醒腦神 促氣化針刺治療卒中后神經(jīng)源性膀胱取穴思路探討 *

于 川

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 101200）

卒中是目前我國致殘率最高的疾?。?］，卒中后可導致多種功能障礙，如運動障礙、吞咽障礙、認知障礙、神經(jīng)源性膀胱等。卒中后神經(jīng)源性膀胱（Post-stroke neurogenic bladder，PSNB）可表現(xiàn)為尿失禁和（或）排尿困難，并發(fā)泌尿系反復感染、尿路結石、腎積水，嚴重可導致腎功能衰竭，極大地影響了患者的生活質(zhì)量，是卒中患者死亡和不良功能結局的重要預測指標［2，3］。因調(diào)查時間節(jié)點的不同，發(fā)生率差異為32%～79%［4］。PSNB 的治療包括藥物、間歇導尿、手法輔助排尿、膀胱訓練、尿道吊帶術、人工尿道括約肌植入術等［5］，但目前尚無針對性特效藥物，且常因藥物不良作用及并發(fā)癥，在臨床使用中受限［6，7］。針灸和物理治療是報道較多的PSNB 治療方法［8］。文章結合中西醫(yī)發(fā)病機制，探討針刺治療PSNB的取穴思路。

1 發(fā)病機制及病機特點

1.1 發(fā)病機制排尿反射由位于額葉、旁中央小葉、腦橋、小腦的高級中樞和位于腰骶部脊髓的低級中樞控制［9］，膀胱充盈到一定程度時會刺激膀胱壁內(nèi)的牽張感受器，產(chǎn)生的興奮傳入低位中樞和高級中樞；中樞的傳出動作信號通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)，控制膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)外括約肌，完成排尿。腦為高級中樞，大腦皮層額葉內(nèi)側部是逼尿肌的運動中樞，損傷后出現(xiàn)逼尿肌過度活動，表現(xiàn)為尿失禁。皮層的旁中央小葉為控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌隨意活動的中樞，損傷后表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁。排尿有關的神經(jīng)纖維均經(jīng)過基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)受損會影響逼尿肌和尿道括約肌的活動控制。腦橋的M 區(qū)為排尿中樞，興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛，損傷后則不能協(xié)調(diào)排尿；腦橋的L 區(qū)為儲尿中樞，受損則可出現(xiàn)尿失禁。小腦主要起維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力、控制上述骨骼肌的收縮節(jié)律和強度、配合腦橋抑制逼尿肌收縮、協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動的作用，損傷后會發(fā)生尿失禁、尿潴留［10］。脊髓為排尿控制系統(tǒng)的初級中樞，脊髓S2～S4中間外側帶為副交感中樞，支配逼尿肌的活動，興奮時逼尿肌收縮；S2～S4中間外側帶前角骶髓為陰部神經(jīng)中樞，沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張；T11～L2中間外側帶為胸腰段交感神經(jīng)中樞，興奮時使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。

綜上，腦卒中導致的皮層、基底節(jié)、腦干、小腦等不同部位高級、低級中樞控制排尿活動的神經(jīng)傳導路徑受損，均可導致PSNB。由于神經(jīng)核團和神經(jīng)傳導通路非常復雜，很難將卒中的責任病灶和臨床表現(xiàn)形成量化關系。因此，目前按照神經(jīng)源性膀胱分類方法對PSNB進行分類。神經(jīng)源性膀胱分類方法較多［11-13］，其中Madersbacher分類法［14］貼近臨床，便于非泌尿?qū)？频娜藛T使用。該法分為四類：（1）逼尿肌過度活躍，伴括約肌過度活躍；（2）逼尿肌過度活躍，伴括約肌活動不足；（3）逼尿肌活動不足，伴括約肌活動不足；（4）逼尿肌活動不足，伴括約肌過度活躍。PSNB 主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，及逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)［15］。

1.2 病機特點中醫(yī)無PSNB 病名，其可歸屬于中風后“遺溺”“小便失禁”“小便不禁”等范疇。中風的病機多為臟腑虧虛，風、痰、瘀血痹阻腦絡，腦神失養(yǎng)，神機失用；中風后小便失禁有兩方面病機，一為腦神司膀胱開合之功能失調(diào)，二為脾腎虧虛，膀胱氣化不利。

膀胱者，州都之官，貯藏津液，主司氣化?！端貑枴れ`蘭秘典論》言“膀胱者……氣化則能出矣”，《靈樞·本輸》言“太陽之正，入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺”。津液經(jīng)膀胱氣化，化成尿液排出體外，而膀胱氣化賴于腎氣蒸騰、脾氣散精是否正常。腎與膀胱相表里，腎主水，若腎氣虧虛，固攝水液無權，則影響膀胱的氣化功能。脾主升清，脾升則水精四布。如《靈樞·口問》：“中氣不足，溲便為之變”，及《靈樞·本神》：“脾氣虛……涇溲不利”。因此，針刺治療PSNB可從醒腦神、促氣化入手，以恢復膀胱開合功能。

2 醒腦神 促氣化取穴思路

2.1 醒腦神督脈入腦，取督脈百會、神庭以調(diào)腦神；本神為足少陽與陽維交會穴。上三穴是治療腦病的常用穴，具有醒神、調(diào)神之作用。百會向前刺至前頂穴，二穴連線為頭頂中線，對應大腦皮質(zhì)中央旁小葉在頭皮的投影區(qū)［16］，本神、神庭為額葉在頭皮的投影部位，故針刺此組穴位可調(diào)節(jié)皮層中樞的排尿功能。

風池為足少陽膽經(jīng)穴，有祛風化痰、清利頭目之功。針刺風池對改善腦循環(huán)血流灌注特別是后循環(huán)系統(tǒng)，具有一定作用［17，18］。腦橋、小腦均屬于后循環(huán)供血系統(tǒng)，在針刺治療后循環(huán)缺血中穴位運用頻次最高的就是風池［19］，故取此穴可通過改善腦血流進而改善腦橋、小腦功能。

2.2 促氣化背部可取腎俞、膀胱俞、八髎。腎俞和膀胱俞是腎和膀胱精氣輸注于背部的穴位，有固腎元、助氣化，復膀胱開闔之功。腎俞附近有L2交感神經(jīng)節(jié)［20］，可興奮交感神經(jīng)，松弛逼尿肌、收縮尿道內(nèi)括約肌。膀胱俞有疏調(diào)膀胱，通利水道之功?！夺t(yī)宗金鑒》言“膀胱俞治小便難”。八髎位于骶部，有學者［21］檢索五個數(shù)據(jù)庫160 篇有關八髎的文獻發(fā)現(xiàn)，43.75%的文獻提出該穴可治療泌尿系統(tǒng)疾病。針刺八髎可使氣至病所，通利小便；次髎、中髎、下髎三對穴對應S2～S4骶后孔，穴位深處有S2～S4骶節(jié)發(fā)出的前支，即支配膀胱逼尿肌的副交感纖維，故可調(diào)節(jié)排尿活動。《靈樞·癲狂》言“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰太陽，與骶上以長針”，提示針刺八髎穴時應注意達到一定深度，針感向會陰及小腹部放射［22］，才能調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌、膀胱括約肌活動，以改善癥狀。國外有研究［4］顯示，針刺八髎穴可通過調(diào)節(jié)中腦及腦橋的放電以改善膀胱功能。馬帥等［23］治療中風后尿失禁患者，結果提示，深刺組比淺刺組對尿失禁評分的改善程度更明顯。

腹部取穴以下腹部穴位為主，可取氣海、關元、水道、中極、大赫等穴位。氣海穴有生發(fā)元氣、益氣固本之功，關元穴有補腎固本之功，水道穴有調(diào)節(jié)水液之作用。中極穴為膀胱經(jīng)募穴，有調(diào)理膀胱氣化之功。大赫穴在中極穴旁開0.5 寸，為沖脈與足少陰經(jīng)之會。上諸穴均有鼓下元、促氣化、調(diào)水液之功。T11～L2胸腰段為排尿系統(tǒng)的交感神經(jīng)中樞，上述穴位正位于T11～L1脊髓節(jié)段支配的區(qū)域內(nèi)［24］，且中極、大赫為膀胱解剖位置的體表投影區(qū)，可調(diào)節(jié)膀胱排尿功能。有研究［25］表明，針刺中極可改變膀胱內(nèi)的電生理活動，促進括約肌收縮。因下腹部穴位與膀胱的距離和膀胱充盈度大小變化有較大關系，針刺時應注意膀胱充盈度，以把握安全深度，避免刺穿膀胱，產(chǎn)生不良后果。

下肢以脾、腎經(jīng)穴位為主。腎經(jīng)原穴太溪穴有補腎填精之功。脾經(jīng)三陰交穴可調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)氣，有健脾益氣之功，《外臺秘要》記載其主治“腹?jié)M小便不利”。脾經(jīng)合穴陰陵泉可健脾化濕，通利水道。現(xiàn)代研究［26，27］表明，太溪、三陰交、陰陵泉下的隱神經(jīng)、脛神經(jīng)連接著L4～L5、S1～S3脊髓節(jié)段，故可間接調(diào)控膀胱功能，改善排尿障礙。

3 小結

卒中后腦葉、基底節(jié)區(qū)、腦干等的損傷，破壞了排尿反射通路，使膀胱-骶反射弧喪失自主控制能力，出現(xiàn)排尿障礙［28］。中醫(yī)認為，中風后神機失調(diào)，脾腎虧虛，膀胱氣化不利，脬氣不固而出現(xiàn)排尿障礙。因此，在針刺治療PSNB 時，應充分從西醫(yī)發(fā)病機制、中醫(yī)病因病機兩個方面考慮?，F(xiàn)代醫(yī)學方面要注重調(diào)整腦-腰骶髓-外周神經(jīng)-膀胱的傳導通路；中醫(yī)方面要從醒腦神、健脾補腎、促氣化入手，使神機恢復、氣化有序，則膀胱固約有權，開闔有度。