老年髖關(guān)節(jié)置換病人護理敏感質(zhì)量指標研究進展

蘇亞平，李瑞玲*，王園園

1.河南大學護理與健康學院，河南 475004；2.河南大學第一附屬醫(yī)院繼續(xù)教育培訓中心

護理敏感質(zhì)量指標(nursing sensitive quality index,NSQI)是反映護理質(zhì)量管理的有效工具，將護理評價結(jié)果數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進。NSQI 的實施可降低護士離職率、不良事件發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率，在地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)取得顯著的臨床應(yīng)用效果，具有較大的實踐價值[1]。2017 年，我國國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心公開出版《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》，對NSQI 的名稱、定義、計算公式、測量方法、意義及案例進行規(guī)范描述?！度夅t(yī)院評審標準（2020 年版）》[2-3]提倡單病種的持續(xù)質(zhì)量管理，如百草枯中毒病人口腔潰瘍NSQI 的應(yīng)用顯著降低了病人的疼痛評分，縮短了病人傷口愈合的時間[4]；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)NSQI 的應(yīng)用有效降低了營養(yǎng)不良、貧血、凝血功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生[5]；已構(gòu)建的骨科NSQI 的應(yīng)用降低了外固定并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、呼吸道梗阻發(fā)生率，提高了病人滿意度水平[6]。全球每年約150 萬例老年病人發(fā)生髖部骨折[7]。髖部骨折后1 年內(nèi)僅有30%的病人能夠恢復(fù)到骨折前的功能狀態(tài)，20% 的病人會再次骨折，超過20%的病人死亡[8-9]。德國65～69 歲人口3.4%～6.4%患關(guān)節(jié)炎，80 歲人口則上升為10%以上[10]，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換（hip replacement,HR）手術(shù)是治療創(chuàng)傷性和終末期退行性髖關(guān)節(jié)病的首優(yōu)選擇[11]。我國目前關(guān)于質(zhì)量指標的研究多關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量的改善，研究尚有較大完善空間。

1 理論概述

1.1 Donabedian理論 1966年，美國學者Donabedian[12-13]提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量理論目前在醫(yī)療質(zhì)量評估領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，作用顯著?；A(chǔ)性結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療環(huán)境、組織結(jié)構(gòu)、人力資源配置等具有穩(wěn)定特質(zhì)的內(nèi)容。過程目的是改進實踐，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)果是評價病人健康狀態(tài)的改變和對服務(wù)質(zhì)量的感知，重點關(guān)注病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度。1998 年，美國護士協(xié)會（American Nurses Associations,ANA）率先將三維理論引入護理領(lǐng)域，構(gòu)建國家級的護理敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[14]。結(jié)構(gòu)指標是開展護理工作、組織運作的監(jiān)測指標；過程指標是護理人員和病人之間所有活動相關(guān)的監(jiān)測指標，強調(diào)過程控制；結(jié)果指標針對護理終末結(jié)果而制定，例如壓瘡、跌倒、靜脈外滲和院內(nèi)感染等。Donabedian 理論為護理質(zhì)量管理提供了扎實的理論基礎(chǔ)和科學的評價工具[15]。約翰霍普金斯醫(yī)院提出循證護理實踐模型（John Hopkins nursing evidencebased practice, JHNEBP）[16]，為護理研究者提供了開發(fā)問題的工具、證據(jù)評估的工具、證據(jù)總結(jié)的工具，其核心是證據(jù)[17]。NSQI 是動態(tài)、發(fā)展的，循證護理保障指標體系的實效性和靈敏性[15]。

1.2 NSQI 定義 NSQI 是用來評價護理質(zhì)量的標準之一，是衡量護理管理的有效指標[18]。護理質(zhì)量與安全貫穿疾病的全過程。按照疾病進展內(nèi)容分為影像學檢查、實驗室檢查、入院治療到手術(shù)進程的時間、并發(fā)癥的護理、下床活動時間、下床時機、康復(fù)鍛煉、健康教育、延續(xù)護理等[15,19]。NSQI 為護理管理者擬訂政策及措施提供依據(jù)，是評價護理實踐質(zhì)量的最佳指標，具有高度護理特異性且數(shù)據(jù)在臨床中實際可收集的特點，可有效評估和監(jiān)測護理服務(wù)的過程和效果[20]。

2 老年髖關(guān)節(jié)置換病人NSQI 研究進展

2.1 國外老年髖關(guān)節(jié)置換病人NSQI 研究 手術(shù)時間、老年康復(fù)計劃的早期實施是護理質(zhì)量改進的敏感指標[21-22]。手術(shù)等待時間是術(shù)后30 d 死亡率的重要預(yù)測因素，盡管確切的臨界值尚不清楚，加拿大人群研究(72 所醫(yī)院和42 230 例病人的回顧性隊列研究)表明，24 h 等待時間可能是定義更高風險的閾值[21]。提高髖部骨折手術(shù)的及時性成功縮短了手術(shù)時間，并縮短了住院時間，降低了住院死亡率[21]。另有研究證實了48 h內(nèi)手術(shù)與較低的死亡率相關(guān)[23]。死亡率是一項重要的質(zhì)量指標，與年齡和共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)有關(guān)。CCI 包括了病人生活方面的70 個條目，簡化為11 個用于分層和預(yù)測不良事件的CCI 和改良虛弱指數(shù)(Modifiled Frailty Index, mFI)，用于測量圍術(shù)期的死亡率，近年來也被用于預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果和死亡率。盡管CCI 和mFI 在降低死亡率方面有效，但根據(jù)這些指標對住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、出院處置和再入院的風險進行分層的研究較少[24]。術(shù)后譫妄與30 d 再入院率顯著相關(guān)，個性化護理干預(yù)可能會使病人免于再次入院[25]。丹麥一項研究顯示，2015 年—2018 年，近18.2%的老年髖關(guān)節(jié)置換病人在30 d 內(nèi)再次入院[26]。澳大利亞護理機構(gòu)對70 歲以上的老年髖關(guān)節(jié)置換病人進行為期4 周的康復(fù)鍛煉干預(yù)，生活質(zhì)量和日?；顒幽芰υu分改善[27]。我國研究顯示有無股骨頭壞死者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[28]。芬蘭一項研究基于外科入院方式、肺栓塞、深靜脈血栓等手術(shù)相關(guān)的事件，指出護士配備充足與手術(shù)并發(fā)癥和不良事件減少相關(guān)[29]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)后與每日活動量及疼痛水平相關(guān)，跨學科護理、早日下床活動能夠提高護理質(zhì)量[30]。英國的國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 ( National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE )指南明確指出護理康復(fù)計劃對于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要[31]。美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention)數(shù)據(jù)顯示，針對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護理干預(yù)措施有助于改善手術(shù)后疾病相關(guān)感染的發(fā)生率[32]。老年病人功能健康、感知健康和知識領(lǐng)域的結(jié)果得分強調(diào)須在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后建立評估和跌倒預(yù)防計劃，評價質(zhì)量工具的研發(fā)勢在必行[33]。統(tǒng)一評價標準有利于臨床工作的檢測和改進[34]。

2.2 我國老年髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)NSQI 研究 國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》，明確指出“提高護理服務(wù)質(zhì)量”是當前護理學科發(fā)展的主要任務(wù)之一。使用?？芅SQI 為病人提供標準化和專業(yè)化的護理服務(wù),可以提高病人的滿意度[35]，降低護理不良事件的發(fā)生率[36]。護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率的有效管理可促進護患關(guān)系，提升護理質(zhì)量[37]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人康復(fù)鍛煉護理管理可以提高手術(shù)效果[38]，康復(fù)鍛煉依從性受傷口疼痛、擔心骨折移位、對功能鍛煉了解不足、體質(zhì)弱、家屬協(xié)助不力因素影響[39]。協(xié)同家屬護理管理模式顯著降低了老年髖關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓的發(fā)生率，管理實施方法主要包括：①協(xié)同做好病人的整體評估；②協(xié)同血栓分級預(yù)防，使用 Caprini 評估表作為本研究的風險評估工具，落實健康教育內(nèi)容、功能鍛煉方法等；③協(xié)同血栓相關(guān)癥狀的觀察，如下肢周徑測量、末梢血運觀察、局部疼痛評估等指標；④協(xié)同康復(fù)訓練，遵循循序漸進的原則[40]。醫(yī)護一體化護理模式在降低老年髖關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓方面取得顯著成效，醫(yī)護一體化重在醫(yī)護共同決策病人的治療方案與護理模式，保持良好溝通，在病人圍術(shù)期護理、康復(fù)訓練、出院服務(wù)等方面具有積極意義[41]。圍術(shù)期風險管理后老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低5%，髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與焦慮評分均得到顯著改善[42]。

骨科NSQI 為骨科護理質(zhì)量評價與監(jiān)測提供依據(jù)[43]，黃天雯等[44]前期實踐研究構(gòu)建了護患比、肢體血循環(huán)評估準確率、體位護理合格率、康復(fù)行為訓練準確率、深靜脈血栓發(fā)生率、外固定并發(fā)癥發(fā)生率、高風險病人呼吸道梗阻發(fā)生率、出院病人滿意度等10 項骨科NSQI，持續(xù)改進骨科護理質(zhì)量[6]。9 項脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估NSQI 護患比、脊髓神經(jīng)定位準確率、肌力評估正確率、護士理論知識合格率、護士操作技能合格率、病人健康教育知曉率、醫(yī)生對護士?？颇芰M意度、不可逆運動神經(jīng)損傷發(fā)生率、病人滿意度用于評估病人脊髓神經(jīng)運動功能狀況，具有較好的臨床實踐指導(dǎo)意義，客觀地監(jiān)測了脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運動功能，科學地反映了骨科?？频淖o理內(nèi)涵，推動了護理?？苹l(fā)展[45]。監(jiān)測骨科靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生率、VTE 預(yù)防滿意度、VTE 風險評估正確率、病人健康宣教知曉率、物理預(yù)防措施落實率、護士VTE 相關(guān)知識技能合格率，實施VTE 預(yù)防，NSQI 監(jiān)測與控制能有效提高VTE 預(yù)防的護理質(zhì)量,提高病人滿意率[46]。無效鎮(zhèn)痛阻礙老年髖關(guān)節(jié)置換病人的恢復(fù)[47]。術(shù)后感染風險與術(shù)后排泄和營養(yǎng)狀況相關(guān)[48]。老年病人的血紅蛋白含量是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，若老年病人術(shù)前處于貧血狀態(tài)，預(yù)后效果差[49-50]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index,PNI）是老年髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)后的獨立影響因素，作為評估術(shù)后早期危險因素的有效工具還需更多臨床試驗驗證[51]。高齡髖部骨折病人NSQI 中的下床時間、行走距離、日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量在不斷完善的護理措施實施過程中均取得較大改進[52]。已構(gòu)建的指標體系要不斷完善，并進行臨床驗證，從而達到改善?？谱o理質(zhì)量的目的[53]。

3 老年病人髖關(guān)節(jié)置換概況

3.1 國外老年髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)況 髖部骨折多發(fā)生在65 歲以上病人，老年人合并多種基礎(chǔ)性疾病，老年髖關(guān)節(jié)置換是高危風險手術(shù)。苯丙胺類藥物的服用會增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人并發(fā)癥的風險[54]。以色列一項研究進行老年的鈣劑和維生素D 干預(yù)可降低老年髖部骨折的發(fā)生率及死亡率[28]。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進步，但骨折1 年后的死亡率仍保持在15%～30%[55]。髖部骨折影響全球約18%的女性和6%的男性，歐盟每年超過40 萬名女性和10 萬名男性新發(fā)髖部骨折[21]。波蘭有學者指出老年髖關(guān)節(jié)置換病人感染風險與性別無相關(guān)性[56]。比利時一項研究顯示老年髖關(guān)節(jié)置換病人并發(fā)癥不伴隨年齡的增加而增加，主要與住院時長及并發(fā)癥有關(guān)[57]。營養(yǎng)干預(yù)方案及適度的功能鍛煉可縮短住院時間，促進病人康復(fù)，減少并發(fā)癥[58-59]，例如VTE(深靜脈血栓、肺栓塞)、腎臟并發(fā)癥(腎衰竭或腎功能不全)、尿路感染、神經(jīng)并發(fā)癥(腦卒中、持續(xù)昏迷24 h、周圍神經(jīng)損傷)及出院后30 d 內(nèi)再次入院、再次修復(fù)[60]。手術(shù)效果預(yù)測因素包括年齡≥85 歲、收入較低、髖關(guān)節(jié)高能量損傷、出院后轉(zhuǎn)診到康復(fù)治療、跌倒到手術(shù)之間的時間較長，術(shù)后前6 個月通常是最大的獲益期，之后恢復(fù)速率趨于平穩(wěn)[61]。美國老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人相關(guān)數(shù)據(jù)顯示健康相關(guān)感染的發(fā)生率為11%[62]。澳大利亞80 歲以上髖關(guān)節(jié)置換病人 88%被困在1 樓，只有8%病人能夠自由活動[63]。

3.2 國內(nèi)老年髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)況 2021年末，我國 60歲以上人口占比為18.9%(2.67 億人)，65 歲以上 14.2%(2.01 億人)[64]。預(yù)計到2025 年老年人口數(shù)達到3.33 億人，2050 年達到 4 億人，增速較快[65]。2022 年我國已經(jīng)進入深度老齡化社會，預(yù)計到2030 年邁入超級老齡化社會[66]。老年人平衡、視力、反應(yīng)能力、肌肉強度等生理功能退化，跌倒風險增加[67]，跌倒易致髖部骨折[68]，具有高致殘率和高病死率的特點[69]。老年髖部骨折1年之內(nèi)，20%病人會死于各種并發(fā)癥，約 50%病人致殘，生活質(zhì)量明顯下降[8-9]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)被稱為“21 世紀最成功的手術(shù)”，在緩解疼痛和恢復(fù)肢體功能方面取得了巨大成功。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)將病損髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體代替，以重建關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，改善老年人生活質(zhì)量，已被骨科醫(yī)師廣泛采用[70-72]。盡管手術(shù)成功率很高，但外科醫(yī)生仍在完善手術(shù)方式，縮短住院時間[11]。VTE 是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生VTE的概率為45%～57%，其中深靜脈血栓形成的概率為18%～36%[73-74]。一項研究顯示骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為 1.40%[75]。3D 打印術(shù)前模型為髖關(guān)節(jié)置換帶來極大便利[76]。動脈高血壓、心力衰竭、惡性疾病、毒血癥等增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人血栓風險[77-78]。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 6 個月死亡率12%～23%，其中 75%的病人并非死于髖部骨折或置換手術(shù)本身，而是死于共病[79]，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿爾茨海默病、視聽障礙、糖尿病及高血壓等[80]。骨科老年病人并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成、呼吸道梗阻、創(chuàng)傷性休克、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，延長住院時間及預(yù)后功能康復(fù)[43]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人護理質(zhì)量管理的深入研究勢在必行。

4 展望

NSQI 數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)有助于提升老年護理安全與質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)臨床問題并采取措施，提升護理質(zhì)量。我國專注于單病種質(zhì)量管理的研究，旨在規(guī)范化臨床護理流程，保障病人安全，針對老年人NSQI 的研究迫在眉睫。我國對?？萍皢尾》NNSQI 的研究，取得顯著成果。老年髖關(guān)節(jié)置換病人良好的手術(shù)效果需要多學科知識交叉，探索最佳證據(jù)，給予高質(zhì)量護理服務(wù)，多學科團隊護理是手術(shù)效果的重要保障因素。