間歇性充氣加壓不同治療壓力對預(yù)防重癥長期臥床病人下肢深靜脈血栓的效果研究

李 響,王 姝,趙士瑩 ,朱紅艷,葉 云

重癥病人因長期臥床、機械通氣、使用血管升壓素等原因?qū)е蚂o脈血液流速緩慢、回流不暢,使得下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率增高[1]。文獻[2]報道重癥長期臥床病人若不盡早采取DVT預(yù)防干預(yù),DVT的發(fā)生率為18%～55%。此外,一項國外meta分析[3]也發(fā)現(xiàn),下肢DVT的出現(xiàn)常導(dǎo)致重癥病人住院時間的延長以及死亡率的增加。若針對DVT高危人群采取有效的預(yù)防措施可以使其發(fā)生率下降80%以上[4],故及早給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施至關(guān)重要。目前主要采取機械預(yù)防和藥物預(yù)防來降低DVT的發(fā)生,但藥物預(yù)防可能使病人獲得性止血機制異常而增加出血風(fēng)險,因而臨床多采用機械預(yù)防。我國《靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防中國專家共識》[5]指出:機械預(yù)防應(yīng)首選間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)裝置。目前由于IPC裝置差異性較大,且國內(nèi)外對于IPC壓力參數(shù)設(shè)置尚無統(tǒng)一定論。目前臨床多采用30～80 mmHg,王卉潔等[6]的研究表明當(dāng)氣壓治療的壓力參數(shù)超過60 mmHg時,長期治療的病人出現(xiàn)了深部組織損傷。鑒于此,本研究擬在專家建議的治療時長下對IPC裝置預(yù)防DVT更佳有效壓力參數(shù)進行探索,以在DVT預(yù)防及深部組織損傷中求得權(quán)衡,為重癥病人選擇合理的氣壓參數(shù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機對照研究,選取2020年4月至2021年12月在我院住院治療的重癥長期臥床病人為研究對象,共納入130例,按隨機數(shù)字表法分別為對照組、試驗1組、試驗2組,干預(yù)過程中脫落10例,脫落原因:對照組干預(yù)期內(nèi)因轉(zhuǎn)院及死亡脫落3例,試驗1組因依從性差、病情變化、出院脫落4例,試驗2組因病情變化及死亡脫落3例,最終3組中完成干預(yù)且數(shù)據(jù)可進行統(tǒng)計分析的病人共計120例,對照組、試驗1組、試驗2組各40例,占最初納入總?cè)藬?shù)的92.3%,符合臨床對照研究樣本量需求含量。120例病人中男58例,女62例,年齡(57.45±10.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;經(jīng)多普勒超聲檢查示下肢無深靜脈血栓,接受氣壓治療且病人及家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前已存在DVT;有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;凝血功能障礙或長期服用抗凝劑者;下肢皮膚壞死、骨折。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 本研究氣壓治療儀由龍之杰科技有限公司提供,型號為LGT-2200 HN,壓力20～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可調(diào),可同時行雙下肢治療。于2020年2月成立研究小組,共6名成員,分工如下:研究者本人負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案與資料收集;2名危重癥省級?？谱o士負(fù)責(zé)對干預(yù)中的措施及其可行性提供指導(dǎo)并實施干預(yù);1名重癥醫(yī)學(xué)科護士長負(fù)責(zé)對課題整體把控及醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作,1名重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)生對干預(yù)方案的安全性及治療方面的問題解答;1名超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)超聲檢查相關(guān)數(shù)據(jù)的采集及評判。在干預(yù)方案實施前,組織課題組成員進行培訓(xùn),并在預(yù)實驗過程中調(diào)整,以達到同質(zhì)化實施。考慮到本研究是探討不同壓力設(shè)置對于重癥長期臥床病人DVT預(yù)防效果有無影響及其是否會引起深部組織損傷,為了避免氣壓治療時長對本研究結(jié)果產(chǎn)生的影響,本研究將3組氣壓治療的時長統(tǒng)一設(shè)置為每次1 h,每日2次;對照組壓力參數(shù)設(shè)置為30 mmHg,試驗1組為45 mmHg,試驗2組為60 mmHg,15 d為一個治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 15 d內(nèi)病人DVT發(fā)生率 由超聲科醫(yī)生每日使用多普勒超聲儀檢查病人雙下肢的肌間靜脈、脛靜脈、腘靜脈、股靜脈,明確是否有血栓形成。DVT判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:靜脈腔明顯擴張;靜脈管腔有實質(zhì)性回聲;彩色多普勒血流成像在靜脈管腔血栓形成段血流充盈缺損。

1.3.2 治療前及治療后7 d病人D-二聚體水平檢測 抽血檢查病人凝血功能,3組病人均于干預(yù)前1 d(作為基線數(shù)據(jù))及第7天(作為干預(yù)后數(shù)據(jù))[8]清晨采集空腹靜脈血,測定凝血指標(biāo)水平。

1.3.3 雙下肢股靜脈峰值血流 采用超聲多普勒于首次氣壓治療前及治療后15 min檢測左、右股靜脈血流速。

1.3.4 15 d內(nèi)氣壓治療套筒內(nèi)深部組織損傷的發(fā)生率 使用多普勒超聲檢查,若存在以下任一情況即為發(fā)生深部組織損傷[9]:皮下組織層次錯亂,結(jié)構(gòu)不清晰;不均勻的低回聲灶;筋膜線(深、淺筋膜)不連續(xù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析及q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料的比較 3組病人在性別、年齡、Caprini評分、疾病構(gòu)成上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 3組病人下肢DVT發(fā)生率比較 3組病人治療后無明顯的下肢DVT癥狀及體征。在第15天通過超聲多普勒檢測時發(fā)現(xiàn):對照組發(fā)生5例(12.5%,3例股靜脈、2例腘靜脈)、試驗1組發(fā)生3例(7.5%,均在股靜脈)、試驗2組發(fā)生1例(2.5%,股靜脈),3組病人下肢DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.22,P>0.05)。

表1 3組病人一般資料比較

2.3 3組病人D-二聚體水平的比較 治療前3組病人D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3組D-二聚體水平均明顯降低(P<0.05);且3組病人D-二聚體降低幅度為試驗2組>試驗1組>對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 干預(yù)前后3組病人D-二聚體水平比較

2.4 3組病人雙下肢股靜脈血流峰值比較 治療前3組病人雙下肢股靜脈血流峰值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后試驗1組與試驗2組的股靜脈血流峰值較于對照組均明顯增快(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

2.5 氣壓治療套筒內(nèi)深部組織損傷發(fā)生率比較 3組病人在治療后15 d,試驗2組深部組織損傷發(fā)生率高于對照組及試驗1組(P<0.01和P<0.05)(見表4)。

3 討論

3.1 IPC不同壓力設(shè)置對DVT發(fā)生率的影響 靜脈淤血、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥三大危險因素[10]。重癥病人由于長期臥床、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜藥物使用等原因,下肢靜脈血流緩慢,是DVT發(fā)生的高危人群[11-13],但目前臨床給予DVT高危人群的預(yù)防措施比率低,若血栓脫落形成肺栓塞可導(dǎo)致病人猝死。研究[14]表明通過IPC可有效預(yù)防DVT的發(fā)生,本研究通過設(shè)置3種不同的壓力參數(shù),對比DVT發(fā)生率,結(jié)果顯示治療后對照組的DVT發(fā)生率為12.5%,而試驗1組與試驗2組的DVT發(fā)生率分別為7.5%、2.5%。這說明3種壓力參數(shù)設(shè)置在DVT預(yù)防效果上都是行之有效的,但隨著治療壓力的遞增,DVT的預(yù)防效果進一步明顯。其可能原因為血管壁承受的壓力增大,深靜脈血流速度加快,預(yù)防DVT形成的效果越好。

表3 干預(yù)前后3組病人雙下肢股靜脈血流峰值比較

表4 干預(yù)后3組患?xì)鈮褐委熖淄矁?nèi)深部組織損傷的發(fā)生情況[n;百分率(%)]

3.2 IPC不同壓力設(shè)置對D-二聚體水平的影響 為評估3組不同的IPC壓力參數(shù)對病人凝血功能的影響,我們監(jiān)測了研究對象的D-二聚體水平。它是纖維蛋白溶解的產(chǎn)物,可準(zhǔn)確反映體內(nèi)的凝血和纖溶狀態(tài),被視為體內(nèi)血栓早期診斷的一個敏感指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示3組病人治療前D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后的D-二聚體水平均較治療前降低(P<0.05),說明本研究選擇的壓力設(shè)置能有效降低病人血栓發(fā)生的風(fēng)險,降低血栓形成因子水平,激發(fā)纖維溶解酶原活性,從而降低D-二聚體水平[16],這與既往研究[17]結(jié)論一致。另外本研究結(jié)果顯示,治療后7 d時間點3組病人D-二聚體降低幅度為試驗2組>試驗1組>對照組(P<0.05),說明使用60 mmHg、45 mmHg的壓力設(shè)置在促進纖維蛋白溶解量,改善血液高凝狀態(tài)方面均優(yōu)于對照組的30 mmHg。

3.3 IPC不同壓力設(shè)置對雙下肢股靜脈峰值血流的影響 多普勒超聲因其無創(chuàng)、可實時檢測、重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點而成為臨床動靜脈血流檢測的常用方法。本研究監(jiān)測了3組病人氣壓治療前后的股靜脈峰值血流量,結(jié)果顯示治療前3組病人股靜脈血流峰值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后試驗1、2組的股靜脈血流峰值均高于對照組(P<0.05和P<0.01)。提示隨著壓力參數(shù)的增加,股靜脈血流峰值亦隨之提高,這與前期假設(shè)相符,且與王卉杰[6]等的研究結(jié)果一致,表明氣壓治療壓力設(shè)置為60 mmHg和45 mmHg相較于30 mmHg來說,可明顯提升股靜脈血流速度,降低血栓形成概率。

3.4 IPC不同壓力設(shè)置對深部組織損傷發(fā)生率的影響 IPC是公認(rèn)的一種有效預(yù)防血栓的機械方式,其基于“動靜脈泵”理論,應(yīng)用仿生學(xué)原理通過氣囊充氣對下肢血管加壓,以促進淋巴液和靜脈血液循環(huán),預(yù)防凝血因子聚集,從而有效預(yù)防DVT的發(fā)生[18]。臨床多通過持續(xù)使用IPC來預(yù)防重癥長期臥床病人DVT的發(fā)生,但在追求DVT預(yù)防效果的同時,鮮少有人關(guān)注醫(yī)療器械帶來的相關(guān)性壓瘡。若未及時發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生氣壓治療套筒內(nèi)深部組織損傷的發(fā)生,將使得損傷程度進一步惡化,同時也延緩病人主動活動時間,不利于早期康復(fù)。2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)在界定壓力性損傷的分期時新增了“可疑深部組織損傷期”[19],該期壓力性損傷主要是由于深層肌肉組織對壓力的耐受性較表皮差,故在出現(xiàn)明顯的皮膚潰瘍之前,深層軟組織的損傷可能已經(jīng)出現(xiàn)[20]。在臨床工作中僅憑視、觸診難以明確深部組織損傷的發(fā)生,因此常被忽視。本研究于IPC治療后15 d通過多普勒超聲檢查檢測病人下肢氣壓治療區(qū)域深部組織損傷的發(fā)生率,對照組、試驗1組、試驗2組發(fā)生率分別為0%、2.5%、17.5%,通過分析發(fā)現(xiàn)試驗2組的深部組織損傷率與對照組、試驗1組分別比較均明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01和P<0.05)。本研究認(rèn)為對于重癥長期臥床病人來說,壓力參數(shù)設(shè)置為60 mmHg時明顯提高了深部組織損傷的發(fā)生率,對病人來說是不安全的參數(shù)設(shè)置。因此在長期實施氣壓治療時,壓力參數(shù)的設(shè)置應(yīng)在DVT預(yù)防效果及避免深部組織損傷間尋求平衡。

綜上所述,與IPC壓力參數(shù)設(shè)置為60 mmHg和30 mmHg相比,45 mmHg具有如下優(yōu)點:(1)可降低DVT發(fā)生率;(2)有效改善凝血功能;(3)顯著提升雙下肢股靜脈峰值血流速;(4)避免深部組織損傷的發(fā)生。故長期氣壓治療的病人在常規(guī)的治療的基礎(chǔ)上更推薦壓力參數(shù)設(shè)置為45 mmHg。當(dāng)然本研究亦存在一定的不足,由于時間及研究條件限制,本研究涉及樣本量較少,尚缺乏多中心、大樣本的數(shù)據(jù)分析。