全程營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)鼻咽癌急性放療反應(yīng)的影響

李嘉 潘曉丹 朱怡欣

中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣州 510000

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是指發(fā)生在鼻子、咽喉的腫瘤病變，并以痰血、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀為主要臨床表現(xiàn)〔1〕，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)南方地區(qū)，其發(fā)病率高達(dá)15/100 000～30/100 000〔2-3〕。而放射治療是該疾病的首先治療方式，其能夠利用X線、伽馬射線等，通過(guò)照射直接滅殺腫瘤細(xì)胞〔4〕。但該方式仍存在一定的局限性，會(huì)直接或間接影響機(jī)體其他正常組織或器官細(xì)胞，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生乏力、頭暈、皮炎等毒性反應(yīng)，生活質(zhì)量普遍較低〔5〕。有專業(yè)學(xué)者認(rèn)為，原因可能與患者自身的營(yíng)養(yǎng)攝入存在一定關(guān)系，因此，目前臨床在對(duì)患者開(kāi)展放射治療的同時(shí)，也會(huì)實(shí)施相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充措施，以此維持患者的機(jī)體狀態(tài)〔6〕。目前較為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括鼻飼、口服營(yíng)養(yǎng)制劑等，但此類方式僅能夠根據(jù)患者自身營(yíng)養(yǎng)變化開(kāi)展，護(hù)理人員往往處于被動(dòng)地位，一旦出現(xiàn)細(xì)節(jié)偏差，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡的情況。而全程營(yíng)養(yǎng)支持能夠通過(guò)全程營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡，目前該方式已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持工作當(dāng)中〔7〕。而本文通過(guò)對(duì)NPC放療患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展深入分析，旨在明確該模式對(duì)NPC放療患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科在2020年1月至2022年12月收治的NPC放療患者92例，根據(jù)入院順序?qū)⑵溥M(jìn)行數(shù)字編號(hào)(1、2、3...92)，其中奇數(shù)編號(hào)為(1、3、5...91)為對(duì)照組，偶數(shù)編號(hào)(2、4、6...92)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試患者均已接受肝脾B超，胸部、顱底照片或CT掃描等檢查，符合《鼻咽癌標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》〔8〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為NPC；②同步放化療患者；③胃腸功能正常；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性涎腺病史者；②合并精神障礙者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并凝血功能障礙者；⑤合并心、肝、腎等臟器功能不全者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持方式 (1)口服營(yíng)養(yǎng)劑：此方式僅針對(duì)吞咽功能良好、能夠自主進(jìn)食的患者，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)缺乏情況合理搭配營(yíng)養(yǎng)劑。(2)鼻腸管或鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持：此方式用于無(wú)法自主進(jìn)食者，操作方法為：①鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持：體位及鼻胃管選擇：取患者左(或右)側(cè)位，根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，選擇一次性硅膠鼻胃管，鼻胃管長(zhǎng)度為45～55 cm。插入方法：置管前將鼻胃管前端40 cm處涂以液體石蠟，隨后利用止血鉗夾閉胃管尾端，后用鑷子夾持鼻胃管兩端，經(jīng)由一側(cè)鼻腔緩慢插入，當(dāng)鼻胃管前端到達(dá)咽喉部位時(shí)，可叮囑意識(shí)清醒患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，促進(jìn)鼻胃管插入，胃管送入時(shí)，嚴(yán)格控制送入速度，每次送入不可超過(guò)10 cm，直至鼻胃管插入到預(yù)估位置。鼻胃管檢查：待鼻胃管到達(dá)指定位置后，松開(kāi)血管鉗，檢查管腔內(nèi)有無(wú)空氣排出，如若存在須及時(shí)拔除，防止患者窒息，而無(wú)空氣排出時(shí)，需進(jìn)行胃液吸附，確定胃管是否到達(dá)胃腔內(nèi)，具體方法為將鼻胃管為短鏈接一次性注射器，進(jìn)行緩慢吸附，觀察是否存在胃液吸出。置管后處理：上述內(nèi)容完成后，需利用醫(yī)用膠布將鼻胃管固定于患者鼻梁處，另在胃管遠(yuǎn)端接引流袋，并由責(zé)任護(hù)士將相關(guān)醫(yī)療器械進(jìn)行清理消毒，此后密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生理體征變化。②鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持：體位及鼻胃管選擇：取患者半臥位，另選取螺旋形鼻腸管。鼻腸管檢查：將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管道內(nèi)，隨后固定引導(dǎo)鋼絲末端與鼻腸管連接頭，將患者耳垂—鼻尖—?jiǎng)ν坏木嚯x進(jìn)行標(biāo)記。插入方法：利用上述插入方法將鼻腸管插入患者胃腔內(nèi)后，利用床旁胃鏡，將鼻腸管繼續(xù)送入至幽門下30 cm處，確定到達(dá)后緩慢退出引導(dǎo)鋼絲。置管后處理：上述內(nèi)容完成后，利用醫(yī)用膠布將鼻腸管腔外管道固定于患者耳垂下方，腔外管道可保持自然彎曲和松弛狀態(tài)。

1.2.2干預(yù)流程 ①對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊哌M(jìn)行前化療前6 h，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其血清總蛋白(Total Protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)以及血紅蛋白 (Hemoglobin，Hb)水平進(jìn)行檢測(cè)，了解不同患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足患者給予上述營(yíng)養(yǎng)支持，具體方式可根據(jù)患者自身有無(wú)自主吞咽功能確定。②觀察組采用全程營(yíng)養(yǎng)支持。該組患者自放療開(kāi)始前1 d至放療結(jié)束始終采用鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)劑根據(jù)《頭頸部腫瘤放療者營(yíng)養(yǎng)與支持治療專家共識(shí)》〔9〕所推薦的腫瘤患者每日目標(biāo)能量設(shè)定輸注速度，具體為25～30 kCal/kg，針對(duì)不同患者可適當(dāng)調(diào)整用量。兩組觀察時(shí)間同為4 w。

1.3 質(zhì)量控制

兩組患者均設(shè)立營(yíng)養(yǎng)支持檔案，記錄并跟進(jìn)患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、放療癥狀毒副反應(yīng)及生活質(zhì)量水平。本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)所采用的是雙人平行錄入法，并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格核對(duì)，無(wú)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤問(wèn)題。為防止信息共享而導(dǎo)致研究結(jié)果偏差，在病房安排上禁止將對(duì)照組與觀察組患者安排在距離相近或相同病房。兩組非同一組護(hù)理人員。研究期間對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪，避免失訪對(duì)象產(chǎn)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量 比較兩組患者在放療1 w與放療4 w時(shí)，患者的TP(正常參考范圍：64～83 g/L)、ALB(正常參考范圍：35～50 g/L)及Hb(正常參考范圍：110～160 g/L)水平。

1.4.2放療癥狀毒副反應(yīng) 于患者放療1 w至放療4 w時(shí)，使用RTOG急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，對(duì)兩組患者在放療期間出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行綜合評(píng)定，各癥狀分值為0～4分，分?jǐn)?shù)越高代表毒副反應(yīng)越強(qiáng)烈。本研究中該評(píng)分量表Cronbach α系數(shù)0.732 4～0.920 5，I-CVI為0.833～0.909，S-CVI為0.913。

1.4.3生活質(zhì)量 于患者放療1 w與放療4 w時(shí)，使用癌癥患者生活質(zhì)量量表(Quality of Life Questionnaire-Core，EORTC QLQ-C30)量表〔11〕對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表內(nèi)容包括兩部分：①正性條目包括：軀體功能、角色功能、情緒功能等共17個(gè)條目，分值為17～68分；②負(fù)性條目包括：疲倦、惡心嘔吐、疼痛等共13個(gè)條目，分值為13～52分。其中正性條目分值與生活質(zhì)量水平呈現(xiàn)正比關(guān)系，負(fù)性條目生活質(zhì)量水平呈反比關(guān)系。該評(píng)分量表Cronbach α系數(shù)0.733 5～0.911 8，I-CVI為0.827～0.915，S-CVI為0.926。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量比較

放療1 w，兩組患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療4 w時(shí)，觀察組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較(分，

2.2 兩組患者放療癥狀毒副反應(yīng)含量比較

放療期間內(nèi)，兩組患者均出現(xiàn)不同程度皮炎、黏膜炎、吞咽痛及口干癥狀，但觀察組放療癥狀毒副反應(yīng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者放療癥狀毒副反應(yīng)含量比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

放療1 w，兩組患者的EORTC QLQ-C30量表指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療4 w時(shí)，觀察組EORTC QLQ-C30量表中的正性條目評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性條目評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者EORTC QLQ-C30量表評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 全程營(yíng)養(yǎng)支持可改善鼻咽癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及降低毒副反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，放療4 w時(shí)，觀察組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量高于對(duì)照組，這與宋琳婧等〔12〕、魏學(xué)燕等〔13〕、張堅(jiān)等〔14〕研究相吻合，由此可見(jiàn)，全程營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善NPC放療患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)效果更為顯著。其原因在于，傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持雖能夠在患者放療前為其提供的充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但無(wú)法滿足患者在放療期間的營(yíng)養(yǎng)需求，與其相比，全程營(yíng)養(yǎng)支持能夠在患者放療前1 d開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)輸注，直至放療結(jié)束后完成營(yíng)養(yǎng)供給，有效避免了患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失衡，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)補(bǔ)充的目的，進(jìn)而全面改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)含量水平，強(qiáng)化其自身免疫功能，顯著降低放療對(duì)其他身體功能的損害。本研究其他結(jié)果：觀察組放療癥狀毒副反應(yīng)評(píng)分低于對(duì)照組，能夠充分證實(shí)上述觀點(diǎn)的正確性，且本項(xiàng)結(jié)果與霍雪蘭等〔15〕、易海振和陳津晶〔16〕研究相吻合。

3.2 全程營(yíng)養(yǎng)支持可提高鼻咽癌放療患者的生活質(zhì)量

而結(jié)合裴艷琪〔17〕和王萌等〔18〕研究結(jié)果可再次發(fā)現(xiàn)，其關(guān)于生活質(zhì)量方面的研究成效，與本次研究的第三項(xiàng)結(jié)果：放療4 w時(shí)，觀察組EORTC QLQ-C30量表中的正性條目評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性條目評(píng)分低于對(duì)照組，具有極高的相似性，由此可見(jiàn)，在NPC放療患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)含量得到良好改善、放療癥狀毒副反應(yīng)緩解的聯(lián)合作用下，其生活質(zhì)量也將得到穩(wěn)步提高。

綜上所述，全程營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善NPC放療患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、緩解放療癥狀毒副反應(yīng)以及提升生活質(zhì)量具有良好效果，但本次研究忽視了各地區(qū)等級(jí)制度、醫(yī)療水平的不同，因此無(wú)法確定該模式是否具備推廣價(jià)值。為此，本文作者建議，該院可通過(guò)擴(kuò)大研究范圍、擴(kuò)大資金投入等方式，強(qiáng)化研究的真實(shí)性與合理性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突