沙庫巴曲纈沙坦對行急診PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人左心室重塑指標(biāo)及心功能的影響

侯琳琳,馮 俊

急性前壁心肌梗死是指左冠狀動脈前降支急性閉塞導(dǎo)致前壁心肌急性缺血缺氧壞死,由于左冠狀動脈前降支供血范圍較大,閉塞后造成心肌梗死面積較大,且對于心臟收縮來說,前壁發(fā)揮的作用更為重要,因此發(fā)生前壁心肌梗死后,更易發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常(如室性心動過速、心室纖顫)等,后期還有可能會形成室壁瘤[1],因此,對于急性前壁心肌梗死來說,更要積極妥善的處理,預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前治療急性前壁心肌梗死最為有效的方法是急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),它能在最短的時間內(nèi)開通血管,改善心功能和預(yù)后,但仍有部分病人會發(fā)生不可逆性心力衰竭[2]。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶雙重抑制劑,不僅可改善心臟功能的利鈉肽系統(tǒng),還能夠抑制RASS系統(tǒng)過度激活,可以有效延緩心室重塑,改善心臟功能[3]。本研究為前瞻性研究,觀察沙庫巴曲纈沙坦對急診行PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人左心室重塑指標(biāo)及心功能的影響,為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年于我院住院的急性前壁心肌梗死病人60例作為研究對象,將病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(30例)和對照組(30例)。其中,對照組男18例,女12例,年齡42～71歲;觀察組男21例,女9例,年齡40～74歲。2組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組病人基線資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床符合國際急性前壁心肌梗死診斷新標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)胸痛持續(xù)時間<12 h,行急診PCI術(shù),且至少植入支架1枚;(3)病變位置處于前降支近段或近中段,血管直徑≥3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非急性前壁心肌梗死;(2)存在嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)存在心源性休克或其他因素,慎用擴(kuò)血管藥物;(4)有自身免疫性、出血性、感染性、嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并腫瘤;(5)造影劑過敏;(6)住院時間超過14 d;(7)無法耐受貝那普利,如咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、嚴(yán)重低血壓、肌酐明顯升高;(8)文盲,交流困難。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),病人及家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 2組病人行急診PCI術(shù)后均予以常規(guī)治療(如雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖等)。同時觀察組給予沙庫巴曲纈沙坦,初始劑量每次25 mg,2次/天;此后依據(jù)病人情況,每5～7 d增加25 mg,最高給藥劑量為每次100 mg,2次/天。對照組給予貝那普利,初始劑量每次5 mg,1次/天;此后依據(jù)病人血壓情況逐漸增加為每次10 mg,1次/天。所有病人觀察隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 所有病人在出院前1 d,出院后1、3、6、12個月完善相關(guān)指標(biāo)檢測。血液及生化指標(biāo):分別檢查肝腎功能、電解質(zhì)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。肝腎功能及電解質(zhì)送我院中心化驗室檢查。采用南京基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn)的NT-proBNP試劑盒檢測NT-proBNP值,采清晨靜脈血5 mL,離心3 000 r/min,通過干式免疫熒光法得出結(jié)果。心室重塑指標(biāo):完善心臟彩超檢查,記錄病人的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間隔厚度(IVST)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。采用我院的飛利浦心悅IE33(PhilipsIE33)心臟超聲儀測得,辛普森法得LVEF。生活質(zhì)量量表評分:采用生活質(zhì)量量表(KCCQ)評價病人的身心健康狀態(tài);完善6 min 步行實驗(6MWT)檢查。心腦血管不良事件:記錄所有病人在住院及隨訪期間出現(xiàn)的心腦血管不良事件,包含死亡、心源性再入院、非致死性心肌梗死、缺血性卒中。藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄所有病人在住院期間及隨訪期間出現(xiàn)的低血壓、腎功能不全、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀等情況及何時發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人LVEDD、LVEF、IVST、LVMI比較 觀察組LVEDD在出院后1、3、6、12個月較對照組降低(P<0.05～P<0.01);觀察組LVEF在出院后1、3、6、12個月均較出院前1 d升高(P<0.05),對照組LVEF在出院后6、12個月亦較出院前1 d增加(P<0.05),但2組間LVEF在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組IVST在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組LVMI在出院后3、6、12個月較對照組降低(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人LVEDD、LVEF、IVST、LVMI的比較

2.2 2組病人NT-proBNP、KCCQ、6MWT比較 隨著治療時間的延長,2組病人NT-proBNP逐漸下降(P<0.05),且觀察組在出院后1、3個月較對照組下降(P<0.05和P<0.01);2組病人KCCQ在出院后3、6、12個月較出院前1 d升高(P<0.05),但同時期2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組病人6MWT在出院后1、3、6、12個月與出院前1 d比較明顯增加(P<0.05),但同時期2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

2.3 2組病人治療及隨訪期間不良心腦血管事件和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 在治療及隨訪期間2組均未發(fā)生病死及非致死性心肌梗死,觀察組有1例非致死性卒中、3例行再次血運重建,2例發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、5例發(fā)生低血壓;對照組有2例行再次血運重建,3例發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、1例發(fā)生低血壓,2組病人主要心腦血管不良事件和藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.51,P>0.05)。

表3 2組病人NT-proBNP、KCCQ、6MWT的比較

3 討論

急性前壁心肌梗死是心肌梗死中較為嚴(yán)重的類型。與急性下壁心肌梗死病人相比,急性前壁心肌梗死病人入院時LVEF更低、心力衰竭發(fā)生率更高、住院死亡率更高[5]。由于急性前壁心肌梗死病人心肌壞死范圍較大,發(fā)生惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性更大,即使給予急診血運重建,其不良心腦血管事件的發(fā)生率仍居高不下[6]。急診PCI術(shù)是目前公認(rèn)的治療急性心肌梗死最有效且首選的方法[7],可以在短時間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管,挽救瀕死的心肌,恢復(fù)心肌再灌注,縮小梗死面積,防止心室重塑,改善心功能。PCI術(shù)的目的在于恢復(fù)冠狀動脈血流[8],但仍有部分病人在血管開通后,無法恢復(fù)有效的血流再灌注,導(dǎo)致急性心肌梗死后的延展、重塑,嚴(yán)重時還可出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。因此,近年來大量醫(yī)學(xué)工作者將急性心肌梗死的治療重點從PCI術(shù)逐步轉(zhuǎn)向術(shù)后如何防治心室重塑及心功能的恢復(fù)上來。

沙庫巴曲纈沙坦是一種新型口服抗心力衰竭藥物,由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦經(jīng)1∶1摩爾比例組合而成[10]。其主要作用機(jī)制包括2方面:一是沙庫巴曲進(jìn)入人體后在肝酶的作用下被代謝為有活性的腦啡肽酶抑制劑,抑制腦啡肽酶的生成,減少對利鈉肽的降解,從而上調(diào)利鈉肽、緩激肽水平,增加一氧化氮的生物利用度,發(fā)揮擴(kuò)張血管,降低心臟前后負(fù)荷,改善心功能,延緩心室重塑等作用[11-12]。二是纈沙坦可以阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結(jié)合,拮抗血管緊張素Ⅱ?qū)π难芟到y(tǒng)的生物學(xué)作用,達(dá)到擴(kuò)張血管、排鈉利尿、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放,進(jìn)而改善心功能、抑制心臟重塑、延緩心衰的進(jìn)展,改善病人預(yù)后[13]。實驗[14-15]顯示,沙庫巴曲纈沙坦能夠促進(jìn)早期心肌血管生成,改善心肌細(xì)胞再灌注,減少心肌梗死后瘢痕組織生成,減輕心肌細(xì)胞纖維化,抑制心肌梗死后心室重塑。 為探究沙庫巴曲纈沙坦對行急診PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人抑制心室重塑及改善心功能的作用,本研究以隨機(jī)、對照的原則,對60例行急診PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人給予合理治療后進(jìn)行12個月的隨訪發(fā)現(xiàn),隨著治療時間的延長,2組病人的LVEF是逐漸增加的,NT-proBNP是明顯下降的,生活質(zhì)量顯著改善。然而,沙庫巴曲纈沙坦組LVEDD、LVMI在出院后3、6、12個月較貝那普利組明顯縮小;沙庫巴曲纈沙坦組NT-proBNP在出院后1、3個月較貝那普利組明顯下降;說明沙庫巴曲纈沙坦和貝那普利對行急診PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人,都能夠很好地改善病人的心功能,但對于抑制左心室重塑程度及心功能改善速度方面,沙庫巴曲纈沙坦優(yōu)于貝那普利。以往研究[16]表明,沙庫巴曲纈沙坦可顯著逆轉(zhuǎn)心臟重塑和快速改善心功能,其作用是通過腦利鈉肽系統(tǒng)實現(xiàn)的,本研究結(jié)論與之一致。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦和貝那普利在行急診PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人的治療中,兩者都能夠延緩心室重塑,降低血漿NT-proBNP水平,提升LVEF值,改善病人的心功能,提高病人的生活質(zhì)量。而且兩者在心腦血管不良事件及藥物不良反應(yīng)方面無明顯差異。但對于抑制左心室重塑程度及心功能改善速度方面,沙庫巴曲纈沙坦優(yōu)于貝那普利。但本研究為單中心研究,選擇的病例數(shù)有限,可能存在選擇偏倚,因此需要開展大樣本多中心研究對此結(jié)果支持和驗證。