動靜脈內(nèi)瘺操對維持性血液透析病人上肢運動功能及衰弱水平的影響

徐 靜,馮婉娟,熊 婷,王 敏

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病人最常見的腎臟替代治療方法[1],在一項納入9篇文獻(xiàn)共5 600例MHD病人的系統(tǒng)評價研究[2]中發(fā)現(xiàn),其衰弱發(fā)生率可高達(dá)50%。MHD會導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)流失,肌肉較少和力量減弱[3],從而導(dǎo)致運動功能減弱,發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加。研究[4]顯示,衰弱與MHD病人血管通路血栓形成的風(fēng)險增加有關(guān),同時加重軀體功能障礙風(fēng)險[5],導(dǎo)致高住院率和死亡率[6]。運動療法已經(jīng)被證實是預(yù)防并減輕MHD病人衰弱的有效治療方法[7-8]。本研究采用以鍛煉局部上肢各關(guān)節(jié)的動靜脈內(nèi)瘺操對MHD病人實施運動干預(yù),探討其對MHD病人上肢運動功能及衰弱水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣,選取2020年1月至2022年5月的透析病人70例為研究對象,按入院先后時間進行分組,2020年1月至2020年9月入院的31例病人為對照組,其中男19例,女12例,年齡34～79歲;2021年1月至2022年5月入院的39例病人為運動干預(yù)組,其中男26例,女13例,年齡34～83歲。2組病人性別、年齡、原發(fā)疾病、學(xué)歷、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在我院血液凈化中心進行MHD治療時間超過3個月,每周透析3次;(2)年齡≥18歲,病情穩(wěn)定,知情同意并自愿進行運動鍛煉;(3)肢體活動自如,無殘疾;(4)未進行過規(guī)律性上肢運動。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)活動障礙等不能完成運動;(2)下肢有靜脈通路。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)依從性較差,不能堅持鍛煉;(2)中途轉(zhuǎn)院或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無法繼續(xù)。病人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組進行MHD常規(guī)護理指導(dǎo),包括:(1)根據(jù)病情制定合理的透析方案,根據(jù)病人耐受情況,透析時間從2 h開始,逐漸過渡到4 h;(2)飲食護理:進行健康教育,告知低鹽低脂低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的重要性,嚴(yán)格控制飲水量和干體質(zhì)量,體質(zhì)量增加不超過干體質(zhì)量的3%～5%;(3)作息護理:告知病人規(guī)律作息,避免勞累;(4)在透析過程中加強護理,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時上報并配合進行搶救和處理;(5)進行運動教育,告知病人加強運動和鍛煉,保證動靜脈內(nèi)瘺的成熟穩(wěn)定性,評估觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂有無紅腫熱痛等非正常情況,發(fā)現(xiàn)異常,及時解決。

運動干預(yù)組在對照組的護理基礎(chǔ)上,采用西南大學(xué)李博等[9]編制的以鍛煉局部上肢各關(guān)節(jié)的動靜脈內(nèi)瘺操進行運動干預(yù)。(1)成立運動干預(yù)團隊,對團隊成員進行培訓(xùn),講解動靜脈內(nèi)瘺操干預(yù)對病人上肢運動功能及衰弱的影響意義,團隊成員熟悉動靜脈內(nèi)瘺操的各操節(jié)動作要點,熟練掌握各操節(jié),并能隨時規(guī)范演練并指導(dǎo)糾正病人;(2)干預(yù)開始前一周進行理論學(xué)習(xí),告知病人動靜脈內(nèi)瘺操干預(yù)的重要意義,在思想上進一步養(yǎng)成練習(xí)的習(xí)慣;(3)在運動干預(yù)期間,團隊成員嚴(yán)密觀察病人,告知病人量力而行,根據(jù)病人自身情況,制定合理的操節(jié)休息時間,有心悸、頭痛、不適等不良狀態(tài)時及時停止鍛煉,并告知醫(yī)護人員;(4)運動干預(yù)時間:在每次透析前進行運動干預(yù),共干預(yù)16周,每周3次,每次20～30 min;護理人員全程指導(dǎo)病人,病人在透析中心休息室完成每次的操節(jié)練習(xí),便于隨時觀察和處理意外問題發(fā)生;(5)每次動靜脈內(nèi)瘺操結(jié)束后,休息數(shù)分鐘后,再進行透析。動靜脈內(nèi)瘺操共十節(jié),包括手臂、手腕、肩部、肘部等部位的練習(xí)(見表2)。

表2 動靜脈內(nèi)瘺操操節(jié)名稱及操作要點

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 上肢運動功能狀態(tài)量表(motor status scale,MSS)[10]采用中文版MSS評定病人的上肢運動能力,量表共包括肩部(12個動作+5個保持位置)、肘與前臂(5個動作+1個保持位置)、腕部(3個動作)、手(18個動作)四個部位,共37個動作評估。評分如下:肩、肘、前臂采用(0,1-,1,1+,2-,2) 6 級評分,手部和腕部采用(0,1,2) 3 級評分,保持位置為(0,1)分,肩部、肘與前臂共計40分,手腕部共計42分,總分 82 分,評分越高說明上肢運動功能越好。研究顯示中文版MSS有良好的信效度,本研究中Cronbach′ s α系數(shù)為 0.89。

1.2.2.2 衰弱量表(tilbury frailty indicator,TFI) 采用由GOBBENS等[11]編制而成,后由奚興等[12]漢化而來的TFI來評定病人的衰弱情況,量表共有15個條目,形成軀體衰弱(8項)、心理衰弱(4項)、社會衰弱(3項)3個維度。每個條目“否”記為“0”分,“是”記為“1”分,總分為0～15 分,≥5 分以上確定為衰弱,分?jǐn)?shù)越高提示衰弱程度越重。中文版TFI量表有良好的信效度,本研究中Cronbach′ s α系數(shù)為 0.74。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后上肢運動能力比較 2組干預(yù)前MSS總分、肩部、肘與前臂和手腕部評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后運動干預(yù)組MSS總分、肩部、肘與前臂和手腕部評分均明顯高于對照組(P<0.01),且明顯高于干預(yù)前(P<0.01);干預(yù)后對照組MSS總分、肩部、肘與前臂和手腕部評分與干預(yù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組干預(yù)前后上肢運動能力比較分)

2.2 2組干預(yù)前后衰弱狀況比較 2組干預(yù)前TFI總分、軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后運動干預(yù)組TFI總分、軀體衰弱和心理衰弱評分均明顯低于對照組(P<0.01),且低于干預(yù)前(P<0.05);干預(yù)后2組社會衰弱評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且與干預(yù)前差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后對照組TFI總分、軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱評分與干預(yù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組干預(yù)前后衰弱狀況比較分)

3 討論

3.1 動靜脈內(nèi)瘺操實施后運動干預(yù)組病人情況 干預(yù)運動組共納入39例病人,均在16周的透析時間內(nèi),堅持每周3次的動靜脈內(nèi)瘺操鍛煉,整個鍛煉全程可控,醫(yī)護人員全程參與監(jiān)督和糾正,運動組病人依從性較高,無主動退出者。本研究鍛煉的時間段在每次透析前1～2 h進行,鍛煉時間根據(jù)病人情況,20～30 min,過程中有研究團隊全程跟訓(xùn)指導(dǎo),通過簡單的拉伸、伸直、彎曲、環(huán)繞等動作鍛煉上肢肌肉、骨骼、血管,強度較低,在整個過程中,病人心率不超過最大心率的60%～70%,或自感可承受的稍微勞累的狀態(tài)[13],適合無嚴(yán)重并發(fā)癥等其他疾病的MHD病人進行上肢運動鍛煉,整個研究過程中,病人無不良情況發(fā)生,無被動退出者,作為MHD病人的鍛煉形式,可操作性高,后期可作為臨床運動干預(yù)形式進行推廣。

3.2 動靜脈內(nèi)瘺操對上肢運動能力及衰弱的影響 在一項對206 例慢性腎功能衰竭透析病人進行上肢功能障礙的調(diào)查[14]中發(fā)現(xiàn),有18例(8.74%)發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢功能障礙,說明透析病人易發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢功能障礙,這可能跟透析時病人的內(nèi)瘺側(cè)肢體相對制動,非透析時又需要保護動靜脈內(nèi)瘺的功能而相對靜止有關(guān)。研究[15]顯示,MHD病人內(nèi)瘺側(cè)肢體較非內(nèi)瘺側(cè)存在握力下降和被動掌曲功能異常,提示上肢可能發(fā)生功能異常,建議透析病人需要加強MHD病人內(nèi)瘺側(cè)上肢的運動康復(fù),特別是腕關(guān)節(jié)的掌曲、背伸、旋轉(zhuǎn)活動。

本研究采用的動靜脈內(nèi)瘺操正是通過組合上肢各關(guān)節(jié)的運動鍛煉,來達(dá)到鍛煉上肢運動能力的目的,對動靜脈內(nèi)瘺側(cè)也更有針對意義。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后運動干預(yù)組MSS總分、肩部、肘與前臂和手腕部評分均明顯高于對照組(P<0.01),且明顯高于干預(yù)前(P<0.01)。說明內(nèi)瘺操對病人上肢運動能力的提升具有一定的作用。

本研究顯示干預(yù)后運動干預(yù)組TFI總分、軀體衰弱和心理衰弱評分均顯著低于對照組(P<0.01),且低于干預(yù)前(P<0.05); 2組社會衰弱評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明為期16周的動靜脈內(nèi)瘺操鍛煉對TFI總分、軀體衰弱和心理衰弱都有積極的提升作用,但是對社會衰弱無影響。這與周雨婷[16]的研究一致,在透析間期采用運動療法進行干預(yù)可以有效改善病人肌肉減少癥[17],改善肌肉力量,從而使軀體衰弱有所好轉(zhuǎn)。LIN[18]等研究顯示,透析期間進行12周的運動干預(yù)可以有效改善病人抑郁狀態(tài),本研究通過16周的內(nèi)瘺操干預(yù)也顯示病人的心理衰弱有所好轉(zhuǎn)。持續(xù)運動可以提高病人多巴胺水平,導(dǎo)致病人心情愉悅[19]。

本研究顯示社會衰弱在16周內(nèi)瘺操干預(yù)前后無提升,可能跟社會衰弱的影響因素有關(guān),研究[20]顯示,社會支持是社會衰弱的危險因素,本研究未進行病人社會支持的相關(guān)干預(yù),通過內(nèi)瘺操并不能提高其社會支持度,因此對社會衰弱維度影響不大。提示在后續(xù)對MHD病人的衰弱干預(yù)中,要以家庭為支撐,聯(lián)合家庭對病人進行多方面干預(yù)。

綜上所述,采用動靜脈內(nèi)瘺操對透析病人進行16周干預(yù)后,病人上肢運動功能顯著提高,衰弱水平有所緩解。干預(yù)后遠(yuǎn)期效應(yīng)將在后續(xù)研究中繼續(xù)探討。