維持性血液透析病人衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的構(gòu)建

楊 亮,程 潤,竇俊凱,劉 歡,周志慶

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前尿毒癥病人腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)最常用的治療方式[1]。血液透析技術(shù)的發(fā)展,明顯延長了血液透析病人的生命周期,但其無法完全替代腎臟功能,常導(dǎo)致各種并發(fā)癥[2],衰弱就是其中之一。衰弱是一組由于機(jī)體儲(chǔ)備能力下降、多系統(tǒng)平衡失調(diào),導(dǎo)致病人易脆性增加、抗應(yīng)激能力下降的臨床綜合征,常與抑郁、跌倒、住院率與死亡率升高、日常生活能力與生活質(zhì)量下降等有關(guān)[3-7]。有研究[8]表明,血液透析本身可能就是衰弱發(fā)生的重要原因之一,這無疑增加了MHD病人衰弱的發(fā)生率與研究必要性。一項(xiàng)最新的MHD病人衰弱的Meta分析[9]顯示,MHD病人衰弱患病率高達(dá)50%。因此,積極地對(duì)MHD病人進(jìn)行衰弱篩查,早期制定干預(yù)措施,將有助于減少臨床不良結(jié)局的產(chǎn)生。本研究通過橫斷面調(diào)查,探索MHD病人衰弱的影響因素,建立個(gè)體化預(yù)測(cè)衰弱發(fā)生的列線圖模型,為醫(yī)護(hù)人員篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群及早期制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法,選擇2021年2-10月在六安市人民醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療的病人222例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)透析時(shí)間≥3個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)意識(shí)清楚,溝通正常;(4)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究前3個(gè)月接受住院治療;(2)合并精神類疾病或嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、大出血等。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 (1)收集病人的一般資料(性別、年齡、居住方式、居住地、工作性質(zhì)、財(cái)務(wù)壓力、鍛煉、目前吸煙狀況、目前飲酒狀況、干體質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、夜間睡眠時(shí)間)、臨床資料(原發(fā)病、除腎臟病以外疾病、透析并發(fā)癥數(shù)、透析頻率、最近一年住院、殘余腎功能、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、貧血)及血液檢查資料(鈉、鈣、無機(jī)磷、鉀、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、膀抑素C、血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等)。(2)采用Frail量表進(jìn)行衰弱篩查。此量表是國際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)在2012年提出[10],共5個(gè)項(xiàng)目,包括:大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲倦、獨(dú)立上下10級(jí)臺(tái)階或1層樓能力受限、獨(dú)立行走100 m能力受限、所患疾病>5種、1年內(nèi)體質(zhì)量下降>(5～10斤),各項(xiàng)“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分,總分0～5分,0分無衰弱、1～2分代表衰弱前期,≥3分表示衰弱。CHAO等[11]研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于其他5種衰弱測(cè)量工具,Frail量表簡單便捷,在血液透析病人衰弱的篩查中具有更強(qiáng)的實(shí)用性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、多因素logistic回歸分析、受試者工作曲線(ROC)曲線與Homster-Lemeshow(H-L)擬合度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人衰弱發(fā)生的單因素分析 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人222例,其中男134例,女88例,年齡(59.25±13.82)歲;發(fā)生衰弱85例,未發(fā)生衰弱137例,MHD病人衰弱發(fā)生率38.3%。衰弱組和非衰弱組病人在年齡、居住方式、體育鍛煉、除腎臟病以外疾病個(gè)數(shù)、透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、殘余腎功能、冠心病、C反應(yīng)蛋白(CRP)、睡眠質(zhì)量、夜間睡眠時(shí)間、白蛋白水平、肌酐值、白細(xì)胞水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01),其他研究變量2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1～2)。

2.2 MHD病人衰弱的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、居住方式、鍛煉、除腎臟病以外疾病個(gè)數(shù)、透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、殘余腎功能、CRP、睡眠質(zhì)量、夜間睡眠時(shí)間、白蛋白水平、白細(xì)胞水平、肌酐值納)為自變量,MHD病人衰弱為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,各變量賦值見表3。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、透析并發(fā)癥增多、鍛煉頻率減少、夜間睡眠時(shí)間少和白蛋白水平低為MHD病人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表1 MHD病人衰弱單因素分析[n;百分率(%)]

續(xù)表1

表2 MHD病人衰弱單因素分析[M(P25,P75)]

2.3 列線圖模型的構(gòu)建 利用R軟件將多因素logistic回歸分析結(jié)果中獨(dú)立危險(xiǎn)因素:年齡、白蛋白水平、透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)、鍛煉、夜間睡眠時(shí)間繪制成列線圖預(yù)測(cè)模型。首先對(duì)各獨(dú)立因素進(jìn)行評(píng)分,分別為31.5分(年齡≥60歲)、71分(白蛋白水平=30 g/L)、45分(夜間睡眠時(shí)間<6 h)、40分(鍛煉=1次/周)、0分(透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)=0)。接著,將各項(xiàng)評(píng)分相加得總分,總分所對(duì)應(yīng)的MHD衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的值即為模型預(yù)測(cè)該病人衰弱發(fā)生的概率值(見圖1)。

表3 MHD病人衰弱發(fā)生多因素logistic回歸分析賦值情況

表4 MHD病人衰弱發(fā)生多因素logistic回歸分析結(jié)果(n=222)

2.4 列線圖模型的驗(yàn)證 利用Bootstrap重抽樣法重復(fù)抽樣1 000次對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,計(jì)算一致性指數(shù)值為0.812,繪制的校準(zhǔn)曲線圖發(fā)現(xiàn)實(shí)際發(fā)生概率與預(yù)測(cè)發(fā)生概率一致性良好(見圖2)。H-L值定量分析得出列線圖模型擬合度較好(χ2=8.99,P>0.05)。列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.829,95%CI:0.777～0.882,具有較好的區(qū)分度(見圖3)。進(jìn)一步繪制臨床決策曲線圖發(fā)現(xiàn),預(yù)測(cè)模型閾值概率在0.03～0.83時(shí),模型具有較好的臨床實(shí)用性(見圖4)。

3 討論

列線圖模型又叫Nomogramms模型,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域預(yù)測(cè)分析中,通過可視化與圖形化的方式展示了logistic分析的結(jié)果,更利于醫(yī)護(hù)人員快速解讀與準(zhǔn)確判斷預(yù)測(cè),進(jìn)而迅速做出臨床決策[12]。本研究根據(jù)以往衰弱研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn),初步納入36個(gè)影響因素,通過單因素分析、多因素logistic分析及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷,最終得到5項(xiàng)影響MHD病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诖宋ｋU(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型,采用Bootstrap重抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,通過繪制ROC曲線、校準(zhǔn)曲線和H-L值、DCA曲線發(fā)現(xiàn)該模型具有較高的區(qū)分度、精確度與臨床實(shí)用性。由此說明本研究的列線圖模型可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD衰弱高風(fēng)險(xiǎn)人群病人進(jìn)行篩選,早期制定個(gè)性化干預(yù)方案,延緩并減少衰弱的發(fā)生。

本研究中MHD病人衰弱發(fā)生處于較高水平(38.2%),與LI等[13]研究結(jié)果相近(34.7%)。本研究發(fā)現(xiàn),MHD病人衰弱組年齡≥60歲占70.6%,非衰弱組年齡<60歲占比66.4%,多因素logistic回歸分析顯示,高齡是MHD病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與李夢(mèng)婷等[14-15]研究結(jié)果一致。年齡≥60歲MHD病人發(fā)生衰弱是年齡<60歲的3.460倍,列線圖顯示約增加31.5的影響權(quán)重。分析原因可能是,年齡的增長會(huì)引起機(jī)體新陳代謝和各器官功能下降,應(yīng)激適應(yīng)能力減弱,增加了衰弱的可能。另外隨著年齡的增長體內(nèi)性激素水平變化也可能與衰弱發(fā)生有關(guān),一項(xiàng)縱向研究[16]證明,男性睪酮水平降低與肌肉質(zhì)量減少、衰弱發(fā)生率增加密切相關(guān)。絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素水平波動(dòng)較大也被認(rèn)為是衰弱發(fā)生原因之一[17]。提示護(hù)士在日常透析治療前后要多關(guān)注高齡病人衰弱情況。

多因素logistic分析結(jié)果顯示,血清白蛋白水平是MHD病人衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往陳琰等[18]研究結(jié)果一致。本研究列線圖顯示,白蛋白含量每減少5 mg/L列線圖增加約13.8分的影響權(quán)重。血清白蛋白水平常被作為重要營養(yǎng)指標(biāo)之一,蛋白質(zhì)能量攝入減少、慢性炎癥高消耗狀態(tài)、透析治療等因素導(dǎo)致MHD病人蛋白質(zhì)能量浪費(fèi),出現(xiàn)血清低白蛋白狀況。有研究[19]發(fā)現(xiàn),透析病人血清白蛋白<32 g/L發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是白蛋白≥39 g/L的1.89倍。血清白蛋白每增加1g/dL,血液透析病人虛弱評(píng)分降低0.4分[20]。另外,營養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致肌肉分解增加肌肉質(zhì)量減少,而肌肉減少是衰弱的病理核心基礎(chǔ),肌少癥的嚴(yán)重程度也與衰弱程度相關(guān)[21-22]。提示醫(yī)護(hù)人員在透析治療中要定期評(píng)估病人營養(yǎng)狀況包括血清白蛋白檢查,及時(shí)合理補(bǔ)充蛋白質(zhì),加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo),延緩衰弱的發(fā)生。

血液透析病人由于各種疾病因素常表現(xiàn)為乏力、抑郁[23],不愿意進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng)鍛煉。研究報(bào)道[24]稱,體育鍛煉頻率是老年人衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示,每周體育鍛煉頻率越高,發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重越低。體育鍛煉是MHD病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體育鍛煉活動(dòng)可以增加氧峰值消耗和強(qiáng)度,可改善肌肉力量與身體素質(zhì),緩解血液透析病人的衰弱癥狀,提高生活質(zhì)量[25-26]。KEHLER等[27]研究認(rèn)為,中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和久坐時(shí)間與與衰弱具有相關(guān)性,久坐與女性衰弱相關(guān)性更強(qiáng)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況指導(dǎo)病人進(jìn)行一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括抗阻力運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等。

目前MHD病人衰弱與睡眠的相關(guān)研究相對(duì)較少。本研究顯示,夜間睡眠時(shí)間是MHD病人發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠是維持生命體活動(dòng)必不可少的生理需要,睡眠時(shí)間的不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體注意力不能集中、焦慮抑郁,嚴(yán)重影響病人的健康。樸金龍[28]研究發(fā)現(xiàn),平均睡眠時(shí)間<6 h是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究[29]認(rèn)為,睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致生長激素、胰島素樣生長因子-1和睪酮的分泌,進(jìn)而增加肌肉蛋白減少,導(dǎo)致肌少癥和衰弱。提示日常透析治療中,要加強(qiáng)與病人溝通及時(shí)了解病人睡眠情況,對(duì)于睡眠時(shí)間不足者積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)或藥物輔助治療。

透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)是MHD病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立因素。分析原因可能是,透析并發(fā)癥可能常會(huì)使病人不能按規(guī)定時(shí)間完成透析治療,導(dǎo)致透析不充分,增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳凌云等[30]研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。提示護(hù)士在透析過程中需密切測(cè)量病人生命體征并主動(dòng)詢問病情,預(yù)防透析并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,MHD病人較易發(fā)生衰弱,本研究基于年齡、白蛋白水平、體育鍛煉、透析并發(fā)癥個(gè)數(shù)和夜間睡眠時(shí)間這5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型,具有較好的區(qū)分度、精確度與臨床實(shí)用性,可對(duì)MHD病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè),篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群,制定個(gè)體化干預(yù)措施。