早期宮頸癌機(jī)器人輔助手術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)及危險(xiǎn)因素分析

王靖，高建建，劉平，陸美榮，尚瑩瑩，曲波，張勤，王海琳

摘 要 目的：采用 Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥及分析其危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析 2016年1月—2020年12月甘肅省人民醫(yī)院和西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院145例行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者的臨床資料，采用 Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，單因素分析患者基線資料，并將P<0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸模型確定術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：術(shù)后無并發(fā)癥84例（57.9％），術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估共61 例（42.1％），Ⅰ級(jí)并發(fā)癥占42例（29.0%），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥10例（6.9%），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥4例（2.8%），Ⅳ級(jí)并發(fā)癥5例（3.4%）。Logistic單因素分析結(jié)果顯示，合并癥、分期與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)（P<0.05）。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、新輔助化療、是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、術(shù)后輔助化療與機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無顯著相關(guān)性（P>0.05）。從臨床角度分析，這5項(xiàng)因素有可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ⅠB1比ⅠB2～ⅡB（OR=3.017，95%CI=1.323～6.882，P=0.009）發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。有合并癥（OR=0.212，95%CI=0.086～0.522，P=0.001）是行達(dá)芬奇宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：宮頸癌分期晚于ⅠB2期（含ⅠB2期），有合并癥是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此我們建議宮頸癌局限于ⅠB1期，在積極糾正術(shù)前合并癥并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的前提下行達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)是安全、可行的。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；宮頸癌根治術(shù)；并發(fā)癥；Clavien-Dindo分級(jí)；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào) R737.3 R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）05-0413-10

Clavien-Dindo classification and risk factors of postoperative complications in robot-assisted surgery for early cervical cancer

WANG Jing1， GAO Jianjian1， LIU Ping1， LU Meirong1， SHANG Yingying1， QU Bo2， ZHANG Qin2，

WANG Hailin1

（1. Gynecological Cancer Hospital， Xian International Medical Center Hospital， Xian 710100， China; 2. Department of Gynecologic Oncology， Gansu Provincial Hospital， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To evaluate the postoperative complications in robot-assisted surgery for early cervical cancer and analyze related risk factors with Clavien-Dindo classification. Methods： The clinical data of 145 patients with early cervical cancer underwent robot-assisted radical hysterectomy in Gansu Provincial Peoples Hospital and Xian International Medical Center Hospital from January 2016 to December 2020 were retrospectively analyzed. The postoperative complications were graded and evaluated by Clavien-Dindo classification method. The baseline data were analyzed with univariate analysis， and the variables of P<0.05 were included in the multivariate logistic regression model to determine the risk factors of postoperative complications.

Results： According to Clavien-Dindo classification， 61 cases （42.1%） had postoperative complications. Among which， there were 42 cases of grade I （29.0%）， 10 cases of grade Ⅱ（6.9%）， 4 cases of grade Ⅲ（2.8%）， and 5 cases of grade Ⅳ（3.4%）. The results of logistic univariate analysis showed that complications and stages were related to the occurrence of postoperative complications （P<0.05）. There was no significant correlation between complications after robotic radical hysterectomy for early cervical cancer with intraoperative bleeding， operative time， abdominal paraaortic lymph node resection， neoadjuvant chemotherapy， postoperative adjuvant chemotherapy （P>0.05）. From a clinical point of view， these five factors may affect the occurrence of?postoperative complications. The multivariate logistic regression results showed that ⅠB1 had a lower risk of complications than ⅠB2～ⅡB（OR=3.017， 95%CI=1.323～6.882， P=0.009）.Comorbidity （OR=0.212， 95%CI=0.086～0.522， P=0.001） was the independent risk factor for complications after robot-assisted radical hysterectomy. Conclusion： For patients with cervical cancer later than stage ⅠB2 （including stage ⅠB2）， comorbidity is an independent risk factor for postoperative complications. Therefore， it is safe and?feasible to perform Da Vinci robotic radical hysterectomy for stage ⅠB1 cervical cancer by actively correcting preoperative comorbidities and strengthening perioperative management.

Key words Robot-assisted surgery; Radical hysterectomy; Complication; Clavien-Dindo classification; Risk factor

宮頸癌自2000年以來，發(fā)病率及死亡率顯著上升，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康，我國(guó)2016年宮頸癌新發(fā)人數(shù)為11.9萬，死亡人數(shù)3.7萬[1]。臨床上，宮頸癌一經(jīng)確診，根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦<ⅡB期宮頸癌根據(jù)臨床分期進(jìn)行分級(jí)治療，初始治療無手術(shù)禁忌證者行手術(shù)治療，次廣泛性子宮切除術(shù)（B型）或保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C型）可選擇開腹、腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡[2]途徑手術(shù)。我國(guó)早期宮頸癌患者手術(shù)治療比例較大，由于達(dá)芬奇機(jī)器人分辨率高，手術(shù)精度高，操作失誤低，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，且能在更短的時(shí)間內(nèi)熟練掌握，在宮頸癌治療中應(yīng)用廣泛。除了腫瘤學(xué)結(jié)局是主要評(píng)價(jià)手術(shù)效果的一項(xiàng)指標(biāo)外，手術(shù)并發(fā)癥也是不容忽視的?；谀壳把芯孔C據(jù)，機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素可能包括年齡≥40歲、BMI≥25kg/m2、有既往盆腔或腹腔手術(shù)史及合并癥（高血壓、冠心病、糖尿?。3]。關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人行宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥高危因素的分析可為臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析 2016年1月—2020年12月甘肅省人民醫(yī)院和西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治早期宮頸癌行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的患者共145例，手術(shù)由熟練掌握開腹、腹腔鏡手術(shù)技巧、通過規(guī)范培訓(xùn)獲得了機(jī)器人手術(shù)技術(shù)資格的同一主刀醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確診斷宮頸癌，同時(shí)需兩位副主任級(jí)別以上的醫(yī)師進(jìn)行婦科檢查，無宮旁浸潤(rùn)，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2009年）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)<ⅡB期；②術(shù)前麻醉評(píng)估，無嚴(yán)重合并癥，可耐受重大手術(shù)及頭低腳高位；③術(shù)前影像學(xué)資料提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④病例資料完整；⑤根據(jù)既往疾病及手術(shù)史，盆腹腔無重度粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況不適宜手術(shù)的早期宮頸癌患者，如嚴(yán)重心肺功能衰竭、肝腎功能衰竭等；②合并其他器官惡性腫瘤；③嚴(yán)重凝血功能障礙。本研究屬于回顧性分析，因此申請(qǐng)豁免醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

在達(dá)芬奇機(jī)器人治療的宮頸癌中，術(shù)后偏離正常的情況即被記錄為并發(fā)癥，根據(jù)病歷詳細(xì)記錄所有異常情況，按 Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估（見表1），如果患者存在 1 種以上并發(fā)癥，按最嚴(yán)重的并發(fā)癥記錄[4]。

1.2.2 手術(shù)器械

甘肅省人民醫(yī)院使用美國(guó)Intuitive Surgical公司達(dá)芬奇Si手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院選用美國(guó)Intuitive Surgical公司IS4000 Xi手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。所有手術(shù)使用4個(gè)機(jī)械臂，1個(gè)輔助孔。

1.2.3 手術(shù)方法

根據(jù)2016年NCCN指南診斷為ⅠA1（經(jīng)錐切確診伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)）～ⅠA2期不保留生育功能者行次廣泛或廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)伴或不伴主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，ⅠB1～ⅡA2期不保留生育功能者行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除伴或不伴主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。全身麻醉滿意后，取膀胱截石位，臀部距手術(shù)床旁下緣一橫拳，消毒鋪巾，頭低45°，臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成壓力為12 mmHg，選擇臍上3 cm作為觀察孔穿刺置入10 mm穿刺器，放置機(jī)器人鏡頭，在鏡頭監(jiān)視下穿刺其余穿刺器（左右腹直肌外緣距觀察孔8 mm，于左側(cè)Trocar外穿刺8 mm，距右側(cè)穿刺器旁開10 mm穿刺器作為輔助孔，保證每個(gè)穿刺孔之間間距在8 cm以上），手術(shù)步驟與腹腔鏡基本相同。微創(chuàng)手術(shù)切口屬于Ⅱ類，使用第二代頭孢菌素，切皮前30 min給予一組抗生素，手術(shù)時(shí)間超過180 min追加一組抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染48 h，存在發(fā)熱、血象高等感染征象者，根據(jù)病情給予個(gè)體化治療。術(shù)后24 h評(píng)估無出血高危因素，常規(guī)給予低分子肝素鈣4100 U皮下注射，輔助雙下肢氣壓治療，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)預(yù)防血栓形成，術(shù)后第7 d測(cè)量膀胱殘余尿量，若殘余尿≥100 ml，重新留置尿管。本研究中，未發(fā)生術(shù)中輸尿管、膀胱、直腸等周圍臟器，血管、神經(jīng)等損傷，無中轉(zhuǎn)開腹病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗(yàn)，中位數(shù)（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，用單因素篩選術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)變量，以單因素分析中P<0.05為自變量納入多因素Logistic模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共61例（42.1％），84 例（57.9％）無并發(fā)癥。Ⅰ級(jí)并發(fā)癥42例（29.0%），其中尿潴留16例，電解質(zhì)紊亂7例，一過性發(fā)熱6例，血栓5例，神經(jīng)精神系統(tǒng)及腸梗阻各2例，淋巴瘺液、淋巴囊腫、外陰水腫、腹瀉各1例；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥10例（6.9%），其中血栓形成5例，肺部感染2例，消化道出血、腸梗阻、腹腔感染各1例；Ⅲ級(jí)并發(fā)癥4例（2.8%），其中陰道殘端感染2例，直腸陰道瘺和膀胱陰道瘺各1例；Ⅳ級(jí)并發(fā)癥5例（3.4%），其中肺栓塞3例，泌尿系感染及心律失常各1例。無患者因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

2.2 機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

單因素分析顯示，合并癥、分期是影響機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、是否新輔助化療、是否術(shù)后輔助化療與機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P>0.05），從臨床角度分析，這5項(xiàng)因素有可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，納入單因素Logistic回歸分析（見表2）。

2.3 機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

本研究得到的Logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2（7）=29.002，P<0.001，模型擬合良好（P=0.438），該模型的正確分類百分比占66.9%，敏感度為50.8%，特異度為78.6%。

將上述單因素分析中從臨床角度考慮顯著影響機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的因素，即分期、合并癥、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、是否新輔助化療及是否術(shù)后輔助化療納入多因素Logistic分析中。結(jié)果顯示，ⅠB1比ⅠB2～ⅡB（OR=3.017，95%CI=1.323～6.882，P=0.009）發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低，ⅠA1～ⅠA2與ⅠB2～ⅡB比較（OR=2.238，95%CI=0.583～8.596，P=0.241）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有合并癥（OR=0.212，95% CI=0.086～0.522，P= 0.001）是行達(dá)芬奇宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

3 討論

3.1 機(jī)器人在早期宮頸癌根治術(shù)的應(yīng)用

達(dá)芬奇機(jī)器人在2005年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)，2006年，Sert B M等人[5]報(bào)道了首例達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)，手術(shù)順利。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人已廣泛應(yīng)用于婦科良、惡性疾病的治療中，目前研究較多的是開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用，而對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人在早期宮頸癌根治術(shù)中的研究相對(duì)較少。

達(dá)芬奇機(jī)器人具有明顯優(yōu)勢(shì)：①消除了外科醫(yī)生手部的震顫；②機(jī)器人手臂具有7個(gè)自由度，可540°旋轉(zhuǎn)；③可在狹小的空間完成更精細(xì)的操作；④10～15倍放大的三維系統(tǒng)高清視野；⑤主刀醫(yī)生可以坐位完成手術(shù)。這些優(yōu)勢(shì)有利于宮頸癌根治術(shù)的進(jìn)行。

3.2 機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

本研究通過回顧性分析達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的臨床資料，為探索術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素提供新的證據(jù)。根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以此來評(píng)估宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的145例ⅠA1（經(jīng)錐切確診伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)）～ⅡA2期宮頸癌患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥共61 例（42.1％），其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥42例（29.0%），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥10例（6.9%），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥4例（2.8%），Ⅳ級(jí)并發(fā)癥5例（3.4%），無并發(fā)癥84例（57.9％）。Wenzel H等人[6]的研究顯示，在2017年，43%的宮頸癌患者根治術(shù)后出現(xiàn)短期手術(shù)并發(fā)癥（≤30 d），原因是開腹手術(shù)與出血量多有關(guān)。慢性肺病和血管疾病是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但由于荷蘭癌癥登記處限制了并發(fā)癥的登記，未按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥。因此，真實(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率可能更高。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ⅠB1比ⅠB2～ⅡB發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低，ⅠA1～ⅠA2和ⅠB2～ⅡB比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因在于ⅠB1通過婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，而ⅠA1～ⅠA2行診斷性宮頸錐切術(shù)，錐切術(shù)后患者盆腔周圍組織出現(xiàn)炎癥和水腫，這對(duì)進(jìn)一步行根治性手術(shù)造成困難。有研究指出，宮頸錐切術(shù)后等待4～6周行子宮切除術(shù)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥沒有影響[7]，本文需進(jìn)一步將錐切術(shù)后再次子宮切除術(shù)間隔時(shí)間納入研究。因此，筆者團(tuán)隊(duì)得出結(jié)論：宮頸癌分期晚于ⅠB2期（含ⅠB2期）是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，宮頸癌的腫瘤大小在決定手術(shù)方式上有著重要地位。本研究建議達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)適用于癌灶局限于子宮頸，肉眼癌灶小于2 cm，即局限于ⅠB1期的患者。從腫瘤學(xué)結(jié)局角度分析[8]，手術(shù)途徑并不是影響ⅠB1期子宮頸癌患者死亡及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腫瘤學(xué)結(jié)局的影響，包括達(dá)芬奇機(jī)器人在宮頸癌根治術(shù)的應(yīng)用，需要嚴(yán)格注意術(shù)中的無瘤操作原則和對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握。

一項(xiàng)2018年的研究結(jié)果顯示，早期宮頸癌（≤ⅠB1期）行腹腔鏡或機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)與更高的復(fù)發(fā)率和更低的無病生存率相關(guān)[9]，這引起了廣泛爭(zhēng)議及治療方式的更改。關(guān)于微創(chuàng)術(shù)中可能引起腫瘤播散的可能因素，外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作有了更深層次的研究，國(guó)內(nèi)外專家因此做了一系列改進(jìn)措施，包括免氣腹、免舉宮器、減少能量器械的使用、免縫式宮頸閉合器的應(yīng)用[10-13]，但這些措施缺乏全球多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪研究證據(jù)。

據(jù)報(bào)道，老年婦科惡性腫瘤患者有心血管疾病、肥胖等都是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究中術(shù)前有合并癥的患者會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。宮頸癌患者的健康狀況存在廣泛的個(gè)體差異，對(duì)于全身系統(tǒng)的評(píng)估，術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸部CT等檢查，年齡> 60歲或需根據(jù)病情需要行心臟彩超、肺功能檢查。本研究中34例（23.4%）有合并癥，包括高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。有些潛在的疾病術(shù)前無法通過常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。另外，由于婦科手術(shù)中截石位及頭低腳高位、手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致全身系統(tǒng)應(yīng)激性改變，導(dǎo)致單臟器或多臟器功能障礙，增加患者用藥時(shí)間并影響術(shù)后康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)需轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。針對(duì)術(shù)前合并癥應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者病情，積極給予糾正，還需經(jīng)麻醉科綜合評(píng)估患者能否耐受手術(shù)。術(shù)中需要高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行全面的評(píng)估及監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后病房管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高圍手術(shù)期安全性。

3.3 機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期處理

開腹及腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后需常規(guī)留置尿管10～14 d，部分醫(yī)師會(huì)根據(jù)術(shù)中情況延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，這顯著增加了住院時(shí)間及泌尿系感染發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)。筆者團(tuán)隊(duì)在術(shù)后第5～7 d測(cè)量膀胱殘余尿量，若殘余尿量≥100 ml，則重新留置尿管。本研究中尿潴留發(fā)生率為11%（16/145），低于文獻(xiàn)報(bào)道的15%[6]。造成尿潴留的可能原因是要達(dá)到國(guó)際Q-M宮頸癌根治性手術(shù)分型所要求的手術(shù)范圍，需要切除足夠范圍的宮旁軟組織、完全游離輸尿管、切除較多陰道組織、減少膀胱周圍血供、引起膀胱位置的改變等，導(dǎo)致膀胱功能障礙。馬佳佳等人[16]報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下局限于ⅠB1期可以保留盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后5 d尿管拔除率達(dá)91.23%。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，宮頸癌腫瘤直徑≤4 cm的ⅠB期、無危險(xiǎn)因素者行保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（C1型手術(shù)），盆腔自主神經(jīng)支配膀胱功能，因其結(jié)構(gòu)細(xì)小，與周圍組織難以分離造成手術(shù)難度提高[17]。達(dá)芬奇機(jī)器人因技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到精細(xì)化解剖操作，且可以充分利用盆腔間隙，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的破壞，從而能在更好地保護(hù)膀胱功能的同時(shí)保障足夠的腫瘤學(xué)根治性切除。

新輔助化療是局部晚期宮頸癌，即FIGO 2009年ⅠB2～ⅡA2期術(shù)前給予1～3個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，目的是降低腫瘤大小，間質(zhì)浸潤(rùn)深度，宮旁浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而減少輔助放化療的概率?；熀罂赡苡绊懯中g(shù)的因素主要是白細(xì)胞減少癥，中性粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥和貧血[18]。

本研究中，17例患者化療后均未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)。另外，術(shù)后輔助治療取決于術(shù)后病理。根據(jù)2016年NCCN指南，有高危因素、中危因素、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需給予輔助放化療，以控制腫瘤進(jìn)展。單因素及多因素分析提示新輔助化療和術(shù)后輔助化療不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。與開腹及腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)有助于患者術(shù)后更快恢復(fù)，從而使需要補(bǔ)充治療的患者更早開始相關(guān)治療，因此對(duì)于腫瘤的結(jié)局更有優(yōu)勢(shì)。

有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，達(dá)芬奇機(jī)器人連接機(jī)械臂約50 min，手術(shù)時(shí)間隨著手術(shù)操作熟練的程度，對(duì)接時(shí)間可短至10 min。目前我院機(jī)器人輔助宮頸癌根治手術(shù)時(shí)間能縮短至20 min。本研究是兩所醫(yī)院使用不同型號(hào)的達(dá)芬奇機(jī)器人器械進(jìn)行的。Giannini A[20]比較了Si系統(tǒng)和Xi系統(tǒng)在早期子宮內(nèi)膜癌全面分期的圍手術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組達(dá)芬奇機(jī)器人有類似的圍手術(shù)期結(jié)果，但Xi系統(tǒng)較Si系統(tǒng)對(duì)接和運(yùn)行時(shí)間短。出血多、進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的高齡患者，并未引起術(shù)后并發(fā)癥的增加，這可能是由于研究樣本量較小的原因，因此需要大樣本量、高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)及局限性

本研究的優(yōu)勢(shì)在于患者均為同一手術(shù)醫(yī)師完成，具有很好的可比性，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄，包括Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，而國(guó)內(nèi)外很多研究排除了Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，只報(bào)到嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后報(bào)到的并發(fā)癥遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生。本研究的局限性在于本研究為回顧性分析，缺乏腫瘤學(xué)結(jié)局的隨訪資料，并且兩所醫(yī)院存在術(shù)后常規(guī)治療、護(hù)理等方面的不同會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生不利影響，而樣本量少，手術(shù)器械的差異也會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏移。

綜上所述，宮頸癌分期晚于ⅠB2期（含ⅠB2期），有合并癥是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床中行達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)選擇局限于ⅠB1期，對(duì)于ⅠB2～ⅡA2期患者，術(shù)前給予1～3個(gè)周期的新輔助化療，是否可以減少術(shù)后并發(fā)癥，仍需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。術(shù)前有合并癥的患者，應(yīng)充分告知患者病情并積極給予糾正，同時(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，這對(duì)患者具有重要臨床意義。

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