內鏡逆行胰膽管造影術后并發(fā)胰腺炎的風險因素及預測模型構建

姚建紅，柴 寶，曹湘君，徐美鑫，祝清姣

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院同濟山西醫(yī)院)，山西 030032

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是廣泛應用于膽、胰腺疾病的有效診療手段，具有術后恢復快、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)勢[1]。盡管ERCP 已發(fā)展為一項成熟的微創(chuàng)介入術，但作為一項侵入性診治技術，臨床仍不可避免地發(fā)生感染、胰腺炎（PEP）、消化道出血、穿孔、急性膽管炎等并發(fā)癥，影響病人預后[2-3]。其中以胰腺炎最為常見。研究顯示，胰腺炎是ERCP 術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～40%，超過5%的病人可能發(fā)展為重癥胰腺炎，引發(fā)臟器功能障礙和代謝紊亂[4-5]。ERCP 術后胰腺炎無疑會降低病人生存質量，增加其死亡風險，現(xiàn)已成為臨床亟待解決的重要問題[6]。及時且恰當?shù)娘L險分層對于接受ERCP 術病人的管理至關重要，篩選病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的風險因素，并構建預測模型以提前預警胰腺炎的發(fā)生，有利于臨床胰腺炎高風險病人的篩查及預防性治療措施的實施[7-8]。當前，有關ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的風險因素研究已有報道[9]，但現(xiàn)有的風險預測模型的預測性能和臨床適用性仍待進一步驗證。本研究通過構建ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的相關風險預測模型，旨在為臨床預防ERCP 術后胰腺炎的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年—2021 年于我院行ERCP 的404 例住院病人的臨床資料。納入標準：①接受ERCP術治療病人；②病人性別不限，年齡≥18歲；③一般臨床資料完整；④術前血清淀粉酶水平正常。排除標準：①入組前存在嚴重膽系感染病人；②合并急慢性胰腺炎發(fā)作病人；③膽道狹窄、排泄障礙病人；④既往存在胃腸道手術史行消化道重建病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的診斷 病人入院后完善相關檢查，參考亞特蘭大標準對病人術后是否并發(fā)胰腺炎進行診斷：①ERCP 術后出現(xiàn)急性腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、電解質紊亂等癥狀，且癥狀持續(xù)時間＞24 h；②血清淀粉酶水平升高超過正常上限的3 倍；③腹部超聲、CT 或磁共振成像（MRI）等影像學檢查顯示有胰腺炎相關征象[10]。根據(jù)術后是否并發(fā)胰腺炎分為并發(fā)胰腺炎組和未并發(fā)胰腺炎組。

1.2.2 一般臨床資料收集 收集病人的性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、胰腺炎病史、膽總管結石、Oddi 括約肌功能障礙、既往ERCP史、ECRP 手術時間、壺腹部憩室、胰管顯影、行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、插管困難、導絲多次進入胰管等一般臨床資料。其中，吸煙史標準為每天吸煙≥10 支，且煙齡≥5 年；飲酒史標準為每天飲酒量≥40 g，且持續(xù)時間≥5 年；插管困難標準為插管次數(shù)＞5 次；導絲多次進入胰管標準為導絲進入胰管次數(shù)≥2 次。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析；根據(jù)回歸系數(shù)與常數(shù)項構建預測模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）評估預測模型的靈敏度和特異度，以建模樣本進行混淆矩陣回代分析，檢驗模型的正確率；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共納入行ERCP 的住院病 人404 例，其 中 男173 例，女231 例，年 齡25～80（57.25±12.38）歲。術后并發(fā)胰腺炎病人41 例（并發(fā)胰腺炎組），未并發(fā)胰腺炎病人363 例（未并發(fā)胰腺炎組），ERCP 術后胰腺炎發(fā)生率為10.15%。

2.2 影響病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的單因素分析 單因素分析結果顯示，并發(fā)胰腺炎組胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間≥60 min、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管病人占比均高于未并發(fā)胰腺炎組（P＜0.05）；兩組病人的性別、年齡、BMI、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、膽總管結石、既往ECRP 史和壺腹部憩室等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的單因素分析 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 影響行ERCP 病人術后并發(fā)胰腺炎的多因素分析 以ERCP 術后胰腺炎發(fā)生情況為因變量（未發(fā)生胰腺炎=0，發(fā)生胰腺炎=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的7 個變量為自變量，引入二分類變量Logistic逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，相關賦值見表2。結果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管均為行ERCP 病人術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響行ERCP 病人術后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預測模型構建及效果驗證 根據(jù)多因素Logistic回歸分析中的各因素變量回歸系數(shù)與常數(shù)項構建病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的預測模型，共納入5 項指標，分別為胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管。

ROC 曲線分析結果顯示，該模型的靈敏度、特異度和曲線下面積分別為75.61%、84.30%、0.804[95%CI（0.762，0.841），P＜0.001]，提示預測模型具有較好的預測價值，見圖1。以預測模型中的臨界值（1.31）為依據(jù)，當臨界值≥1.31 時提示病人存在胰腺炎的發(fā)生風險?；煜仃嚮卮鷻z驗結果顯示，該模型預測病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的總體預測準確率為83.17%（336/404），見表4。

圖1 ERCP 術后并發(fā)胰腺炎預測模型的ROC 曲線

表4 ERCP 術后并發(fā)胰腺炎預測模型的效果驗證

3 討論

ERCP 操作技術性強，術中需將內鏡插至十二指腸降段，并經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑，操作過程中的機械刺激及造影劑的注入均會損傷膽胰管，引發(fā)包括胰腺炎在內的一系列并發(fā)癥[11]。本研究中，ERCP術后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為10.15%。國外一項隨機對照試驗研究指出，ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為9.8%，死亡率約為0.7%，而在ERCP 高危病人中發(fā)生率更是高達14.7%[12]。因此，明確ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素，早期篩選、識別出高危人群，對該疾病預防具有重要意義。值得注意的是，既往關于ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的研究局限于風險因素及臨床治療方案的探究，尚無基于風險因素的模型預測研究，臨床篩查ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的高風險病人仍然有較大發(fā)展空間。

本研究分析了ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的風險因素，研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管均為病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的風險因素。與無胰腺炎病史的病人相比，既往存在胰腺炎的病人因反復多次發(fā)作的胰腺炎導致胰腺實質損傷，胰腺分泌功能減退，術后發(fā)生胰腺炎的風險顯著升高[13]。劉媛等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病史與ERCP 術后并發(fā)胰腺炎相關。胰管顯影和行EST 是臨床公認的胰腺炎危險因素，其發(fā)生機制主要為：①造影劑注入的壓力會對導管上皮細胞、腺泡細胞等產(chǎn)生壓力性損傷，而胰管內高壓會進一步促使酶原顆粒激活胰酶酶原，將自我消化過程提前，增加術后胰腺炎的發(fā)生率[15]。②EST 是ERCP 治療中常用的術式，在ERCP 術中行EST 會產(chǎn)生電流熱效應，損傷胰管開口附近管壁，導致胰管開口水腫，使胰液滲漏至管外，誘發(fā)胰腺炎；此外，電流熱效應對胰腺實質的灼傷會加劇組織水腫及溶酶體膜破裂，使胰酶酶原提前被激活，導致胰腺炎的發(fā)生[16]。針對上述風險因素，臨床醫(yī)師在胰管顯影操作過程中，應盡量減少造影劑的注射量，同時緩慢注射造影劑，以避免造成胰管靜水壓損傷；在行EST 術時，應小心使用切開電流，盡量避免電灼傷。插管困難會引起乳頭括約肌痙攣，使局部組織充血、水腫，造成胰液流出道梗阻，從而出現(xiàn)胰腺炎[17]。Halttunen等[18]對907 例行ERCP 病人的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)一期插管成功的胰腺炎發(fā)生率為2.8%，二次嘗試后這一比例上升至11.5%，且插管前持續(xù)時間越長，胰腺炎發(fā)生率越高。臨床操作中，可通過術前常規(guī)直腸給吲哚美辛栓劑、精準掌握ERCP 深插管技術、術中采取雙導絲法插管、乳頭括約肌預切開等措施降低胰腺炎的發(fā)生率。導絲反復進入產(chǎn)生的摩擦力，會造成胰管機械性損傷，導致胰管水腫，而胰腺外分泌功能失調，會進一步加重胰管損傷，從而更易引發(fā)胰腺炎[19]。臨床可對需要胰管導絲協(xié)助進行膽道插管的病人放置預防性胰管支架，盡量減少導絲進入次數(shù)。除上述危險因素外，有學者還發(fā)現(xiàn)，Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間等也是影響病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素[20-21]。本研究中，盡管并發(fā)胰腺炎組和未并發(fā)胰腺炎組的Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間存在差異，但二者并不是ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素，與既往研究結果不同?？紤]與研究納入病例數(shù)相對較少、手術醫(yī)師精準掌握ERCP 操作流程有關。此外，Oddi 括約肌運動功能障礙引起胰腺炎的具體發(fā)病機制較為復雜，兩者間的相互作用仍需進一步研究明確。

Logistic 逐步回歸分析是預測疾病發(fā)生風險的重要方法，該方法可對二分類或多分類變量進行判別，通過計算不同自變量情況下患病的概率，實現(xiàn)對疾病發(fā)生風險的預測[22]。有學者應用各因素變量的回歸系數(shù)與常數(shù)項建立女性靜脈血栓栓塞癥的預測模型，發(fā)現(xiàn)臨床變量的組學數(shù)據(jù)模型預測效果具有一定的實用價值[23]。本研究基于ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素構建了預測模型，發(fā)現(xiàn)該模型的曲線下面積、靈敏度和特異度分別為0.804，75.61%和84.30%；進一步驗證結果顯示，該模型預測病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的總體預測準確率為83.17%，提示該預測模型在預測ERCP 術后并發(fā)胰腺炎方面具有良好預測效能。依據(jù)上述預測模型，臨床醫(yī)師能夠盡早識別篩查胰腺炎相關高危人群，嚴格把關適應證，并通過提前實施藥物預防、液體復蘇、技術預防等針對性預防措施，降低病人ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生風險，對改善病人預后、提高其生活質量具有重要的臨床意義。

4 小結

本研究結果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管為影響病人ERCP術后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素，基于這些危險因素構建的預測模型具有良好預測效能，可為臨床早期識別ERCP 術后并發(fā)胰腺炎的高風險病人提供參考。