鼻飼營養(yǎng)正確定位鼻胃管置入長度的研究進(jìn)展

陳翠榮

（濟(jì)南市歷城區(qū)濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

鼻胃管在臨床應(yīng)用較為廣泛，通過鼻胃管可為患者灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物，維持患者正常生理活動所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，幫助患者恢復(fù)相關(guān)功能，進(jìn)而加快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。我在老年病科工作，科內(nèi)病人長期住院多，鼻飼營養(yǎng)的特別多，胃管的置入長度不僅關(guān)系到鼻胃管的應(yīng)用效果，同時還會影響患者預(yù)后，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛，這就需要準(zhǔn)確、簡便的對鼻胃管位置進(jìn)行定位，依靠定位情況評價鼻胃管置入是否合理。通過長期應(yīng)用和觀察，發(fā)現(xiàn)常規(guī)的置管長度難以達(dá)到滿意的效果，而按照耳垂至鼻尖再到劍突的距離，再加上硅膠管最末側(cè)孔距尖端的長度的測量，一般為55-70 cm，不僅使胃管注入更通暢，而且有效的減少了惡心、嘔吐及食物返流的發(fā)生。為了進(jìn)一步證實，通過2017年3月至2018年12月100例臨床病例的對照觀察，常規(guī)置管50例，改良置管50例，采用都是經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，規(guī)格型號：鼻胃（腸）管，CH/FR15,100 cm,常規(guī)組惡心、嘔吐人數(shù)10例；改良組1例，后證實為藥物反應(yīng)，可見改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組?，F(xiàn)在我科胃管置管時，老病人家屬，都會要求插得深點。為了更好的服務(wù)于患者，我結(jié)合國內(nèi)大量臨床文獻(xiàn)資料報道，對正確定位成人鼻胃管置入長度的總結(jié)如下。

1 國內(nèi)外鼻胃管置入長度研究

結(jié)合國外文獻(xiàn)資料報道，部分研究認(rèn)為鼻胃管長度可直接測量，具體是鼻尖到耳垂然后到劍突的直線距離，結(jié)合這一研究，國外對成人鼻胃管的長度給出了不同數(shù)據(jù)，比如鼻飼管長度可控制在18英寸，也就是45.72 cm，部分患者鼻飼管長度為22.5英寸，也就是57.15 cm；當(dāng)然兒童鼻飼管的長度要小于成人鼻飼管長度[1-3]。我國在鼻胃管置入長度方面的研究也較多，傳統(tǒng)的插管長度是從發(fā)際到劍突或鼻尖至耳垂再到劍突的距離。我國成年人鼻胃管長度通常在45-55 cm，通常選擇平均值，也就是50 cm，當(dāng)然兒童受到身高發(fā)育影響，其鼻胃管長度一般在14-16 cm[4]。國內(nèi)關(guān)于鼻胃管的長度是建立在人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，通過大量解剖分析，正常成年人的食管長度大約25-30 cm，咽部長度大約12 cm，鼻部長度通常在8 cm，因而上述三項加起來可得到鼻胃管長度的范圍[5]。近幾年國內(nèi)學(xué)者又提出采用眉心——臍的體表測量法，胃管即可到達(dá)胃體、胃竇部。實際鼻胃管如置入過短，側(cè)孔僅能到達(dá)食管下段或賁門部，在注入食物時可引起患者惡心、嘔吐，造成食物返流，長期可引起起肺部感染，甚至因誤吸窒息死亡；如將胃管置入到十二指腸區(qū)域，則會影響食物的正常消化，長期下去很容易引起營養(yǎng)不良、腹瀉等問題。

2 鼻胃管置入長度影響因素分析

國內(nèi)與國外關(guān)于鼻胃管長度是針對大多數(shù)人而言，但在實際工作中有時按此長度插入胃管不能達(dá)到滿意的效果，所以文獻(xiàn)中的鼻胃管長度適用于大多數(shù)人，但并不是適用于所有人，實際應(yīng)用期間需考慮到不同患者個體方面存在的差異性，也就是說在實際鼻胃管置入過程中需要考慮到個體差異。鼻胃管置入長度的影響因素主要包括：

2.1 年齡

上述鼻胃管置入長度研究中提到，成年人的鼻胃管置入長度要遠(yuǎn)大于兒童鼻胃管置入長度，因而理論上分析不同年齡段人群鼻胃管置入長度存在差異性。有學(xué)者使用標(biāo)準(zhǔn)測量法對年輕群體與老年群體的鼻胃管置入長度進(jìn)行測量，研究認(rèn)為老年人群鼻胃管需要在青年群體鼻胃管基礎(chǔ)上增加5 cm，究其原因在于老年人群由于受到生理因素影響，身高與體形較青年人群發(fā)生了明顯改變，因而胃存在下垂表現(xiàn)，此時如果按照青年群體的鼻胃管置入長度，則最終鼻胃管僅能到達(dá)食管下段或賁門部，而鼻胃管處于這一位置會刺激咽喉部，引起不適，而且隨著時間的延長，這種刺激會造成食管環(huán)狀括約肌逐漸松弛，鼻胃管進(jìn)食期間容易出現(xiàn)加了食物返流[6]。新生兒的食管位置較高，而且對鼻胃管所引起的刺激更加敏感，鼻胃管置入長度過短的情況下，兒童通過鼻胃管進(jìn)食會出現(xiàn)惡心、嘔吐等表現(xiàn)，如果鼻胃管置入長度過長，則會刺激胃黏膜，增加返流可能性。

2.2 身高

不同人群在身高方面存在差異性，而身高的變化會影響消化道長度?，F(xiàn)代研究指出，人體消化道長度和身高之間為正比例關(guān)系?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)水平的提高以及營養(yǎng)物質(zhì)的有效供應(yīng)。當(dāng)今青年人群的身高較過去有所增加，在這種情況下，身高的增加必然要求鼻胃管置入長度也應(yīng)有所增加，所以實際臨床在鼻胃管置入長度控制方面需要在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行延長，確保鼻胃管置入長度符合當(dāng)今不同群體的實際需要[7]。

2.3 鼻胃管材料

當(dāng)前臨床使用的鼻胃管由包含了接頭、導(dǎo)管以及導(dǎo)絲，整個鼻胃管為聚酯材料，而導(dǎo)絲為用不銹鋼材料。此外，鼻胃管在使用期間新增了金屬球，側(cè)孔數(shù)量也做出了相應(yīng)調(diào)整，與早期側(cè)控數(shù)量相比增加了1個，而遠(yuǎn)端側(cè)孔距離胃管頂端之間有10 cm的長度。如果鼻胃管頂端進(jìn)入胃部長度不足10 cm，此時會有側(cè)孔停留在食管腔中[8]。在臨床應(yīng)用，通常情況下測量胃管置入長度時側(cè)孔部分我們是不包括在內(nèi)。臨床文獻(xiàn)中有鼻胃管使用后期存在誤吸癥的報道，進(jìn)一步分析認(rèn)為出現(xiàn)誤吸癥主要是鼻胃管置入長度過短，沒有到達(dá)胃部的理想狀態(tài)，造成患者在鼻胃管使用期間容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[9]。

2.4 解剖結(jié)構(gòu)

鼻胃管測量所獲取的數(shù)據(jù)屬于理想狀態(tài)，也就是假設(shè)食管等為直線，但是解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)食管與胃部之間是較為彎曲的通道，在這種情況下，體表測量后的鼻胃管長度與實際食管長度相比會減小，因此按照這一數(shù)據(jù)置入鼻胃管后，會造成鼻胃管置入長度不理想，增加患者在鼻胃管使用期間的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。

2.5 護(hù)理操作

鼻胃管在置入過程中對護(hù)理人員的操作技能有著較高要求，實際鼻胃管置入過程中既需要達(dá)到理想位置，同時還需要考慮到交接班以及護(hù)理需求，通常按照5或者10作為計數(shù)單位。造成操作中存在誤差，與此同時，鼻胃管在體外測量過程中也存在誤差，這些都使得鼻胃管實際置入長度受到影響[11]。

2.6 鼻胃管置入目的

目前臨床鼻胃管的置入有著不同目的，主要用于昏迷、口腔疾患、病情危重等患者，將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，自管內(nèi)注入流質(zhì)食物、水分和藥物，幫助無法通過口部進(jìn)食患者保證自身營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，少數(shù)通過鼻胃管置入能夠?qū)⑽改c內(nèi)容物引流，達(dá)到胃腸減壓目的。不同患者因為疾病類型、個體差異等因素影響，實際需要使用的鼻胃管在規(guī)格方面也存在不同。由于鼻胃管置入目的不同，實際鼻胃管置入長度也存在差異。比如通過鼻胃管輔助患者營養(yǎng)供應(yīng)期間，為防止使用期間出現(xiàn)返流問題，通常需要在原有基礎(chǔ)上將鼻胃管延長5 cm。為防止胃管注入刺激性藥物引起的上腹部燒灼痛在常規(guī)下胃管的長度上再加10 cm，對于胃腸減壓患者置入鼻胃管過程中需要在原有基礎(chǔ)上延長5-10 cm?？傊?，鼻胃管置入長度并不是一成不變，實際應(yīng)用期間會受到較多因素影響，具體確定鼻胃管長度時候需要綜合上述相關(guān)因素。

3 鼻胃管置入長度的相關(guān)方法分析

3.1 影像學(xué)定位方法

鼻胃管置入長度的定位可采用影像學(xué)評價方法，其中腹部X光片檢查是確認(rèn)鼻胃管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過X線檢查能夠評價出鼻胃管所處位置，也能夠了解鼻胃管是否存在異常，從而及時進(jìn)行糾正，但是X線檢查期間有輻射風(fēng)險。臨床研究中通過對鼻胃管置入長度使用B超檢查定位，能夠較為準(zhǔn)確、可靠的顯示出鼻胃管所在位置，達(dá)到定位目的。與此同時胃鏡技術(shù)的發(fā)展也為鼻胃管的定位提供了新的方法，通過胃鏡能夠在直視下對鼻胃管置入情況實施定位分析，雖然胃鏡操作為微創(chuàng)操作，但是其仍然會給患者造成一定的影響，因而胃鏡對鼻胃管置入長度的定位也存在局限性[12]。

3.2 注入空氣聽診法

鼻胃管置入后可向管內(nèi)注入10 mL空氣，然后在左上腹部借助聽診器聽氣過水聲，該方法在理論上可行，但是實際使用聽診器聽診過程中，較多患者無法聽到氣過水聲，限制了注入空氣聽診法在鼻胃管置入長度定位中的應(yīng)用，研究認(rèn)為聽診器無法聽到過氣水聲，可能是因為胃管頂孔或側(cè)孔未到達(dá)胃液。與此同時，注入空氣聽診期間，鼻胃管處于胃部、支氣管、胸膜腔等部位氣過水聲較為接近，無法準(zhǔn)確做出鑒別。

2.3 改良體表測量方法

考慮到常規(guī)鼻胃管長度測量方法存在局限性，對原有的測量方法進(jìn)行改良，改良后測量方法將測量范圍確定為前額正中發(fā)際到臍部，按照這一標(biāo)準(zhǔn)測量后的鼻胃管長度范圍在53-63 cm，較常規(guī)鼻胃管置入長度明顯延長，延長鼻胃管置入長度能夠提高胃腸減壓效果，降低并發(fā)癥發(fā)生，且能夠減少食管返流情況的發(fā)生。

4 結(jié)論

鼻胃管置入長度會受到較多因素影響，實際使用期間應(yīng)根據(jù)患者的身高、體型、年齡、不同目的，采用不同的胃管插入長度，做到護(hù)理操作個體化，從而提高治療效果，促進(jìn)病人早日康復(fù)。與此同時，鼻胃管置入長度在定位方面雖然可選擇的方法較多，但是不同方法存在相應(yīng)的局限性，因而后續(xù)應(yīng)加大鼻胃管置入長度的定位研究，便于更好地為臨床服務(wù)。