圍絕經(jīng)期女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素分析

沈佳佳，牛鎖成，劉 淼，王 凡，朱鳳娟

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河南 濮陽 457005)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是由于冠狀動脈粥樣斑塊形成而阻塞血管所引起的一種缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)。2022年美國心臟協(xié)會心臟病統(tǒng)計報告顯示CHD在女性中發(fā)病率在逐年上升[1]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，國民生活水平不斷提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，CHD的發(fā)病率也在逐年上升。圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能下降、雌激素水平降低等原因，動脈粥樣硬化過程加速，導(dǎo)致該生理階段CHD發(fā)病率明顯升高[2-3]。目前，國內(nèi)外對于圍絕經(jīng)期女性CHD發(fā)生的影響因素及相關(guān)機制研究較少。因此，本研究通過分析170例因“胸痛、胸悶”就診的圍絕經(jīng)期女性的臨床資料，探討圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的危險因素，旨在為圍絕經(jīng)期女性CHD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2021年12月因“胸痛、胸悶”等就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市人民醫(yī)院的170例圍絕經(jīng)期女性為研究對象。病例納入標準：(1)檢查及檢驗資料完整；(2)自然進入圍絕經(jīng)期，未使用激素替代治療。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)合并貧血、白血病、骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病；(3)合并藥物應(yīng)用后肝損傷；(4)合并肺動脈高壓、心力衰竭、心房顫動、心肌炎或先天性心臟??；(5)合并感染、慢性阻塞性肺疾病、腎功能異常、甲狀腺功能異常、急性缺血性腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)疾病；(6)合并自身免疫系統(tǒng)疾??；(7)合并惡性腫瘤。冠狀動脈CT血管成像(冠脈CTA)或造影檢查示冠狀動脈狹窄≥50%診斷為CHD，根據(jù)是否合并CHD將170例受試者分為CHD組(n=85)和非CHD組(n=85)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意，受試者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集(1)通過查閱病歷，采集研究對象的年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史以及相關(guān)藥物應(yīng)用史等臨床資料，其中高血壓、糖尿病、高脂血癥史均指既往病史。(2)所有納入對象于入院第2天清晨采集空腹靜脈血，由濮陽市人民醫(yī)院檢驗科完成血常規(guī)、血生物化學(xué)指標檢測，檢測指標包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、血糖、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、動脈硬化指數(shù)(LDL-C/HDL-C)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、紅細胞(red blood cell，RBC)計數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、紅細胞平均體積(mean red blood cell volume，MCV)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)標準差(RDW-standard deviation，RDW-SD)、紅細胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-coefficient of variation，RDW-CV)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)。(3)所有納入對象于入院前3 d或住院期間于本院完善心臟彩超檢查，記錄其左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、射血分數(shù)(ejection fraction，EF)。

2 結(jié)果

2.1 圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的危險因素單因素分析結(jié)果見表1。年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、高脂血癥史、TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C、BUN、UA、Cr、RBC計數(shù)、Hb、HCT、MCV、RDW-SD、RDW-CV、PLT計數(shù)、PDW、MPV、PCT、LV與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD無關(guān)(P>0.05)。糖尿病史、血糖、ALT、AST、TG、WBC計數(shù)、HDL-C、EF水平與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD有關(guān)(P<0.05)。

表1 圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的危險因素單因素分析

2.2 圍絕經(jīng)期CHD危險因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果見表2。以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，以是否發(fā)生CHD為因變量，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，HDL-C是圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的獨立保護因素，HDL-C越高圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性越小[OR=0.237，P<0.05，95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)：0.062～0.940]。

表2 圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD危險因素多因素logistic回歸分析

2.3 血常規(guī)、血生物化學(xué)指標對圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的診斷價值結(jié)果見圖1和圖2。ALT預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.673，95%CI為0.592～0.553，靈敏度為44.7%，特異度為81.2%，最佳切點為 20.75 U·L-1(P<0.01)。AST預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.616，95%CI為0.531～0.701，靈敏度為49.4%，特異度為 76.5%，最佳切點為20.75 U·L-1(P<0.05)。血糖預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.550，95%CI為0.463～0.637(P>0.05)，因P> 0.05失去預(yù)測價值。TG預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為 0.602，95%CI為0.517～0.687，靈敏度為 51.8%，特異度為 69.4%，最佳切點為1.765 mmol·L-1(P<0.05)。HDL-C預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為 0.642，95%CI為 0.559～0.725，靈敏度為20.0%，特異度為61.2%，最佳切點為1.325 mmol·L-1(P<0.01)。WBC預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.620，95%CI為 0.536～0.704，靈敏度為72.9%，特異度為50.9%，最佳切點為5.325×109L-1(P<0.05)。EF預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.609，95%CI為 0.525～0.694，靈敏度為61.2%，特異度為17.6%，最佳切點為61.5%(P<0.05)。

圖1 圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD危險因素的ROC曲線

圖2 圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD保護因素的ROC曲線

3 討論

在CHD患者中，男性多表現(xiàn)為典型的胸痛，而女性癥狀常表現(xiàn)為“非典型”[4]；尤其是圍絕經(jīng)期女性，表現(xiàn)為更多的不典型癥狀，如煩躁、周身不適、難以描述等，易與其他疾病的表現(xiàn)相混淆[2]。因此，尋找能夠方便、快捷地反映或預(yù)測圍絕經(jīng)期女性CHD發(fā)生的血清學(xué)指標，以減少圍絕經(jīng)期女性CHD的漏診、誤診，對于CHD的早期發(fā)現(xiàn)、盡早治療和預(yù)防以及改善圍絕經(jīng)期女性預(yù)后、提高長期生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性CHD的發(fā)生與患者糖尿病史、血糖、ALT、AST、TG、WBC、HDL-C、EF水平相關(guān)，而HDL-C是圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的獨立保護因素。CHD是2型糖尿病最重要的并發(fā)癥之一，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的動脈粥樣硬化進展更早、更嚴重，2型糖尿病患者表現(xiàn)為胰島素抵抗，而胰島素抵抗會引起心肌細胞脂質(zhì)增多，血脂升高又會作用于胰島素細胞引起胰島素抵抗增強，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，造成動脈粥樣硬化[5]。在有關(guān)女性發(fā)生CHD的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病和胰島素抵抗是早發(fā)CHD的最大危險因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非CHD組相比，CHD組患者入院時有糖尿病史的比例以及血糖水平更高，與上述研究結(jié)果一致，但血糖對預(yù)測CHD發(fā)生的AUC為0.550，95%CI為 0.463～0.637(P>0.05)，對于圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD并無預(yù)測價值，可能與本研究選取樣本數(shù)量少、血糖采集的時間、降糖藥物應(yīng)用等因素干擾有關(guān)，有待進一步研究與觀察。

有研究認為，肝酶活性與氧化應(yīng)激相關(guān)，從而導(dǎo)致CHD的發(fā)生，但具體的機制尚無結(jié)論[7]。本研究結(jié)果顯示，ALT、AST的升高與圍絕經(jīng)期女性CHD的發(fā)生有關(guān)。CHOI等[8]的一項以全韓國人口為基礎(chǔ)的研究探討了肝酶與CHD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ALT、AST與CHD病死率之間呈“U”型關(guān)系。OYE-SOMEFUN等[9]調(diào)取了1999～2016年美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查中20歲以上成年人的數(shù)據(jù)信息，發(fā)現(xiàn)AST和ALT的比值升高與CHD病死率升高有關(guān)。以上2個研究的主要觀察目標是病死率，而本研究的目的是圍絕經(jīng)期女性CHD發(fā)病率。在本研究中，與非CHD組相比較，CHD組患者除ALT、AST水平升高外，同時其TG更高、HDL-C更低，與上述研究中ALT升高引起TG升高的結(jié)果一致，二者之間也可能存在相關(guān)關(guān)系。目前，有關(guān)ALT、AST與CHD的發(fā)生、病死率之間關(guān)系的研究還不夠深入，本研究發(fā)現(xiàn)，ALT、AST與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD明顯相關(guān)，ALT預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.673，95%CI為0.592～0.553，靈敏度為44.7%，特異度為 81.2%，最佳切點為20.75 U·L-1(P<0.01)，說明當(dāng)ALT>20.75 U·L-1時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大；AST預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.616，95%CI為0.531～0.701，靈敏度為49.4%，特異度為76.5%，最佳切點為20.75 U·L-1(P<0.05)，說明當(dāng)AST>20.75 U·L-1時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大，但其中的機制尚不十分明確，考慮可能是因為在圍絕經(jīng)期這一特殊生理期，女性的內(nèi)環(huán)境波動反映到機體代謝、生物化學(xué)指標上，表現(xiàn)為ALT、AST的升高。

TG的變化與CHD的發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系一直存在爭議。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TG升高引起HDL-C下降和LDL-C升高，且TG、LDL-C升高合并HDL-C降低與CHD的發(fā)生有關(guān)[10]。李艷芳等[11]研究了代謝指標與CHD發(fā)生的關(guān)系，并未發(fā)現(xiàn)TG升高與CHD發(fā)生之間有明顯相關(guān)性。CHEN等[12]對我國3 599 例CHD患者進行前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)HDL-C與CHD患者心血管疾病死亡的風(fēng)險呈“U”型相關(guān)，而TG與CHD患者心血管疾病死亡的風(fēng)險無關(guān)，提示TG與CHD的發(fā)展無相關(guān)性。既往有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，TG水平升高對CHD有預(yù)測作用，TG與HDL之間呈負相關(guān)關(guān)系[13]。李艷芳等[11]和CHEN等[12]的研究結(jié)果卻顯示TG的變化與CHD的發(fā)生、發(fā)展無關(guān)。李艷芳等[11]研究的是高脂血癥患者中TG與CHD的關(guān)系，其研究指標與本研究相比偏少，且未觀察到圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD與血脂異常病史間的關(guān)系。圍絕經(jīng)期女性因激素波動原因，導(dǎo)致LDL-C和TG升高，HDL-C降低，與絕經(jīng)后女性血脂變化一致[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非CHD組患者相比，CHD組患者TG更高且HDL-C更低，但未發(fā)現(xiàn)LDL-C的明顯變化，且多因素回歸分析結(jié)果提示HDL-C是圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的獨立保護因素。JIA等[16]研究認為，動脈粥樣硬化是炎癥反應(yīng)的過程，而HDL通過其抗炎、抗氧化作用，抑制氧化應(yīng)激過程的發(fā)生，對CHD的發(fā)生起到抑制作用。本研究中，圍絕經(jīng)期女性TG和HDL-C的變化與文獻報道的絕經(jīng)后女性血脂變化情況一致[15]。本研究顯示，TG預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.602，95%CI為 0.517～0.687，靈敏度為51.8%，特異度為69.4%，最佳切點為1.765 mmol·L-1(P<0.05)，說明當(dāng)TG>1.765 mmol·L-1時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大；HDL-C預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為 0.642，95%CI為0.559～0.725，靈敏度為20%，特異度為 61.2%，最佳切點為1.325 mmol·L-1(P<0.01)，說明當(dāng)HDL-C<1.325 mmol·L-1時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大；考慮與圍絕經(jīng)期女性雌激素減低，引起脂質(zhì)代謝的改變，影響到動脈硬化的促發(fā)因素相關(guān)，因此，當(dāng)出現(xiàn)TG升高和HDL-C降低時應(yīng)警惕CHD發(fā)生的可能。對于TG的變化與CHD發(fā)生、發(fā)展的機制還需進一步的研究。

白細胞增多通過激活炎癥反應(yīng)活化為巨噬細胞，巨噬細胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞，導(dǎo)致局部斑塊形成；白細胞增多通過激活炎癥反應(yīng)又會引起內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮細胞損傷進一步導(dǎo)致斑塊易破裂，從而引起動脈粥樣硬化且加重斑塊的不穩(wěn)定性[17]，因此炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化的過程中起著關(guān)鍵作用[18]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，WBC與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD相關(guān)，WBC預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.620，95%CI為0.536～0.704，靈敏度為72.9%，特異度為50.9%，最佳切點為5.325×109L-1(P<0.05)，說明當(dāng)WBC>5.325×109L-1時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大，驗證了CHD的發(fā)生可能是炎癥反應(yīng)的結(jié)果。CHD的發(fā)生可能會影響左心室的舒張和收縮功能，SUZUKI等[19]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈狹窄會引起左心室射血分數(shù)降低，且性別差異明顯。本研究選取圍絕經(jīng)期女性患者作為研究對象，與 SUZUKI等[19]的研究相比，雖然選擇的病例性別不同，但結(jié)果均發(fā)現(xiàn)EF值越低，越容易發(fā)生CHD，說明在EF值與CHD的發(fā)生之間可能與性別無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)EF值與圍絕經(jīng)期女性CHD的發(fā)生呈負相關(guān)，EF預(yù)測圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的AUC為0.609，95%CI為0.525～0.694，靈敏度為61.2%，特異度為17.6%，最佳切點為 61.5%(P<0.05)，說明當(dāng)EF<61.5%時圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD可能性較大，即EF值越高，發(fā)生CHD的可能越小。

綜上所述，糖尿病史、血糖、ALT、AST、TG、WBC計數(shù)、HDL-C、EF與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD有關(guān)，而HDL-C是圍絕經(jīng)期女性CHD發(fā)生的獨立保護因素，可用于圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD的早期判斷。但本研究為回顧性研究，一些CHD的傳統(tǒng)危險因素如體質(zhì)量、高血壓病史、血脂異常病史、TC、LDL-C、LVDd指標與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CHD無關(guān)，可能與入組樣本量少、多種因素混雜、患者用藥史等相關(guān)。本研究亦未對隨訪結(jié)果進行分析，對于圍絕經(jīng)期女性CHD進展情況有待進一步研究。下一步將繼續(xù)增加樣本量，進行長期隨訪，對圍絕經(jīng)期女性CHD的發(fā)生、發(fā)展進行更深層的探索。