元認(rèn)知療法在癌癥幸存者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

程春燕，崔盼盼，鄭美瓊

1.河南省人民醫(yī)院，河南 450001；2.鄭州大學(xué)

全球數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率仍逐年上升，癌癥負(fù)擔(dān)不容忽視[1]。癌癥幸存者在遭受軀體損害的同時(shí)，焦慮、抑郁、恐懼、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題日漸凸顯，嚴(yán)重影響其身心健康[2]。研究表明元認(rèn)知與焦慮抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等情緒困擾顯著相關(guān)[3]。元認(rèn)知是個(gè)體對(duì)自我認(rèn)知內(nèi)容的思考過程，其對(duì)個(gè)體情緒發(fā)展起調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，通過修正個(gè)體不良認(rèn)知信念可改變病人元認(rèn)知水平從而緩解情緒困擾[2]。元認(rèn)知療法（metacognitive therapy，MCT）是基于認(rèn)知行為治療，以修正個(gè)體消極元認(rèn)知信念，重建積極元認(rèn)知信念并發(fā)展有效元認(rèn)知策略為目的的心理治療方法[4]。國(guó)外將元認(rèn)知療法應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌、白血病等病人中，結(jié)果顯示元認(rèn)知療法可有效緩解癌癥病人情緒困擾[5-6]。但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究鮮見報(bào)道，現(xiàn)通過對(duì)國(guó)外元認(rèn)知療法在癌癥病人中的應(yīng)用狀況進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)癌癥病人心理護(hù)理提供新視角。

1 元認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)

1.1 元認(rèn)知模型 心理學(xué)家Tarskin[7]提出了元認(rèn)知模型，該模型從個(gè)體認(rèn)知形成的內(nèi)在機(jī)制出發(fā)，明晰了負(fù)性情緒產(chǎn)生的過程。該模型指出元認(rèn)知包括元認(rèn)知知識(shí)、元認(rèn)知體驗(yàn)、元認(rèn)知目標(biāo)、元認(rèn)知策略4 個(gè)方面[8]，而元認(rèn)知體驗(yàn)是使病人疾病應(yīng)對(duì)方式發(fā)生改變的根本。元認(rèn)知理論指出知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、目標(biāo)和策略的不適應(yīng)結(jié)合從而導(dǎo)致無益的思維模式形成，從而導(dǎo)致心理障礙。對(duì)癌癥幸存者而言，元認(rèn)知知識(shí)即病人具備的癌癥相關(guān)知識(shí)，元認(rèn)知體驗(yàn)即罹患癌癥后對(duì)癌癥的應(yīng)對(duì)過程，元認(rèn)知目標(biāo)即癌癥相關(guān)元認(rèn)知信念的形成，元認(rèn)知策略即病人對(duì)元認(rèn)知體驗(yàn)和目標(biāo)的不斷總結(jié)、反思、評(píng)價(jià)等信息的往返交流。元認(rèn)知模型為元認(rèn)知療法干預(yù)框架的確定提供了依據(jù)。

1.2 自我調(diào)節(jié)執(zhí)行功能模型 1996 年，Wells 等[9]提出了自我調(diào)節(jié)執(zhí)行功能模型（Self-Regulatory Executive Function Model，S-REF），該模型著重闡述認(rèn)知改變的過程，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的情緒障礙因其不良的信息處理方式引起。該模型指出當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)消極信念應(yīng)對(duì)不良時(shí)，會(huì)導(dǎo)致負(fù)性認(rèn)知強(qiáng)化而形成認(rèn)知注意綜合征，即反芻、無益的注意力策略及無用的應(yīng)對(duì)行為。2009 年Wells[10]以S-REF 模型為理論基礎(chǔ)構(gòu)建元認(rèn)知療法，對(duì)癌癥病人認(rèn)知注意綜合征進(jìn)行了擴(kuò)展：①反芻（擔(dān)憂、沉思、過度分析、反復(fù)質(zhì)疑自己的想法）；②無益的注意力策略（如焦慮的產(chǎn)生）；③無用的應(yīng)對(duì)策略（如搜索癌癥幸存者的積極預(yù)后，避免癌癥提醒）。以S-REF 為理論依據(jù)，確定了元認(rèn)知療法的核心內(nèi)容。

2 元認(rèn)知療法的具體內(nèi)容

元認(rèn)知療法以修正積極和消極的元認(rèn)知信念并發(fā)展有效的元認(rèn)知策略為目的，其開發(fā)和實(shí)施以理論和臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，保證了干預(yù)的科學(xué)性，且已在癌癥人群中驗(yàn)證了有效性、可行性與接受度。Wells[10]于2009年制定了元認(rèn)知療法治療手冊(cè)，其內(nèi)容主要涉及元認(rèn)知模型、認(rèn)知注意綜合征、注意訓(xùn)練技術(shù)[11]、超然正念的心理干預(yù)技術(shù)。干預(yù)共分為6 步。①構(gòu)建概念化案例，識(shí)別認(rèn)知注意綜合征：建立問題清單，以問題清單和元認(rèn)知問卷為研究工具，通過訪談、提問、測(cè)評(píng)及問卷評(píng)估，識(shí)別病人的認(rèn)知注意偏差。②元認(rèn)知模式社會(huì)化：以病人的認(rèn)知注意偏差為基礎(chǔ)，采用蘇格拉底式提問，讓病人暴露在消極的元認(rèn)知信念中，幫助其認(rèn)識(shí)自我元認(rèn)知，并引導(dǎo)病人理解其情緒困擾是由認(rèn)知注意綜合征和消極的元認(rèn)知信念產(chǎn)生的。③注意力訓(xùn)練：通過選擇性注意、快速轉(zhuǎn)換注意力或分散注意力的注意力訓(xùn)練技術(shù)，幫助病人學(xué)會(huì)中斷反芻，并使其意識(shí)到中斷反芻和不斷反芻帶來的影響。④超然正念：通過正念訓(xùn)練，修正消極的元認(rèn)知信念，進(jìn)而消除適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)行為。⑤預(yù)防復(fù)發(fā)：檢查病人元認(rèn)知信念，鞏固應(yīng)對(duì)策略。針對(duì)未解決的擔(dān)憂，研究者與病人共同制訂治療計(jì)劃，預(yù)防復(fù)發(fā)。⑥計(jì)劃總結(jié)：強(qiáng)化應(yīng)對(duì)策略，鼓勵(lì)病人制定中長(zhǎng)期計(jì)劃，向其提供治療計(jì)劃和本次干預(yù)總結(jié)。第1 步為干預(yù)準(zhǔn)備階段，其余5 步為干預(yù)實(shí)施階段。每次干預(yù)后布置家庭作業(yè)以提高治療效果，每次干預(yù)前檢查家庭作業(yè)，根據(jù)完成情況對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

干預(yù)可采用團(tuán)體或個(gè)體形式開展，但因元認(rèn)知療法著重于病人個(gè)體化情緒障礙，故目前研究多采用面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)模式。干預(yù)工具多樣化，如書面資料、視頻、音頻等。目前，多項(xiàng)研究顯示，干預(yù)次數(shù)為6～8 次效果最佳，干預(yù)每周進(jìn)行1 次，個(gè)體干預(yù)每次時(shí)長(zhǎng)多為45～60 min，團(tuán)體干預(yù)每次持續(xù)90～120 min[12-14]。然而，研究者可根據(jù)干預(yù)特點(diǎn)對(duì)干預(yù)形式、次數(shù)、時(shí)長(zhǎng)等具體內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。此干預(yù)需由心理咨詢師或具備資質(zhì)的治療師進(jìn)行，通過對(duì)治療師的監(jiān)督及對(duì)治療保真度的評(píng)估進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證干預(yù)的真實(shí)效果[8]。

3 元認(rèn)知療法在癌癥幸存者中的應(yīng)用效果

3.1 提高癌癥幸存者元認(rèn)知水平 元認(rèn)知療法主要針對(duì)改善病人元認(rèn)知信念，對(duì)提高元認(rèn)知水平效果顯著。Elham 等[15]對(duì)24 例輕中度抑郁的乳腺癌病人開展了一項(xiàng)為期8 周的團(tuán)體元認(rèn)知療法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)每周進(jìn)行1 次，共進(jìn)行了8 周，每周的干預(yù)主題分別是制定治療目標(biāo)、練習(xí)正念、回顧認(rèn)知注意綜合征、注意力訓(xùn)練、識(shí)別無效應(yīng)對(duì)、延遲思考、制定克服恐懼計(jì)劃及預(yù)防復(fù)發(fā)。每周干預(yù)后病人需對(duì)訓(xùn)練技巧強(qiáng)化練習(xí)。干預(yù)后病人元認(rèn)知水平顯著變化，病人的抑郁得分也由（21.60±4.83）分降至（13.83±8.12）分，可見元認(rèn)知療法適用于伴有抑郁癥狀的癌癥病人。Mary等[16]對(duì)確診超過半年且存在焦慮、抑郁的19 例實(shí)體腫瘤幸存者進(jìn)行干預(yù)，元認(rèn)知療法共進(jìn)行6 次，采用縱向定性研究法干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人元認(rèn)知信念發(fā)生明顯改變，如“忘記那些不好的想法”“我可以控制我的想法”，病人認(rèn)為在治療后“現(xiàn)在可以過好自己的生活”“我會(huì)欣然接受疾病”，病人元認(rèn)知水平明顯提高，焦慮、抑郁水平顯著降低。該定性研究不僅詳細(xì)描述了元認(rèn)知療法個(gè)體化干預(yù)過程，而且可為干預(yù)策略的開發(fā)、評(píng)估和實(shí)施提供依據(jù)。

3.2 有效緩解癌癥幸存者焦慮和抑郁情緒 焦慮和抑郁是癌癥病人普遍存在且突出的心理問題[17]，而元認(rèn)知是其焦慮、抑郁發(fā)展和維持的關(guān)鍵因素[18]。系統(tǒng)綜述、橫斷面調(diào)查等多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，元認(rèn)知對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等情緒困擾具有預(yù)測(cè)作用[19-21]，故元認(rèn)知療法可通過改變癌癥病人元認(rèn)知有效緩解其情緒困擾。

英國(guó)利物浦大學(xué)Fisher 教授團(tuán)隊(duì)致力于探討元認(rèn)知療法對(duì)緩解癌癥幸存者焦慮、抑郁的效果，同時(shí)通過開展小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)元認(rèn)知療法的可行性、可接受度、干預(yù)依從性、干預(yù)效果持續(xù)性等內(nèi)容進(jìn)行全面評(píng)估。2013 年對(duì)27 例成年癌癥病人實(shí)施了個(gè)體化、面對(duì)面元認(rèn)知療法，干預(yù)根據(jù)個(gè)體差異由3 名治療師實(shí)施，干預(yù)次數(shù)不超過6 次，每次干預(yù)1 h，干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，約75%的病人完成了所有干預(yù)，干預(yù)前后病人焦慮、抑郁得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月分別有59%、52%的病人焦慮和抑郁仍為緩解狀態(tài)，證明病人對(duì)元認(rèn)知療法的依從性和接受度較好[22]。2015 年Fisher 教授又在12 例18～23 歲的青年癌癥幸存者中對(duì)元認(rèn)知療法可行性進(jìn)行了全面評(píng)估，干預(yù)8～14 次，每次45～60 min。在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療后6 個(gè)月分別進(jìn)行測(cè)評(píng)，意向性分析結(jié)果顯示焦慮和抑郁在各時(shí)點(diǎn)均存在顯著時(shí)間效應(yīng)，治療后干預(yù)效應(yīng)量為1.83，隨訪結(jié)果與干預(yù)后效果相當(dāng)，提示元認(rèn)知療法對(duì)緩解青年癌癥幸存者焦慮、抑郁有效且干預(yù)效果持續(xù)性良好，元認(rèn)知療法有望成為癌癥幸存者轉(zhuǎn)診的重要中介因素[23]。2017 年Fisher 教授團(tuán)隊(duì)在4 例轉(zhuǎn)診到腫瘤心理科的病人中開展了元認(rèn)知療法，干預(yù)由治療師根據(jù)治療手冊(cè)進(jìn)行，共6 次，每次45～60 min，干預(yù)后病人焦慮和抑郁總得分迅速下降，干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪，其中3 例病人隨訪效果仍維持良好[24]。提示元認(rèn)知療法有可能成為成本效益較好的心理干預(yù)措施，有效降低治療成本。

3.3 降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼 有研究顯示，癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼與元認(rèn)知相關(guān)且元認(rèn)知可解釋高水平癌癥復(fù)發(fā)恐懼，而積極元認(rèn)知和消極元認(rèn)知在中國(guó)癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)生發(fā)展中同樣起重要作用[25]。此外，Danielle 等[26-27]研究指出，元認(rèn)知可通過認(rèn)知注意綜合征間接影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)展軌跡。2013 年，Kirsten 等[5]報(bào)告了元認(rèn)知療法在1 例青年女性白血病病人中的應(yīng)用，研究將病人元認(rèn)知進(jìn)行概念化，以其擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)為案例，介紹了干預(yù)的具體過程，干預(yù)每周1 次，共進(jìn)行6 次。治療半年后隨訪，病人表示“內(nèi)心仍感到平靜、舒適”，表明該病人焦慮、抑郁得到有效緩解，且病人未出現(xiàn)其他元認(rèn)知信念問題，說明元認(rèn)知療法有助于從本質(zhì)上緩解病人情緒狀態(tài)，可能與元認(rèn)知療法幫助病人掌握自我分析及自我調(diào)控的方法，也與干預(yù)后加強(qiáng)效果進(jìn)行指導(dǎo)有關(guān)。此外，研究指出應(yīng)設(shè)立針對(duì)癌癥幸存者的治療服務(wù)機(jī)構(gòu)或可用于其他慢性病病人。該研究也為元認(rèn)知療法可應(yīng)用于癌癥病人提供證據(jù)支持。Simone 等[28]將元認(rèn)知療法應(yīng)用于38 例處于緩解期的乳腺癌病人，通過8 周的干預(yù)及干預(yù)后1 個(gè)月的隨訪，標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量及質(zhì)性訪談結(jié)果均顯示病人復(fù)發(fā)恐懼感顯著下降，表現(xiàn)為病人對(duì)疾病進(jìn)展的擔(dān)心減少、主動(dòng)尋找興趣愛好、配合醫(yī)生檢查時(shí)緊張感降低等。Louise 等[29]將以元認(rèn)知療法為核心的干預(yù)應(yīng)用于152 例癌癥幸存者，干預(yù)后結(jié)果顯示癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高的病人從中獲益較大。中介分析發(fā)現(xiàn)，元認(rèn)知療法干預(yù)后癌癥復(fù)發(fā)恐懼的改善很大程度與病人消極元認(rèn)知和侵入性思維的減少有關(guān)，這與S-REF 框架一致。

4 小結(jié)

元認(rèn)知療法起源于精神心理學(xué)，目前癌癥負(fù)擔(dān)日益加重、癌癥病人臨床水平情緒困擾顯著，且可能還存在未被識(shí)別的心理狀況，社會(huì)心理護(hù)理已然成為高質(zhì)量癌癥護(hù)理開展的必要條件，護(hù)理人員必須采用跨學(xué)科方法為病人提供有效應(yīng)對(duì)。紀(jì)念斯?。瓌P特琳癌癥中心精神腫瘤學(xué)主任Holland[30]指出癌癥病人心理社會(huì)干預(yù)將成為創(chuàng)新研究的重點(diǎn)。目前，國(guó)外元認(rèn)知療法在癌癥幸存者中的研究正在逐步深入開展，而國(guó)內(nèi)尚未檢索到元認(rèn)知療法應(yīng)用于癌癥病人中的相關(guān)研究。對(duì)此，筆者提出以下3 點(diǎn)建議：①應(yīng)根據(jù)研究人群特殊性，干預(yù)實(shí)施時(shí)可調(diào)整元認(rèn)知療法核心內(nèi)容順序；②本土研究可從個(gè)體化干預(yù)著手，逐步將干預(yù)內(nèi)容系統(tǒng)化；③干預(yù)結(jié)局指標(biāo)的選擇應(yīng)從情緒困擾開始，后續(xù)可探索對(duì)健康行為的影響。未來可結(jié)合我國(guó)癌癥病人突出且亟需的心理問題制定貼合國(guó)內(nèi)文化背景下的元認(rèn)知干預(yù)措施，為促進(jìn)病人心理健康進(jìn)行科學(xué)化嘗試，對(duì)促進(jìn)癌癥病人心理健康具有重要理論意義和臨床價(jià)值。