胃癌術前淋巴結轉移評估方法研究進展

賀新春，普彥淞，王建華

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710068)

胃癌在我國一直處于高發(fā)病率、高病死率的狀態(tài)，目前，其治療手段以根治性胃癌切除術聯(lián)合淋巴結清掃為主[1-2]。胃癌細胞的侵襲和轉移是胃癌主要的惡性特征，也是導致患者死亡的主要原因之一。胃癌細胞主要是通過淋巴轉移。胃癌術前淋巴結轉移的評估決定著胃癌的分期、臨床治療方式以及淋巴結清掃范圍[3]。對于早期胃癌，如無淋巴結轉移可行內鏡黏膜下剝離術、內鏡下黏膜切除術、胃部分切除聯(lián)合第1站淋巴結清掃術或在第1站淋巴結清掃的基礎上對第2站淋巴結進行部分清掃術；若有淋巴結轉移則行胃部分切除聯(lián)合第2站淋巴結清掃術[3]；而對于遠處淋巴結轉移的胃癌患者，不能行手術治療，只能選擇新輔助放射治療、化學治療。本文就胃癌術前淋巴結轉移的評估方法進行綜述，以期為臨床胃癌術前淋巴結轉移的評估提供參考。

1 胃癌術前淋巴結轉移評估常用方法

1.1 計算機體層攝影(computed tomography,CT)目前，在臨床中多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)和多層螺旋CT(multi-detector spiral CT，MDCT)是胃癌診斷及淋巴結轉移評估的主要影像學檢查方法。在影像學發(fā)展之初，普通CT作為淋巴結轉移評估的主要手段，具有掃描快、圖像清晰等特點，但是普通CT根據(jù)淋巴結的形態(tài)、大小和增強模式評估淋巴結轉移時具有局限性，對胃癌淋巴結轉移評估的準確率僅有60%左右[4]。MSCT和MDCT具有更高的分辨率、更廣的掃描范圍及清晰的成像質量，逐漸取代普通CT檢查。有研究表明，相較普通CT，螺旋CT檢測胃癌淋巴結轉移具有更高的靈敏度(0.903)和特異度(0.684)[5-6]。螺旋CT不僅可以明確病灶位置及大小，而且通過注射對比劑還能了解病灶周圍血管情況，提高淋巴結轉移的檢出率。隨著CT的不斷升級和發(fā)展，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission computed tomography，PET-CT)、MSCT增強掃描出現(xiàn)在臨床中，PET-CT、MSCT增強掃描相較于平掃，增加了組織對比度，可清晰顯示淋巴結密度、強化程度以及形狀等，還可以反映周圍血管、其他臟器的強化特征。有臨床研究表明，MSCT增強掃描對胃癌淋巴結轉移的靈敏度(0.973)及特異度(0.833)明顯優(yōu)于MSCT平掃[7-10]。宋玄武等[11]通過臨床分析也發(fā)現(xiàn)，MSCT增強掃描相較于MSCT平掃敏感度和特異度更高。PET-CT在胃癌術前淋巴結轉移評估方面具有較高的敏感度(0.961)和特異度(0.750)，但是PET-CT為X線與CT的結合，具有一定的輻射性，很可能會危害正常細胞，且費用昂貴，在臨床中很少用于淋巴結轉移的評估[12]。

1.2 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)MRI具有多方位和多序列的成像特點，對軟組織的定位有較高的分辨率，在臨床中廣泛應用于胃癌的術前檢查。其中，磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)可利用水分子運動的特性實現(xiàn)從解剖病理學向功能學的評估轉變，表面擴散系數(shù)值源自于2個擴散加權序列，用于評估組織中水分子的流動性，可定量分析不同組織水分子擴散情況。惡性淋巴結細胞間質成分與細胞密度增加導致細胞內間隙減小，限制了水分子的運動，引起表面擴散系數(shù)值小于正常淋巴細胞，因此，應用表面擴散系數(shù)值來鑒別良惡性淋巴結更具有優(yōu)勢，DWI結合平掃或增強掃描可幫助臨床評估胃癌患者是否有淋巴結轉移。有相關研究顯示，DWI診斷胃癌淋巴結轉移具有較高的敏感度(0.829)和特異度(0.711)[13-15]。磁共振類PET-CT也叫做磁共振背景抑制全身彌散成像，其結合了MRI和DWI的優(yōu)勢，不僅能清楚地顯示全身淋巴結，而且對腫瘤的檢測也有一定的臨床價值[16]。

1.3 超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography,EUS)在胃癌的術前檢查當中，EUS結合了超聲與內鏡雙重優(yōu)勢，具有高頻探頭，能夠直接接觸原發(fā)病灶，可用于評估胃癌的浸潤及淋巴結轉移[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，EUS在對胃癌的局部浸潤程度評估方面優(yōu)于CT，在淋巴結轉移評估方面的敏感度(0.833)和特異度(0.867)也較為理想，但炎細胞浸潤、水腫及纖維化會影響其判斷，且對較遠處的淋巴結轉移無法評估[19]。此外，EUS對操作者的技術要求較高，目前在臨床中難以廣泛應用。

1.4 腫瘤標志物血清腫瘤標志物檢測一般應用于胃癌術前的診斷，具有操作簡便、可重復性高等優(yōu)點，近些年也用于評估胃癌術前淋巴結轉移。血清腫瘤標志物由腫瘤細胞合成、釋放，或是由機體在腫瘤細胞的作用下產生的能夠反映腫瘤存在的活性物質，其含量在腫瘤患者體內通常高于健康人。一項臨床研究使用了臨床常用的4種胃癌血清腫瘤標志物糖鏈抗原724、糖鏈抗原 199、糖鏈抗原242、癌胚抗原對胃癌淋巴結轉移進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，由于以上4種胃癌腫瘤標志物是非特異性抗原，僅糖鏈抗原724評估胃癌術前淋巴結轉移的敏感度(0.833)與特異度(0.867)較好；然而，這4種胃癌腫瘤標志物聯(lián)合檢測的特異度為0.698，敏感度為0.963[20]。FENG等[21]采用糖鏈抗原199、糖鏈抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白對胃癌術前淋巴結轉移進行評估研究，結果發(fā)現(xiàn)，這4種胃癌腫瘤標志物單獨或聯(lián)合檢測的陽性率均較低，可能由于這4種腫瘤標志物也廣泛表達于其他腫瘤。因此，建議腫瘤標志物僅可作為胃癌術前淋巴結轉移評估的輔助手段。

總之，傳統(tǒng)胃癌術前淋巴結轉移評估方法各有優(yōu)缺點，MSCT增強平掃為有創(chuàng)檢查，PET-CT價格昂貴，EUS受水腫組織干擾其準確性且操作較復雜。糖鏈抗原724、糖鏈抗原 199、糖鏈抗原242、癌胚抗原這4種胃癌腫瘤標志物聯(lián)合檢測的敏感度較高，此方法操作簡便、無創(chuàng)、可重復性高。MSCT增強掃描的敏感度較高，能夠清楚顯示淋巴結密度、形狀及強化狀態(tài)，評估胃癌術前淋巴結轉移的效能最好。綜上所述，臨床中可使用MSCT增強平掃來評估胃癌術前淋巴結轉移，其他手段作為輔助。

2 新興胃癌術前淋巴結轉移評估方法

2.1 CT測量碘濃度利用組織內的碘攝取和分布可預測胃癌術前淋巴結轉移情況。有研究顯示，采用雙能CT對胃癌患者進行碘濃度檢測不僅對腫瘤體積預測有較高的敏感度，而且對淋巴結轉移有較高的敏感度(0.889)和特異度(0.872)[22-23]。游佳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用能譜CT檢測瘤體碘含量預測胃腺癌術前淋巴結轉移的敏感度(0.933)和特異度(0.837)較高。但采用雙能CT檢測胃癌患者碘濃度預測胃癌術前淋巴結轉移的研究僅限于胃腺癌，對于其他類型胃癌有待進一步研究。除在胃癌方面，雙能CT對于頭頸部、縱隔淋巴結評估也具有較高的臨床價值[25-28]。由此可見，采用雙能CT檢測腫瘤碘濃度攝取情況在胃癌淋巴結轉移評估方面具有良好的預測價值，雖然還有一定局限性，但研究價值較高，有待進一步擴展研究。

2.2 分子標志物采用分子標志物評估胃癌術前淋巴結轉移具有簡便、無創(chuàng)的特點。閔叢叢等[29]研究發(fā)現(xiàn)，采用分子標志物巨噬細胞加帽蛋白G、同源盒基因轉錄因子1、酪氨酸激酶受體B聯(lián)合檢測預測胃癌術前淋巴結轉移的特異度和準確度較高。馬波等[30]研究發(fā)現(xiàn)，基質相互作用分子1(stromal interaction molecule 1,STIM1)可在一定程度上反映淋巴結轉移范圍，與無淋巴結轉移胃癌者比較，STIM1在有淋巴結轉移胃癌患者中高表達比例較高。謝貞蘭等[31]研究顯示，上皮間質轉化相關蛋白、轉化生長因子-β1表達水平升高會增加淋巴結轉移風險，上皮間質轉化相關蛋白、轉化生長因子-β1預測淋巴結轉移的受試者操作特征曲線下面積均>0.800，為胃癌術前淋巴結轉移評估提供了新思路。以上幾種分子標志物對于胃癌的術前淋巴結轉移評估有一定的參考價值，但尚需多因素、多中心、大樣本研究進行驗證。

2.3 腫瘤特征模型繼影像學與分子標志物之后，有學者利用腫瘤特征來構建模型評估淋巴結轉移[32]。TRAN等[33]通過腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴血管浸潤、腫瘤直徑>2 cm等淋巴結轉移相關危險因素進行多因素分析構建預測模型，結果顯示，模型曲線下面積為0.79，但該模型中部分數(shù)據(jù)缺乏標準化測量，如黏膜下浸潤程度，并且未進行外部驗證，評分可能不準確，但是對胃癌術前淋巴結轉移的評估與后續(xù)治療有一定的參考意義。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，出現(xiàn)了許多簡便、無創(chuàng)評估胃癌術前淋巴結轉移的方法，其中通過雙能CT檢測胃癌患者瘤體實際攝取碘濃度情況，可捕捉腫瘤內部成分的改變，對評估胃癌術前淋巴結轉移有較高的敏感度與特異度，但目前相關研究較少，尚未得到臨床認可。分子標志物檢測與腫瘤特征預測模型具有無創(chuàng)、簡便的特點，但缺少多因素、多中心、大樣本相關研究。

3 小結

胃癌淋巴結轉移的評估對腫瘤分期、手術方式、淋巴結清掃范圍、胃癌治療都有至關重要的作用。隨著醫(yī)學技術的進步，各種用于胃癌術前淋巴結轉移評估的方法應運而生，未來仍需多因素、多中心、大樣本相關研究進行驗證，以期協(xié)助臨床評估胃癌術前淋巴結轉移，使患者能夠達到更好的臨床結局。