改良休克指數(shù)對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳 剛,汪文婧,程儲(chǔ)記

膿毒癥休克有發(fā)病快、病情重等特點(diǎn),可快速造成個(gè)體各個(gè)器官功能衰竭,最終導(dǎo)致死亡的發(fā)生。經(jīng)過液體復(fù)蘇、抗感染等積極治療后膿毒癥休克病人中仍有19%～51%發(fā)生死亡[1],這為臨床救治帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。休克的發(fā)生與心功能障礙構(gòu)成惡性循環(huán),對(duì)心功能進(jìn)行及時(shí)評(píng)估、治療能有效逆轉(zhuǎn)心功能障礙,在一定程度上能降低死亡率[2]。休克指數(shù)(shock index,SI)是臨床常用的用于評(píng)估休克的發(fā)生及嚴(yán)重程度的指標(biāo),但其容易受舒張壓的影響,故常采用改良休克指數(shù)(modified shock index,MSI)對(duì)其進(jìn)行修正以減輕舒張壓的影響作用。相關(guān)研究[3]表明MSI較SI能更有效更準(zhǔn)確地評(píng)估急性心肌梗死病人的短期預(yù)后,且MSI對(duì)肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等重癥疾病的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前對(duì)MSI與膿毒癥休克病人心功能障礙及預(yù)后相關(guān)性的探討較少。故本研究以MSI為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以膿毒癥休克病人為研究對(duì)象,探討MSI與其心功能障礙及預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年10月于我院治療的膿毒癥休克病人,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合“第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)”(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)中膿毒癥休克的病人,診斷依據(jù)為在全身系統(tǒng)感染的基礎(chǔ)上有收縮壓低于90 mmHg或血壓下降超過40 mmHg表現(xiàn);(2)從發(fā)病開始到入院<3 d;(3)年滿18周歲,病人家屬愿意參與本次研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕產(chǎn)婦;(2)合并有急性心腦血管事件;(3)合并有晚期惡性腫瘤;(4)有容量復(fù)蘇禁忌證;(5)非竇性心律;(6)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次使用血管活性藥物;(7)臨床資料不全,不能參與本次研究。本研究共納入139例病人,其中男82例,女57例,平均年齡(57.26±4.83)歲。

1.2 方法 入院時(shí)收集所有病人基本臨床資料、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及心臟功能,并計(jì)算入院時(shí)SI、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、MSI。臨床資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒史、體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、感染部位及合并癥等。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)。入院時(shí)抽取病人靜脈血5 mL,采用全血自動(dòng)血液分析儀(邁瑞,深圳)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRP;Hitachi 7020型全自動(dòng)分析儀檢測(cè)BUN、Scr;AQT90 免疫分析儀檢測(cè)N端腦鈉肽前體(nterminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

APACHE-Ⅱ[7]系統(tǒng)由急性生理、年齡和慢性健康三部分組成,理論最高分為71分,得分越高說明病情越嚴(yán)重,其中15分以下為非重癥。 彩色超聲診斷儀(美國(guó),GE,vivid E9邁瑞 DC-8)檢測(cè)心指數(shù)(cardiac index,CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)。

SI=心率/收縮壓;MAP=(舒張壓×2+收縮壓)/3;MSI=心率/MAP。從入院開始隨訪1個(gè)月后評(píng)估所有病人的預(yù)后情況,根據(jù)其預(yù)后分為生存組及死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 從入院開始隨訪139例膿毒癥休克病人1個(gè)月,其中有83例病人生存,56例發(fā)生死亡,死亡率40.28%。

2.2 2組病人基本資料比較 生存組病人收縮壓、舒張壓均高于死亡組,心率、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于死亡組(P<0.01);2組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙飲酒史、體溫、呼吸頻率、感染部位、合并癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRP、BUN、Scr水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 基本資料比較

續(xù)表1

2.3 2組休克相關(guān)指數(shù)及心功能比較 生存組病人MAP、CI和LVEF均高于死亡組(P<0.01),而NT-proBNP、LVEDV、SI和MSI均低于死亡組(P<0.01)(見表2)。

2.4 膿毒癥休克病人MSI與心功能指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示,MSI與膿毒癥休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈正相關(guān)(r=0.601、0.598,P<0.01),與CI、LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.683、-0.659,P<0.01)。

2.5 影響膿毒癥休克病人預(yù)后的多因素logistic回歸分析 APACHE-Ⅱ評(píng)分、SI、MSI和LVEF升高均是膿毒癥休克病人死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01);MAP、CI和LVEDV升高均是膿毒癥休克病人死亡的保護(hù)因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 2組休克相關(guān)指數(shù)及心功能比較

表3 影響膿毒癥休克病人預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.6 MSI對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示,MSI預(yù)測(cè)膿毒癥休克病人預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.815,高于其他指標(biāo)(Z=2.015、2.998、2.941,2.459、4.279,P<0.05)(見圖1、表4)。

3 討論

老年、腫瘤、侵入性操作等因素導(dǎo)致膿毒癥休克的發(fā)生率逐漸上升,也進(jìn)一步導(dǎo)致膿毒癥休克成為ICU內(nèi)病人死亡的重要疾病之一。目前對(duì)于膿毒癥休克的治療手段不斷優(yōu)化,治療效果有所提升,但在早期對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行的評(píng)價(jià)指標(biāo)目前仍尚存爭(zhēng)議。膿毒癥休克發(fā)生時(shí)心臟是炎癥反應(yīng)的重要靶器官,心臟功能障礙將進(jìn)一步加重休克嚴(yán)重程度[5]。對(duì)于膿毒癥休克常采用抽血檢驗(yàn)以及多種儀器檢測(cè)共同評(píng)估心功能。MSI作為SI的修正指數(shù)在臨床上簡(jiǎn)單易得,無(wú)需大量?jī)x器檢測(cè)及指標(biāo)分析,目前已有大量研究將其用于評(píng)估急性創(chuàng)傷、重癥疾病的預(yù)后[6]。故本研究將MSI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,探討其與膿毒癥休克病人心功能障礙及預(yù)后的相關(guān)性。

心功能的評(píng)價(jià)包括血流動(dòng)力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)等各方面指標(biāo),本研究結(jié)果顯示,生存組病人CI、LVEF高于死亡組而NT-proBNP、LVEDV低于死亡組,且通過Pearson相關(guān)分析提示,MSI與膿毒癥休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈明顯正相關(guān),與CI和LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)。NT-proBNP、LVEDV檢測(cè)值越高而CI、LVEF檢測(cè)值越低說明心功能損傷越嚴(yán)重,這提示了MSI與膿毒癥休克病人的心功能障礙程度呈正相關(guān)。在膿毒癥休克早期心臟血流動(dòng)力學(xué)如CI等發(fā)生改變[7],隨之心肌應(yīng)力、心肌結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致LVEF、LVEDV發(fā)生改變,同時(shí)心肌細(xì)胞受損NT-proBNP水平增加[8-9],但這一系列參數(shù)的獲得所需時(shí)間長(zhǎng),過程及操作步驟繁瑣,而MSI僅需檢測(cè)心率和血壓即刻獲得,更為方便快捷。故在入院時(shí)通過對(duì)MSI的計(jì)算可反映出病人心功能狀態(tài),以便及時(shí)進(jìn)行后續(xù)治療。

表4 不同指標(biāo)對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

通過單因素分析可見2組病人的心率、收縮壓、舒張壓、APACHE-Ⅱ評(píng)分、MAP、SI、MSI、心功能指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但通過logistic多因素回歸分析可見APACHE-Ⅱ評(píng)分、SI、MSI、LVEF是膿毒癥休克病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然單因素分析示2組NT-proBNP比較差異顯著,但通過logistic回歸分析可見其P=0.451,說明NT-proBNP并不是膿毒癥休克病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素,這與季兵等[10]提出的NT-proBNP非膿毒癥的預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究結(jié)果類似,其原因可能與CI、LVEF、LVEDV等心功能指標(biāo)與NT-proBNP存在較高共線性有關(guān)。APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)通過對(duì)病人急性、慢性生理均作出了相應(yīng)評(píng)估,得分越高病情越嚴(yán)重,預(yù)后越差。

SI和MSI均是心率與血壓的比值,對(duì)于膿毒癥休克病人來(lái)說影響心率及血壓的因素眾多,但MSI是心率與MAP的比值,有效削弱了舒張壓的干擾作用。TERCEROS-ALMANZA等[11]學(xué)者研究表明MSI可以用于評(píng)估休克病人是否需要進(jìn)行輸血治療。王艷飛等[12]學(xué)者指出MSI能更為準(zhǔn)確地評(píng)估非ST段抬高型心肌梗死病人的預(yù)后情況。對(duì)于膿毒癥休克病人而言心臟收縮及舒張功能發(fā)生異常,LVEDV升高、LVEF水平下降,LVEF的持續(xù)性下降未能得到有效糾正將加重休克的嚴(yán)重程度,最終導(dǎo)致死亡[13]。故LVEF的低水平是膿毒癥休克病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述,除APACHE-Ⅱ評(píng)分、LVEF以外,MSI也是膿毒癥休克病人死亡的危險(xiǎn)因素。同時(shí)MSI與膿毒癥休克病人的心功能障礙程度呈正相關(guān)。故應(yīng)在膿毒癥休克發(fā)生或入院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行MSI評(píng)估,可將其作為心功能障礙及膿毒癥休克死亡發(fā)生的預(yù)測(cè)因子之一。