瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的影響

劉磊 鐘巍 周俊輝

胸腔鏡手術(shù)是肺癌患者常用的治療方法，該手術(shù)方法創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。但由于該類(lèi)手術(shù)需要在術(shù)中進(jìn)行組織切除、分離等操作，需要在全身麻醉的環(huán)境下進(jìn)行［1］。因此，選擇合適的麻醉藥物，保證術(shù)中麻醉效果是肺癌患者的胸腔鏡手術(shù)能夠順利完成的前提。舒芬太尼作為臨床上常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，具有相對(duì)較小的不良反應(yīng)，但該麻醉藥物的使用常復(fù)合輔助藥物以降低舒芬太尼的用量［2］。瑞馬唑侖作為一種新型苯二氮類(lèi)藥物，該藥物用于麻醉起效快且半衰期短，患者恢復(fù)較快，持續(xù)輸注能夠無(wú)蓄積且不依賴(lài)器官代謝，對(duì)患者的器官傷害較弱，具有較高的安全性［3］。目前臨床上尚缺乏瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于胸腔鏡患者的報(bào)道［4］。故本研究探討瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、肺表面活性蛋白質(zhì)A（surfactant protein A，SP-A）水平的影響，以期為胸腔鏡手術(shù)的麻醉方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月于河南省胸科醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者90 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②完成胸腔鏡手術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)［6］；④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有胸科或肺部手術(shù)史；②合并其他部位惡性腫瘤；③對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏；⑤術(shù)前接受放化療以及免疫抑制藥物治療患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組男30 例，女15 例；平均年齡（63.37±3.36）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ級(jí)14 例。對(duì)照組男33 例，女12 例；平均年齡（64.39±3.71）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

兩組患者均需術(shù)前12 h 禁食。進(jìn)入手術(shù)室后，為患者建立靜脈通路并監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，確保兩組患者的麻醉深度相同。本研究使用的舒芬太尼由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為H20054256，甲苯磺酸瑞馬唑侖由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為H20190034。對(duì)照組采用2～4 mg 咪達(dá)唑侖+3～4 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 依托咪酯+（0.15～0.20）mg/kg 順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行配制用于麻醉，配制完成后，采用靜脈滴注的方式給藥。氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣后，采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）＋瑞芬太尼（0.1～0.3）μg/（kg·min）+100 mL+舒芬太尼（2.5 μg/kg）+0.9%氯化鈉注射液復(fù)合靜脈滴注的方案進(jìn)行麻醉維持。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于靜脈滴注舒芬太尼時(shí)聯(lián)合瑞馬唑侖，以12 mg/（kg·h）的速度給藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持以（1.0～2.0）mg/（kg·h）的速度給藥進(jìn)行。術(shù)中間隔追加順阿曲庫(kù)銨。采用鎮(zhèn)痛泵以及止痛藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

患者肌松效果良好，切皮時(shí)無(wú)明顯痛感，手術(shù)順利即為麻醉效果優(yōu)；患者有輕微不適但未影響手術(shù)進(jìn)行即為麻醉效果良；患者嚴(yán)重不適且伴隨有大聲喊叫，呻吟等，需補(bǔ)充鎮(zhèn)靜藥物的情況即為麻醉效果差。麻醉總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［7］。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后2、12、24 h 抽取空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的速度，離心半徑6.5 cm 的條件離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、PGE2、SP-A 水平，試劑盒均購(gòu)自上海心語(yǔ)生物科技有限公司。

1.3.3 量表評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）量表［8］評(píng)估患者術(shù)后2、12、24 h 的疼痛情況。滿分為10 分，疼痛程度與評(píng)分正相關(guān)。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［9］評(píng)估患者術(shù)后2、12、24 h 的鎮(zhèn)靜效果，滿分6 分，鎮(zhèn)靜效果以分值呈正相關(guān)。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄2 組患者是否出現(xiàn)術(shù)后嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐以及低氧血癥等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組的麻醉效果優(yōu)良率為97.78%與對(duì)照組的82.22%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較［n（%）］Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups［n（%）］

2.2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間比較

觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間比較［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］

表2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間比較［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較

不同時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較為：手術(shù)前＜術(shù)后2 h＜術(shù)后12 h＜術(shù)后24 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］

2.4 術(shù)后2、12、24h 的VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后2、12 h，對(duì)照組的VAS 評(píng)分均高于于觀察組，且Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后2 h、12 h、24 h 的VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］

表4 術(shù)后2 h、12 h、24 h 的VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%與對(duì)照組的17.78%相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

胸腔鏡手術(shù)具有傷口小、危害小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡率［10］。麻醉方式的選擇決定手術(shù)質(zhì)量的好壞，目前臨床上進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)常用的麻醉方案為丙泊酚或咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼，但兩者各有特點(diǎn)［11］。目前，尋求具有更佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的麻醉藥物是迫切需要突破的問(wèn)題。瑞馬唑侖作為一種新型超短效鎮(zhèn)靜藥物，能夠通過(guò)非特異性組織酶快速水解，在安全性以及有效性上均具有優(yōu)勢(shì)。目前，瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼在臨床上已應(yīng)用于無(wú)痛腸胃鏡檢查、上消化道內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡等檢查中，但臨床上尚未對(duì)瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者的應(yīng)用效果進(jìn)行報(bào)道［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間明顯小于對(duì)照組；且術(shù)后2 h、12 h，觀察組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，且Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼的麻醉鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果較舒芬太尼單獨(dú)使用時(shí)佳，且加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度?？紤]可能原因?yàn)槿瘃R唑侖作為γ-氨基丁酸A 型受體激動(dòng)劑，具有較高的安全性，對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等影響較小。同時(shí)，瑞馬唑侖能夠通過(guò)γ-氨基丁酸受體作用以降低神經(jīng)元的興奮，同時(shí)還能夠提高組織氧化酶的活性，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)患者的恢復(fù)［13］。

此外，不同時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較為：手術(shù)前＜術(shù)后2 h＜術(shù)后12 h＜術(shù)后24 h，且觀察組手術(shù)后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期對(duì)照組。考慮原因?yàn)椋盒厍荤R手術(shù)過(guò)程中，外部刺激如疼痛、創(chuàng)傷等因素促進(jìn)前列腺素內(nèi)氧化酶還原酶的活性的提高，使得機(jī)體發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，炎癥因子表達(dá)過(guò)量，從而提高IL-6 的水平。而瑞馬唑侖能夠減輕炎癥反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)而減少I(mǎi)L-6 的水平［14］。且瑞馬唑侖的鎮(zhèn)痛效果主要是通過(guò)麻醉神經(jīng)以阻斷神經(jīng)遞質(zhì)傳遞起到作用的，因此使用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉能夠減少PGE2 等疼痛介質(zhì)對(duì)外周神經(jīng)末梢的刺激。患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果與其術(shù)后的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，瑞馬唑侖通過(guò)提升術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，抑制術(shù)中出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)從而減輕患者的肺部損傷［15］。同時(shí)，瑞馬唑侖與丙泊酚相比，對(duì)呼吸的抑制較輕，呼吸循環(huán)抑制輕微，對(duì)肺部的損傷較小，因而使用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉后，SP-A 的表達(dá)水平較低［16］。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于胸腔鏡肺癌患者手術(shù)的麻醉能夠提高麻醉效果，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低IL-6、PGE2、SP-A 水平，并且具有較高安全性。