提高中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的教學(xué)模式研究 *

杜海波

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

19 世紀(jì)中期，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）首先由德國(guó)柏林大學(xué)Langbeck（朗貝克）教授提出。至20世紀(jì)初，美國(guó)正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，其培訓(xùn)效果得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，并在世界范圍內(nèi)得到大力推廣。中國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)源于1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施〈臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法〉的通知》［1］，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容。2013年12月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》［2］，并相繼出臺(tái)招生、考核、專碩并軌銜接相關(guān)文件。2014年8月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布住培管理辦法、基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2014年10月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布了首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，在全國(guó)450家三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立培訓(xùn)基地，其中專業(yè)基地8035個(gè)，培訓(xùn)總規(guī)模為24.8萬(wàn)人/年。2009年—2013年，國(guó)家發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［3］，提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)于2013 年底，聯(lián)合發(fā)布建立住培制度的指導(dǎo)意見(jiàn)，要求到2015 年全面啟動(dòng)住培工作，到2020 年基本建立住培制度［4］。

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院是國(guó)家設(shè)立的國(guó)家中醫(yī)住培基地，在深入踐行國(guó)家住培政策的基礎(chǔ)上，積極探索提高中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的教學(xué)模式，現(xiàn)闡述如下，與醫(yī)學(xué)同道共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年1 月1 日—2022 年6 月31 日在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受住培的、面向社會(huì)招收的培訓(xùn)人員（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)住培醫(yī)生”）和通過(guò)國(guó)家全日制醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位考試而招錄的在校生（以下簡(jiǎn)稱“研究生住培醫(yī)生”）［5］，共計(jì)120名，采用隨機(jī)對(duì)照法分為組2 組，各60 名，其中觀察組和對(duì)照組均是由研究生住培醫(yī)生50名、社會(huì)住培醫(yī)生10名組成。

1.2 研究目標(biāo)中醫(yī)住培基地的帶教老師在住培中扮演著重要的角色，只有提高帶教老師的純中醫(yī)診療水平，建立具有一定的實(shí)用性和可操作性、具有中醫(yī)診療特色、與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)模式，才能真正提高中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生的純中醫(yī)診療水平。本課題主要是研究一種能提升中醫(yī)院住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的教學(xué)模式，最終以培養(yǎng)具備以下6種能力的住培醫(yī)生為目標(biāo)。

1.2.1 運(yùn)用純中醫(yī)知識(shí)獨(dú)立診療疾病的能力廣大患者到中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)就診，需要中醫(yī)職業(yè)工作者運(yùn)用純中醫(yī)診療方法給予診斷和治療，療效是評(píng)價(jià)一個(gè)中醫(yī)職業(yè)工作者純中醫(yī)水平的關(guān)鍵因素。因此，在國(guó)家中醫(yī)住培基地對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行純中醫(yī)診療能力的培養(yǎng)實(shí)屬必要。

1.2.2 讀經(jīng)典和做臨床有效結(jié)合的能力中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)的作用不可磨滅，時(shí)至今日仍然有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。要在中醫(yī)住培工作中將與臨床密切相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)學(xué)員系統(tǒng)講授，比如搜集整理《傷寒論》《瘟疫論》《醫(yī)林改錯(cuò)》等經(jīng)典書(shū)籍中臨床使用頻率高、臨床療效好的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.2.3 與患者良好溝通的社交能力做事先做人，良好溝通的社交能力是維護(hù)健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系的必要條件。中醫(yī)住培醫(yī)生應(yīng)該在住培期間學(xué)習(xí)與患者及其家屬溝通的能力，對(duì)于增進(jìn)醫(yī)患感情、減少醫(yī)療糾紛非常重要。

1.2.4 具備純中醫(yī)職業(yè)素養(yǎng)的能力純中醫(yī)職業(yè)素養(yǎng)是指對(duì)中醫(yī)行業(yè)具有職業(yè)歸屬感，愿意為繼承中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)、創(chuàng)新中醫(yī)貢獻(xiàn)自身力量，能夠不斷提升自身中醫(yī)水平，為廣大患者服務(wù)的中醫(yī)從業(yè)者的優(yōu)良品質(zhì)。在中醫(yī)住培工作中，導(dǎo)師和帶教老師要潛移默化地培養(yǎng)學(xué)員的中醫(yī)職業(yè)素養(yǎng)，以便更好地提高其中醫(yī)診療能力。

1.2.5 不斷進(jìn)行自身繼續(xù)教育以提高純中醫(yī)診療水平的能力學(xué)無(wú)止境，中醫(yī)繼續(xù)教育注重勤求古訓(xùn)、博采眾長(zhǎng)、守正創(chuàng)新。不斷進(jìn)行自身繼續(xù)教育是提高純中醫(yī)診療水平非常重要的環(huán)節(jié)，中醫(yī)住培工作應(yīng)向住培醫(yī)生強(qiáng)調(diào)中醫(yī)繼續(xù)教育的必要性，根據(jù)中醫(yī)住培基地的實(shí)際情況，將住培醫(yī)生逐步引入導(dǎo)師和帶教老師參加的繼續(xù)教育活動(dòng)中，強(qiáng)化中醫(yī)住培醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育模式和價(jià)值的認(rèn)可。

1.2.6 使中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的能力整體觀念、辨證論治是中醫(yī)學(xué)的主要綱領(lǐng)，但是在臨床工作中，中醫(yī)學(xué)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、靶向化的診療方案。在全球一體化日益推進(jìn)的當(dāng)下，國(guó)際醫(yī)學(xué)界注重醫(yī)學(xué)診療體系的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，而中醫(yī)學(xué)恰恰缺乏這些特點(diǎn)。中醫(yī)住培基地的導(dǎo)師和帶教老師將一批體現(xiàn)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、靶向化的診療方案進(jìn)行歸納整理，然后傳授給學(xué)員，對(duì)于增強(qiáng)學(xué)員的中醫(yī)職業(yè)歸屬感、提升學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心、提高純中醫(yī)診療能力十分有益。

1.3 研究方法帶教老師都是中級(jí)職稱之上的長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心的中醫(yī)醫(yī)師，教學(xué)內(nèi)容主要包含中醫(yī)內(nèi)科學(xué)有關(guān)知識(shí)及技能。根據(jù)《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則（供試點(diǎn)基地用）》［6］，對(duì)照組采用普通教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；觀察組采用課題組制定的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，選用臨床路徑教學(xué)法，具體如下。

1.3.1 完善師資培訓(xùn)體系

1.3.1.1 建立導(dǎo)師制度導(dǎo)師制以關(guān)注和鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展為核心、以導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動(dòng)協(xié)作為基礎(chǔ)、以培養(yǎng)學(xué)生探索知識(shí)并獨(dú)立思考的能力為目的［7］。美國(guó)哈佛大學(xué)前校長(zhǎng)科南特說(shuō)過(guò)，大學(xué)的榮譽(yù)不在于它的校舍和人數(shù)，而在它一代一代教師的質(zhì)量，一個(gè)學(xué)校要站得住，教師一定要出色［8］。中醫(yī)住培基地帶教實(shí)行導(dǎo)師制，帶教老師一般為獲得主治醫(yī)師職稱8 年以上的中醫(yī)臨床醫(yī)生，每名導(dǎo)師每月帶教住培醫(yī)生1～3名。

1.3.1.2 建立導(dǎo)師考核制度根據(jù)住培醫(yī)生對(duì)導(dǎo)師的評(píng)分評(píng)價(jià)導(dǎo)師的帶教成效，對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行年度考核，優(yōu)勝劣汰，不斷完善導(dǎo)師培訓(xùn)制度。

1.3.2 建立住培秘書(shū)制度住培秘書(shū)一職由具有主治醫(yī)師職稱的臨床醫(yī)生擔(dān)任，每個(gè)療區(qū)設(shè)置1 名住培秘書(shū)。住培秘書(shū)接受教務(wù)科等相關(guān)部門(mén)和課題組的領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)導(dǎo)師與住培醫(yī)生的純中醫(yī)理論教學(xué)和臨床教學(xué)的時(shí)間，協(xié)助課題組管理住培醫(yī)生的通訊聯(lián)絡(luò)、入科登記、出科考核等日常事務(wù)。華西醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先建立專職秘書(shū)制度，被認(rèn)為有利于人力資源優(yōu)化［9］。

1.3.3 建立提高中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的培訓(xùn)體系

1.3.3.1 崗前培訓(xùn)熟悉中醫(yī)住培基地的工作流程。住培醫(yī)生進(jìn)入中醫(yī)臨床科室培訓(xùn)前，參加課題組組織的參觀醫(yī)院職能科室和中醫(yī)臨床科室的活動(dòng)，使學(xué)員充分了解長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的日常工作流程，從而在接受住培時(shí)能工作得心應(yīng)手。

1.3.3.2 對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行心理評(píng)估由住培秘書(shū)組織，通過(guò)微信建立導(dǎo)師和學(xué)員群，既能通過(guò)微信群發(fā)布教學(xué)、考核等通知，又能及時(shí)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的心理問(wèn)題，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決。

1.3.3.3 對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)安全教育結(jié)合中醫(yī)住培基地以往在醫(yī)療活動(dòng)中遇到的醫(yī)患糾紛，講授醫(yī)療行為中的意外，以及如何做好自我防護(hù)、醫(yī)療過(guò)程中的沖突預(yù)防等醫(yī)療安全性問(wèn)題。

1.3.4 采用以住培醫(yī)生為中心的教學(xué)模式優(yōu)化中醫(yī)住培基地純中醫(yī)培訓(xùn)內(nèi)容

1.3.4.1 全面改革中醫(yī)專科培訓(xùn)內(nèi)容教育部出臺(tái)《教育部關(guān)于狠抓新時(shí)代全國(guó)高等教育本科教育工作會(huì)議精神落實(shí)的通知》［10］，指出各高校要淘汰“水課”，打造“金課”。在中醫(yī)?？谱∨嘀芷趦?nèi)（一般1～2 個(gè)月），結(jié)合長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)術(shù)流派、學(xué)術(shù)專長(zhǎng)、學(xué)術(shù)特點(diǎn)，并汲取國(guó)內(nèi)外中醫(yī)臨床專家的純中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)，制定中醫(yī)常見(jiàn)疾病、優(yōu)勢(shì)病種的純中醫(yī)診療方案，制作“中醫(yī)金課”。然后以口頭講授、臨床教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、課堂教學(xué)等授課形式進(jìn)行講授，組織住培醫(yī)生學(xué)習(xí)。

1.3.4.2 建立互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式的教學(xué)時(shí)間具有彈性，導(dǎo)師和住培醫(yī)生可以根據(jù)各自不同的時(shí)間安排，在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行授課、考試等住培活動(dòng)。

1.3.4.3 建立中醫(yī)臨床路徑教學(xué)模式中醫(yī)臨床路徑（CP）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南來(lái)指導(dǎo)疾病的診療，在疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理上均有嚴(yán)格的次序及時(shí)間要求［11］。中醫(yī)住培基地將科室純中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)的?？萍膊≈贫ǔ芍嗅t(yī)臨床路徑，使學(xué)生在有限的科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)，充分掌握有純中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)的疾病。

1.3.4.4 建立讀經(jīng)典做臨床的教學(xué)模式國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授說(shuō)：“經(jīng)典不是拿來(lái)讀的，而是拿來(lái)用的”［12］。中醫(yī)住培基地應(yīng)啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生將中醫(yī)經(jīng)典理論與中醫(yī)臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高運(yùn)用純中醫(yī)診療疾病的能力。

1.3.4.5 開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文教育 弘揚(yáng)中醫(yī)精神 實(shí)現(xiàn)住培醫(yī)生中醫(yī)職業(yè)心理的轉(zhuǎn)變（1）中醫(yī)住培基地對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)人文教育，比如介紹長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派和學(xué)術(shù)思想，及代表人物任繼學(xué)教授等著名專家的學(xué)術(shù)成就；結(jié)合中醫(yī)抗擊非典型肺炎和新型冠狀病毒肺炎取得的巨大成就，幫助中醫(yī)住培醫(yī)生樹(shù)立學(xué)習(xí)中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)、創(chuàng)新中醫(yī)的職業(yè)信念。（2）請(qǐng)住培醫(yī)生參與中醫(yī)住培基地的醫(yī)院文化建設(shè)活動(dòng)，接受中醫(yī)院的文化熏陶和人文精神。（3）培養(yǎng)住培醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。2001年5月，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)公布了《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》，其中“溝通技能”是7個(gè)宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域之一［13］。醫(yī)患溝通能力是中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的重要環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)中醫(yī)人文關(guān)懷、增進(jìn)醫(yī)患感情、增強(qiáng)醫(yī)患信任的重要方面。

1.3.5 建立持續(xù)改進(jìn)的中醫(yī)住培基地管理體系階段性對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，獲得住培醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中的問(wèn)題反饋。針對(duì)集中反饋及比較突出的教學(xué)問(wèn)題，課題組組織導(dǎo)師和帶教老師商討解決方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。不斷對(duì)中醫(yī)住培基地管理體系進(jìn)行優(yōu)化，力求適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和現(xiàn)實(shí)需要。

1.3.6 純中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案電子病案庫(kù)的建設(shè)純中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案，包括長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院既往診治的中醫(yī)經(jīng)典案例和住培期間住院患者的經(jīng)典醫(yī)案。如果要進(jìn)行醫(yī)案相關(guān)操作，在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下，征得患者同意后，可對(duì)患者的舌苔等臨床資料進(jìn)行拍照或錄像，作為現(xiàn)場(chǎng)討論醫(yī)案和日后的教學(xué)使用材料。定期分析一個(gè)醫(yī)案，考核時(shí)導(dǎo)師和帶教老師進(jìn)行醫(yī)案介紹，對(duì)住培醫(yī)生提問(wèn)，可對(duì)住培醫(yī)師做適當(dāng)引導(dǎo)，根據(jù)住培醫(yī)生的回答打分，得分記入出科考試成績(jī)；組織學(xué)員討論，借此提高學(xué)員的純中醫(yī)診療能力和發(fā)散思維。所有醫(yī)案做成PPT，并請(qǐng)中醫(yī)專家修改，電腦存檔建立純中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案電子病案庫(kù)以備以后使用。

1.3.7 隨訪純中醫(yī)診療能力培訓(xùn)結(jié)束后，課題組對(duì)部分導(dǎo)師、帶教老師和住培醫(yī)生進(jìn)行隨訪，觀察隨訪結(jié)果，考查該教學(xué)模式對(duì)中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力提高的成效或就業(yè)后工作的影響，并記入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 觀察指標(biāo)教學(xué)效果：綜合成績(jī)≥90 分為優(yōu)秀，80分≤綜合成績(jī)＜90 分為良好，70 分≤綜合成績(jī)＜80 分中等，60 分≤綜合成績(jī)＜70 分及格，綜合成績(jī)＜60 為不及格。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SAS 1.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，觀察組成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。觀察組優(yōu)良率為85.00%（51/60），高于對(duì)照組的63.33%（38/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組住培醫(yī)生教學(xué)效果比較[名（%）]

3 討論

本研究需要解決的是住培醫(yī)生進(jìn)入中醫(yī)住培基地前，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱、純中醫(yī)實(shí)踐能力差，導(dǎo)師因?yàn)榻虒W(xué)、科研、臨床等工作，沒(méi)有充足的時(shí)間對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量的純中醫(yī)培訓(xùn)的問(wèn)題。課題組著眼于研究能夠提升中醫(yī)住培基地住培醫(yī)生純中醫(yī)診療能力的教學(xué)模式，該模式具有一定的實(shí)用性和可操作性，具有純中醫(yī)特色，能切實(shí)提高中醫(yī)住培醫(yī)生的純中醫(yī)診療水平。該教學(xué)模式的實(shí)施，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察組的優(yōu)良率為85.00%（51/60），對(duì)照組的優(yōu)良率為63.33%（38/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的中醫(yī)住培學(xué)員的純中醫(yī)診療能力得到了大幅度提高，部分學(xué)員已經(jīng)有了自己的患者群，充分體現(xiàn)該教學(xué)模式的先進(jìn)性和優(yōu)越性。

2019 年開(kāi)始肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎給全世界造成了深遠(yuǎn)的影響，其破壞力至今仍影響著全人類的健康。中醫(yī)學(xué)在治療新型冠狀病毒肺炎的過(guò)程中發(fā)揮了巨大作用，取得了舉世矚目的成就。古老的東方醫(yī)學(xué)歷久彌新，煥發(fā)著勃勃生機(jī)。21 世紀(jì)的中醫(yī)學(xué)子肩負(fù)著守中醫(yī)之正、創(chuàng)醫(yī)學(xué)之新的歷史重任，堅(jiān)持學(xué)習(xí)純中醫(yī)、使用純中醫(yī)、發(fā)展純中醫(yī)是中醫(yī)住培醫(yī)生必須承擔(dān)的責(zé)任。全國(guó)各級(jí)各類中醫(yī)住培基地應(yīng)該在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索、更新、完善適合中醫(yī)住培醫(yī)生的教學(xué)模式，為給國(guó)家源源不斷地輸送能夠運(yùn)用純中醫(yī)診療疾病的合格的中醫(yī)臨床人才努力奮斗。