癥狀群信息化管理平臺(tái)的建立及其在接受嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療淋巴瘤患者中的應(yīng)用效果

董 蕾，關(guān)晨陽，張 瑩，韓 瑾，張明智

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南 鄭州 450052)

我國(guó)每年新增淋巴瘤患者約26萬，發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。目前，化學(xué)治療及靶向藥物是治療淋巴瘤的主要方法。嵌合抗原受體 T 細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)免疫治療是近年來治療復(fù)發(fā)難治淋巴瘤最具前景的方法之一[2]。CAR-T免疫治療是指通過基因工程技術(shù)使T淋巴細(xì)胞表達(dá)特異性抗體的結(jié)合位點(diǎn)，使T淋巴細(xì)胞不依賴主要組織相容性復(fù)合體識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面上某種特定的腫瘤相關(guān)抗原，從而結(jié)合并殺傷相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞[3]。據(jù)報(bào)道，CAR-T免疫療法在復(fù)發(fā)、難治惡性淋巴瘤的治療中效果顯著，完全緩解率可達(dá)90%[4-5]。但CAR-T免疫治療過程也常出現(xiàn)不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腫瘤溶解綜合征等[6-7]；此外，患者回輸CAR-T后可出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、惡心、嘔吐等臨床癥狀，常發(fā)生在治療后6～20 d，持續(xù)3周左右[8-9]，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[10-11]?；诖?，本研究建立癥狀群信息化管理平臺(tái)，并探討其在接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者的應(yīng)用效果，以期為臨床更好地治療淋巴瘤患者，提升患者治療體驗(yàn)及生命質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法選擇2019年8月至2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省淋巴瘤診療中心收治的78例淋巴瘤患者為對(duì)照組，2020年11月至2021年12月收治的72例淋巴瘤患者為觀察組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受CAR-T免疫治療；(2)年齡18～55歲；(3)具有良好的交流溝通能力，可獨(dú)立完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CAR-T免疫治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療。對(duì)照組：男46例，女32例；年齡19～55(45.22±11.09)歲；疾病類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤19例，伯基特淋巴瘤18例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤22例，自然殺傷(natural killer,NK)/T細(xì)胞淋巴瘤19例。觀察組：男40例，女32例；年齡18～53(47.39±8.72)歲；疾病類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤17例，伯基特淋巴瘤23例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤16例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤16例。2組患者的性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 癥狀群信息化管理平臺(tái)構(gòu)建

1.2.1 團(tuán)隊(duì)構(gòu)成(1)醫(yī)護(hù)人員：主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名；腫瘤專科護(hù)士10名(副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師4名)，護(hù)理專業(yè)研究生2名。醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)相關(guān)模塊設(shè)計(jì)、內(nèi)容的編輯，包括圖文、視頻等形式，保證專業(yè)性及可讀性。(2)技術(shù)人員：軟件工程師2名，主要負(fù)責(zé)平臺(tái)的研發(fā)、設(shè)計(jì)、上線、完善。

1.2.2 內(nèi)容設(shè)計(jì)從中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等網(wǎng)站系統(tǒng)檢索有關(guān) CAR-T免疫治療相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)循證依據(jù)，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)積累及患者需求與特點(diǎn)，確定信息化管理平臺(tái)結(jié)構(gòu)框架和內(nèi)容。初步完成平臺(tái)建設(shè)后請(qǐng)團(tuán)隊(duì)專家審閱并完善相關(guān)醫(yī)療知識(shí)條目?jī)?nèi)容。技術(shù)人員給予技術(shù)支持，完成平臺(tái)的板塊設(shè)計(jì)、呈現(xiàn)內(nèi)容及方式。平臺(tái)試運(yùn)營(yíng)期邀請(qǐng)10名患者和6名醫(yī)護(hù)人員模擬使用，對(duì)平臺(tái)的內(nèi)容、形式、實(shí)用性、便捷性、安全性、穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)患者使用體驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行調(diào)整和完善后最終平臺(tái)上線。癥狀群信息化管理平臺(tái)包括2個(gè)平臺(tái)、4個(gè)端口、7個(gè)模塊，見表1。

表1 癥狀群信息化管理平臺(tái)端口、模塊及功能

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)CAR-T輸注前的護(hù)理：患者入住層流病床，嚴(yán)格限制探視的人數(shù)和時(shí)間，避免感染。觀察患者是否有感染癥狀、體征或C-反應(yīng)蛋白水平變化等。告知患者CAR-T輸注中、輸注后可能出現(xiàn)的癥狀以及相應(yīng)的治療方法和護(hù)理措施，做好患者健康教育。制定細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)常見癥狀的護(hù)理計(jì)劃與搶救預(yù)案。(2)CAR-T輸注中的護(hù)理：向患者講解輸注流程及注意事項(xiàng)，減輕心理負(fù)擔(dān)，取得患者合作。確保患者輸注CAR-T細(xì)胞前48 h內(nèi)無發(fā)熱(≥38 ℃)。CAR-T輸注由培訓(xùn)合格的?？谱o(hù)士遵照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行輸注。輸注過程中給予患者心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)觀察患者血氧飽和度及是否出現(xiàn)溶血、發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。出現(xiàn)癥狀及時(shí)通知醫(yī)師。(3)CAR-T輸注后的護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征(≥2周)，密切觀察臨床癥狀，早期識(shí)別細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腫瘤溶解綜合征等不良反應(yīng)。關(guān)注患者血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、凝血功能、細(xì)胞因子水平/淋巴細(xì)胞亞群等檢驗(yàn)結(jié)果，做好發(fā)熱、低血壓、缺氧、心動(dòng)過速等癥狀的護(hù)理[12]。針對(duì)患者臨床癥狀，早期采取干預(yù)措施，持續(xù)觀察患者病情變化直至出院。傾聽患者訴求，做好患者心理護(hù)理，營(yíng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境。做好患者出院健康教育，定期隨訪，告知患者出院后仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)，如有不適癥狀及時(shí)就診。

1.3.2 觀察組觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺(tái)，使用時(shí)間從患者入住層流病床開始至出院的整個(gè)CAR-T治療周期。患者入住層流病床后，護(hù)理人員為患者及家屬介紹平臺(tái)的使用方法、目的并建立賬號(hào)。患者及家屬登錄癥狀群信息化管理平臺(tái)后進(jìn)入患者及家屬使用界面，包括公共頁面和個(gè)人中心。患者及家屬點(diǎn)擊公共頁面內(nèi)容，查閱CAR-T免疫治療相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)及癥狀管理等信息，熟悉CAR-T治療期間可能出現(xiàn)的癥狀(細(xì)胞因子釋放綜合征、CAR-T細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征、嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征等)及日常護(hù)理方法，便于客觀、全面地記錄個(gè)人出現(xiàn)的癥狀；點(diǎn)擊個(gè)人中心錄入個(gè)人檔案、記錄每日出現(xiàn)的癥狀、值班醫(yī)生不能解決的問題可隨時(shí)線上咨詢主管醫(yī)生和護(hù)士。技術(shù)人員將患者在個(gè)人中心記錄的癥狀及線上問題推送至醫(yī)護(hù)人員界面。醫(yī)護(hù)人員通過查閱患者記錄，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者癥狀變化，針對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀給予及時(shí)有效的干預(yù)措施并答疑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀嚴(yán)重程度分別于CAR-T輸注前1 d及CAR-T輸注后第1、3周，采用癥狀評(píng)估量表評(píng)估淋巴瘤患者癥狀嚴(yán)重程度，包括胃腸道癥狀群、情緒-睡眠癥狀群、皮膚癥狀群、疾病癥狀群、副作用綜合癥狀群5個(gè)維度，共23個(gè)條目[11]。癥狀嚴(yán)重程度采用0～3級(jí)評(píng)方法：“0”代表無癥狀，“1”代表“輕度”，“2”代表“中度”，“3”代表“重度”，總分69分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重[13]。

1.4.2 生命質(zhì)量于患者出院當(dāng)天，采用淋巴瘤患者生命質(zhì)量測(cè)定量表[14]評(píng)估患者的生命質(zhì)量，該量表包括5個(gè)維度，共 42 個(gè)條目，采用 Likert5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為0～4分，正向條目直接計(jì)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分，總分168分，評(píng)分越高代表患者生命質(zhì)量越好。

1.4.3 護(hù)理滿意度于患者出院當(dāng)天，使用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、服務(wù)態(tài)度、工作能力及健康宣教 5 個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Liker5級(jí)評(píng)分法：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者癥狀嚴(yán)重程度比較2組患者癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=10.820，P<0.05)。2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的癥狀評(píng)分量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=201.627，P<0.05)。不同護(hù)理方法和時(shí)間對(duì)2組患者的癥狀評(píng)估量表評(píng)分存在交互作用(F交互=44.293，P<0.05)。CAR-T輸注前1 d，2組患者的癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CAR-T輸注后第1、3周，觀察組患者的癥狀評(píng)估量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較

2.2 2組患者生命質(zhì)量比較對(duì)照組和觀察組患者的生命質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分分別為(109.20±10.37)、(118.66±13.07)分；觀察組患者的生命質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.850，P<0.001)。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較對(duì)照組和觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分分別為(97.86±1.63)、(98.80±1.19)分；觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.762，P<0.001)。

3 討論

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)信息化更能滿足患者醫(yī)療需求。大數(shù)據(jù)時(shí)代利用信息化管理平臺(tái)可以優(yōu)化并規(guī)范臨床診療流程、提升診療服務(wù)質(zhì)量與效率、提高科研質(zhì)量與水平，符合醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理和循證醫(yī)學(xué)時(shí)代精準(zhǔn)醫(yī)療的要求[15]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[16]中提出，要借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)。

癥狀群的提出是癥狀管理研究領(lǐng)域的一項(xiàng)革新，為癥狀的識(shí)別提供了更有效的評(píng)估手段和管理策略，有助于達(dá)到患者生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的護(hù)理目標(biāo)[17]。癥狀群的出現(xiàn)對(duì)患者的影響常具有協(xié)同效應(yīng)，會(huì)更大程度地降低患者的功能狀態(tài)及生命質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，CAR-T輸注后第1、3周，觀察組患者的癥狀評(píng)估量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的生命質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組；說明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺(tái)可減輕接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者的癥狀嚴(yán)重程度，提高生命質(zhì)量。原因可能為：信息化管理實(shí)現(xiàn)了患者能夠接受多種形式、即時(shí)便捷的護(hù)理指導(dǎo)及健康教育，提高了患者治療參與度及積極性；醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)患者記錄給予個(gè)性化的干預(yù)及健康指導(dǎo)；此外，癥狀群信息化管理平臺(tái)能夠全面、多視角、多維度地對(duì)患者的健康及疾病診療情況進(jìn)行描述，并將患者癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的記錄，更加條理化、系統(tǒng)化，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估與管理。

患者滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要指標(biāo)。陳安等[19]研究指出，患者的“合作感”對(duì)滿意度存在重要影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺(tái)可使接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者滿意度明顯提升。原因可能為：使用信息化管理平臺(tái)后，患者能更全面地了解CAR-T治療后的相關(guān)癥狀，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在癥狀管理參與度提高的同時(shí)能夠增加患者與主管醫(yī)師及護(hù)士溝通次數(shù)，醫(yī)護(hù)患形成緊密的治療關(guān)系，患者問題能被及時(shí)解決，進(jìn)而提升患者滿意度。

綜上所述，癥狀群信息化管理平臺(tái)有效改善接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度，提高生命質(zhì)量及護(hù)理滿意度。但是，本研究屬于單中心研究，樣本量相對(duì)有限，在今后的研究中將進(jìn)一步完善信息化管理平臺(tái)，進(jìn)行多中心研究，以期更好地管理患者、服務(wù)患者，提升護(hù)理質(zhì)量。