醫(yī)護(hù)一體化健康管理模式對(duì)瓣膜置換患者抗凝藥物依從性及并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)

張萍珍 吳桂琴

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，深圳 518000

心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病常用的治療方法,但該方法風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后患者易引發(fā)心律失常、低血壓等并發(fā)癥,而心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物的使用可以直接影響并發(fā)癥的發(fā)生和治療效果,因此患者抗凝藥物依從性的提高至關(guān)重要〔1〕。心臟瓣膜置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)是我科的重、難點(diǎn)護(hù)理項(xiàng)目。心臟瓣膜置換術(shù)作為本科室的特色治療項(xiàng)目,不僅需要科室醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間提供專業(yè)、高效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),更重要的是術(shù)后科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者在術(shù)后需形成并保持高標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療依從性及形成自我管理能力,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及保障手術(shù)效果也是至關(guān)重要的,以此提高患者的康復(fù)水平以及術(shù)后生活質(zhì)量〔2-3〕。因此,心臟瓣膜置換術(shù)后的患者迫切需要一套科學(xué)、專業(yè)、有效的抗凝管理方案〔4〕。由于大多患者對(duì)服用抗凝藥物認(rèn)知上存在一定的片面理解或誤區(qū),也會(huì)對(duì)其藥效產(chǎn)生質(zhì)疑,同時(shí)多藥物治療增加心血管風(fēng)險(xiǎn),患者服藥負(fù)擔(dān)加重,都是導(dǎo)致患者抗凝藥物服藥依從性較低的相關(guān)性因素。醫(yī)護(hù)一體化健康管理模式是指通過(guò)結(jié)合醫(yī)師和護(hù)士的工作對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,其可以協(xié)同兩者的工作給予患者個(gè)性化的護(hù)理,使得整個(gè)護(hù)理工作更加具有整體性和專業(yè)性,便于治療依從性的提高〔5-6〕。本研究通過(guò)探討醫(yī)護(hù)一體化健康管理模式對(duì)瓣膜置換患者抗凝藥物依從性的影響,以為心臟瓣膜置換術(shù)的臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2019年12月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的心臟瓣膜病患者320例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者自愿參與本研究，對(duì)本研究相關(guān)操作咨詢同意；②經(jīng)均超聲心電圖、心臟正側(cè)位片以及臨床特征等檢查確診；③均為首次接受心臟瓣膜置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能不全患者；②合并相關(guān)手術(shù)禁忌癥者；③臨床資料不完整者。本研究手術(shù)操作及護(hù)理措施符合醫(yī)學(xué)倫理，經(jīng)批準(zhǔn)可以進(jìn)行。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方法的不同將患者分為常規(guī)護(hù)理組和實(shí)驗(yàn)組160例，其中常規(guī)護(hù)理組男75例，女85例；年齡45～76歲，平均(63.78±7.32)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)73例，Ⅲ級(jí)87例。實(shí)驗(yàn)組男88例，女72例；年齡45～78歲，平均(63.18±7.82)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)68例，Ⅲ級(jí)92例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，具體包括生命體征監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)后進(jìn)行飲食和用藥指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。實(shí)驗(yàn)組則采用醫(yī)護(hù)一體化健康管理模式進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容為：①成立健康管理小組：小組成員包括醫(yī)師和護(hù)士，決策人由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)共同擔(dān)任，由責(zé)任醫(yī)師構(gòu)成治療組，責(zé)任護(hù)士構(gòu)成護(hù)理組，治療組和護(hù)理組每天共同查房、交接班以及討論病情，密切關(guān)注患者病情變化。②術(shù)前護(hù)理：根據(jù)治療組醫(yī)師的醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士實(shí)施具體的護(hù)理。術(shù)前，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者對(duì)手術(shù)流程、預(yù)后有一定的了解，并告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以緩解患者因陌生感而帶來(lái)的緊張和恐懼。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行低鹽進(jìn)食，控制運(yùn)動(dòng)量，對(duì)患者心理進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)患者的抗凝治療，治療組醫(yī)師強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，護(hù)理組責(zé)任護(hù)士對(duì)患者體液量進(jìn)行嚴(yán)格控制，密切關(guān)注患者血流、引流量以及手術(shù)切口的恢復(fù)情況；同時(shí)責(zé)任護(hù)士給患者進(jìn)行起居指導(dǎo)，防止靜脈血栓形成。③呼吸道護(hù)理：術(shù)后予以呼吸機(jī)治療的患者，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)其呼吸道護(hù)理，注意觀察患者插管情況，避免氣管脫落。 待患者意識(shí)清醒后，指導(dǎo)其正確咳嗽，自行排痰，并協(xié)助翻身。對(duì)于痰液濃稠者可霧化吸入治療。 ④心律失常護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后心律失常原因考慮與血容量不足、電解質(zhì)失調(diào)等有關(guān)，護(hù)理人員密切觀察其心電圖變化，做好抗心律失常藥品以及搶救準(zhǔn)備。 ⑤抗凝藥物應(yīng)用：行瓣膜置換術(shù)后通常需予以抗凝治療，對(duì)于不同手術(shù)方式者其治療時(shí)間也有著差異，通常生物瓣置換術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月需要進(jìn)行抗凝治療，而行機(jī)械瓣者術(shù)后需一直服抗凝藥；目前臨床常用的抗凝藥為華法林，其劑量需要嚴(yán)格按照凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度進(jìn)行設(shè)定；在患者抗凝治療中，護(hù)理人員告知患者盡量避免攝入含豐富維生素 K1的綠色蔬菜，以免影響抗凝效果。⑥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：瓣膜置換術(shù)后，待患者可下床后，在醫(yī)師同意下，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，由臨床護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生相互合作，共同指導(dǎo)；通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的手術(shù)情況親自指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，促使患者早日康復(fù)。具體為：深呼吸、腹式呼吸、上肢功能鍛煉、下肢鍛煉等。⑦出院后隨訪：出院前，責(zé)任護(hù)士給每位患者建立聯(lián)系卡，并建立隨訪微信群，囑咐患者忌煙、酒等刺激性食物，飲食需少食多餐，指導(dǎo)患者日常起居，保持愉悅的心情；患者若有疑問(wèn)，則可以通過(guò)微信對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行咨詢，對(duì)患者提出的問(wèn)題，健康管理小組討論后給出詳細(xì)的解答，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通和交流，提高患者的治療依從性。開放心外科微信健康號(hào)、抗凝小程序，建立患友病情咨詢微信群，成立心之翼患友互助會(huì)，運(yùn)用云隨訪等平臺(tái)，開展專病隨訪(針對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝管理)進(jìn)行線上線下全面抗凝指導(dǎo)，創(chuàng)建和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者康復(fù)，提高滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后恢復(fù)情況及治療費(fèi)用比較：記錄兩組患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間以及治療費(fèi)用。②抗凝藥物依從性：采用Morisky問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)兩組患者護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理3個(gè)月以及護(hù)理6個(gè)月時(shí)的抗凝藥物依從性進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷共四個(gè)條目，以是(0分)和否(1分)為答案進(jìn)行評(píng)分，滿分為4分，得分與患者依從性呈正相關(guān)。③并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況及治療費(fèi)用比較

與常規(guī)護(hù)理組比較，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間明顯縮短，治療費(fèi)用顯著減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況及治療費(fèi)用比較

2.2 抗凝藥物依從性比較

與常規(guī)護(hù)理組比較，實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理3個(gè)月以及護(hù)理6個(gè)月時(shí)的抗凝藥物依從性得分均升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者抗凝藥物依從性比較(分，

2.3 并發(fā)癥比較

與常規(guī)護(hù)理組比較，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

心臟瓣膜病起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，早期無(wú)明顯的臨床癥狀，晚期常表現(xiàn)為瓣膜鈣化，目前尚無(wú)有效的藥物，多通過(guò)心臟瓣膜置換術(shù)等外科手術(shù)進(jìn)行治療〔7〕。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的最根本手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我科2017-2020三年共進(jìn)行了590多例心臟瓣膜置換手術(shù)。機(jī)械瓣置換術(shù)或合并房顫患者術(shù)后需終身服用華法林抗凝治療，需定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和心功能等，以鞏固療效。而華法林的治療窗狹窄，個(gè)體差異大，影響其抗凝療效的因素較多。部分患者在術(shù)后抗凝期間還會(huì)面臨妊娠問(wèn)題，若抗凝治療不當(dāng)可導(dǎo)致出血或血栓事件的發(fā)生，甚至可威脅生命。相關(guān)研究表明〔8〕，患者對(duì)疾病認(rèn)知水平、醫(yī)生的認(rèn)知水平、多藥物療法以及給藥頻率均是影響患者抗凝藥物依從性相關(guān)因素。患者出院后保持良好的抗凝治療依從性及自我管理能力對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥意義顯著。有調(diào)查顯示〔9〕，我國(guó)心臟瓣膜置換術(shù)后患者復(fù)診率低，不良遵醫(yī)行為高，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。目前，我國(guó)心臟瓣膜置換術(shù)后尚無(wú)成熟的抗凝管理模式，亦設(shè)立專門針對(duì)出院患者的抗凝指導(dǎo)服務(wù)中心，因此本研究擬建立適合我國(guó)國(guó)情的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝管理模式，以提高患者的術(shù)后康復(fù)程度，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減少再入院率〔10-11〕。

醫(yī)護(hù)一體化是一種新型的護(hù)理理念，相比于常規(guī)的護(hù)理模式，其加強(qiáng)了治療工作與護(hù)理工作的相互滲透，提高了手術(shù)護(hù)理工作的科學(xué)性和整體性；同時(shí)，醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)調(diào)以患者為中心，醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)患者的病情、手術(shù)情況共同提供更加合理的護(hù)理方案和相關(guān)的術(shù)后恢復(fù)方法，從而使得護(hù)理工作更加的具有專業(yè)性和靈活性，加速了患者術(shù)后的恢復(fù)〔12〕。

本研究中，與常規(guī)護(hù)理組比較，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間明顯縮短，治療費(fèi)用顯著減少(P<0.05)，這也證明醫(yī)護(hù)一體化的健康管理模式可以加速患者術(shù)后恢復(fù)。另外，醫(yī)護(hù)一體化制定了更加貼合患者病情及術(shù)后恢復(fù)的護(hù)理方法，減少了某些無(wú)關(guān)的護(hù)理措施，使得護(hù)理效果更加明顯，降低了因冗余的護(hù)理步驟而多出的治療費(fèi)用，因此在治療效果提升的同時(shí)治療費(fèi)用卻相應(yīng)的減少，提升了治療的效率〔13-14〕。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)段的抗凝藥物依從性得分均升高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化的健康管理模式可以提升患者的治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)橄啾葐渭兊淖o(hù)士護(hù)理而言，患者對(duì)醫(yī)師的信任度更高，醫(yī)護(hù)一體化將醫(yī)師的工作延續(xù)至術(shù)后的護(hù)理工作中，使得護(hù)理工作更加全面、細(xì)致，這將提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)護(hù)理工作的信任度，從而配合度也將提高；同時(shí)，醫(yī)護(hù)一體化的健康管理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，加強(qiáng)了醫(yī)患的溝通交流，并將這種交流通過(guò)微信等方式延續(xù)至出院后的恢復(fù)過(guò)程，這將也加深患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任，提高治療的依從性。江攀等的研究顯示〔15〕，醫(yī)護(hù)一體化可以提高永久性心房纖顫患者抗凝治療的依從性，與本研究具有相似結(jié)論。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的健康宣教和心理護(hù)理可以緩解患者不良情緒，提高治療的依從性，這將減少因患者缺乏認(rèn)知、配合度以及自身不良行為而帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生，因此與常規(guī)護(hù)理比較，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化的健康管理模式用于心臟瓣膜病患者術(shù)后的護(hù)理具有較好的護(hù)理效果，其可以加速患者術(shù)后恢復(fù)，減少住院費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者服用抗凝藥物的依從性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突