問題解決療法在癌癥病人及其照顧者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳 潔，孟愛鳳*，柏亞妹，智曉旭，徐丹丹，李曉莉

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院&江蘇省腫瘤防治研究所&南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院

據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020 年，全球新發(fā)癌癥病例1 929 萬例，全球癌癥死亡病例996 萬例[1]。癌癥已成為世界上各個(gè)國家的主要死亡原因，也是提高預(yù)期壽命的一個(gè)重要障礙[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，癌癥病人的5 年生存率不斷提高[3]。不斷延長的生命周期迫使癌癥病人需要長期面臨來自生理、心理、社會(huì)等方面的各種挑戰(zhàn)。有研究顯示癌癥病人在承受疾病本身和治療帶來的軀體痛苦時(shí)，極易引發(fā)自身焦慮、抑郁等心理問題[4]，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量[5]，同時(shí)也會(huì)引發(fā)照顧者心理負(fù)性情緒[6]。行為異常和情緒障礙是由問題解決的技能不足所致[7]，促進(jìn)問題的解決能夠減少痛苦，提升幸福感[8]。問題解決療法是一種以解決問題為中心的心理社會(huì)干預(yù)方法，已被證實(shí)在緩解癌癥病人及其照顧者心理困擾方面具有積極的意義[9-11]。本研究擬對(duì)國內(nèi)外問題解決療法在癌癥病人及其照顧者中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為該方法在癌癥照護(hù)中的進(jìn)一步開展提供參考。

1 問題解決療法概述

1.1 相關(guān)概念的闡釋 問題是指人無法有效應(yīng)對(duì)和適應(yīng)的特定現(xiàn)實(shí)或預(yù)期情況[12]。對(duì)癌癥病人和照顧者來說，問題可以是癌癥確診、治療到恢復(fù)過程中的一系列事件，如癌癥確診時(shí)負(fù)性情緒的困擾、化療過程中不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)、居家癌癥護(hù)理技能的缺乏等，也可以是由癌癥引發(fā)的經(jīng)濟(jì)資源、人際關(guān)系、社會(huì)支持的緊張。

問題解決是指由一定問題情境引起的，通過運(yùn)用已有的信息、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn),尋找新的策略方法,制訂實(shí)施方案,朝著問題的目標(biāo)狀態(tài)進(jìn)行的一種認(rèn)知行為過程[13]。認(rèn)知心理學(xué)家將問題解決視為內(nèi)省、觀察、啟發(fā)、發(fā)展的過程[14]。

問題解決療法是認(rèn)知行為療法中的一種重要方法，它以認(rèn)知心理學(xué)關(guān)于問題解決的研究為理論基礎(chǔ)，專注于現(xiàn)實(shí)問題的解決，以期在解決問題的過程中提高個(gè)人自身問題解決能力和主動(dòng)應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的心理經(jīng)驗(yàn)積累，具有簡單易掌握、方便易使用、短程而有效的優(yōu)勢[15]。

1.2 問題解決療法的理論模型 D'Zurilla 等[16]在1971 年提出了問題解決模型，他們認(rèn)為解決問題的過程包括：問題導(dǎo)向（個(gè)人處理問題的認(rèn)知和動(dòng)機(jī)）、問題的定義和表述（將問題描述為具體的術(shù)語并確定目標(biāo)）、解決問題方案的產(chǎn)生（詳盡列出可能的解決方案）、決策（擇優(yōu)實(shí)施）、驗(yàn)證。同時(shí)，他們認(rèn)為解決問題的過程也是一項(xiàng)行為修正程序，培訓(xùn)病人解決每個(gè)問題的過程就是一遍行為修正訓(xùn)練，以幫助病人修正在面對(duì)問題時(shí)錯(cuò)誤的認(rèn)知和動(dòng)機(jī)，并形成一條成熟的“反應(yīng)鏈”，增強(qiáng)其獨(dú)立處理問題的信心和能力。隨后，該學(xué)者在1995 年又對(duì)最初的問題解決模型進(jìn)行了修正[17]，修正后的模型是一個(gè)專注于問題導(dǎo)向和問題解決的雙成分模型。問題導(dǎo)向分為積極的問題導(dǎo)向和消極的問題導(dǎo)向，反映了一個(gè)人對(duì)問題處理的總體認(rèn)知、動(dòng)機(jī)，以及解決問題的能力。問題解決分為理性的問題解決（問題的定義和表述以及問題解決方案的產(chǎn)生、決策、驗(yàn)證）和非理性的問題解決（沖動(dòng)、疏忽、回避）。與1971 年提出的問題解決模型相比，修正后的問題解決模型增加了問題解決過程中的負(fù)性成分(消極的問題導(dǎo)向、不理智的問題解決類型)。

2 問題解決能力的評(píng)估工具

2.1 問題解決問卷(Problem Solving Inventory，PSI) PSI 是在咨詢和教育中使用較多的量表，由Heppner[18]在問題解決模型基礎(chǔ)上編制，用于個(gè)人對(duì)于自身問題解決能力感知的評(píng)估。該量表涉及35 個(gè)條目，其中的32 個(gè)條目被分為了3 個(gè)維度，即問題解決信心、趨近-回避型風(fēng)格、個(gè)人控制，另外3 條不計(jì)分。量表采用Likert 6 級(jí)自陳式評(píng)分法，得分越低，自我感覺解決問題的能力越強(qiáng)。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.64～0.83。有中國學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了漢化[19]，中文版PSI 在評(píng)估大學(xué)生問題解決能力時(shí)展現(xiàn)了良好的信效度[20]。

2.2 社會(huì)性問題解決量表修訂版（The Social Problem-Solving Inventory-Revised，SPSI-R）SPSI-R 是目前使用比較廣泛的量表，基于修正后的問題解決模型，由D'Zurilla 等[21]編制，SPSI-R 區(qū)分了問題導(dǎo)向和問題解決，用以評(píng)估社會(huì)問題解決能力。該量表涉及52 個(gè)條目、5 個(gè)維度，分別是積極問題導(dǎo)向、理性問題解決、消極問題導(dǎo)向、沖動(dòng)和疏忽型風(fēng)格、回避型風(fēng)格。量表采用Likert 5 級(jí)自陳式評(píng)分法，得分越高，解決問題的能力越強(qiáng)。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.69～0.95，重測信度為0.68～0.91。國外學(xué)者對(duì)SPSI-R 的52 個(gè)條目進(jìn)行了精簡，改編成了專用于評(píng)估癌癥兒童的社會(huì)性問題解決量表（SPSI-C）[22]。中國學(xué)者根據(jù)中國學(xué)生的文化背景對(duì)SPSI-R 進(jìn)行了翻譯和修訂，形成了包括25 個(gè)條目的簡明社會(huì)性問題解決中文量表，并用于新護(hù)士問題解決能力的評(píng)估[23-24]。目前，國內(nèi)外對(duì)于癌癥病人及其照顧者問題解決能力的評(píng)估大多基于SPSI-R[25]。

3 基于問題解決療法的干預(yù)

3.1 針對(duì)成人癌癥病人的問題解決干預(yù)方案 Nezu等[25]開發(fā)了專用于成人癌癥病人的問題解決療法（PST）手冊(cè)，在問題解決療法手冊(cè)中，干預(yù)方案涉及問題導(dǎo)向和問題解決技能兩部分，旨在引導(dǎo)病人形成一個(gè)理性的、積極的認(rèn)知和處理問題的態(tài)度，內(nèi)容包括：①識(shí)別存在問題；②抑制自動(dòng)對(duì)問題作出反應(yīng)的傾向。此干預(yù)方案設(shè)計(jì)為每周10 次，每次1.5 h 的面對(duì)面會(huì)議形式，會(huì)議內(nèi)容包括問題解決療法的介紹、問題導(dǎo)向部分的培訓(xùn)、問題解決技能培訓(xùn)、問題解決模型的應(yīng)用。Nezu 等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)名為Project Genesis 的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將132 例病人隨機(jī)分配進(jìn)入病人問題解決療法干預(yù)組、病人家屬同步問題解決療法干預(yù)組、常規(guī)干預(yù)組，并進(jìn)行了為期6 個(gè)月的隨訪，干預(yù)后結(jié)果顯示，問題解決療法能夠減少情緒困擾,提高癌癥病人的生活質(zhì)量，驗(yàn)證了該方案的有效性。

3.2 針對(duì)癌癥兒童母親的問題解決干預(yù)步驟 問題解決技能培訓(xùn)（PPST）改編自問題解決療法，是一項(xiàng)基于循證的通用問題應(yīng)對(duì)技能，問題解決技能培訓(xùn)旨在提升病人獨(dú)立解決問題的能力，內(nèi)容包括：①定義并闡述問題的本質(zhì)；②產(chǎn)生廣泛的問題解決方案；③系統(tǒng)評(píng)估解決方案，擇優(yōu)實(shí)施；④監(jiān)測和評(píng)價(jià)實(shí)際解決方案。適其用于母親在兒童癌癥治療過程中因問題導(dǎo)致的壓力情境[26]，可減少其情緒困擾[27]。為了使問題解決技能培訓(xùn)的總體理念和步驟更容易理解和記憶，Sahler 等[28]設(shè)計(jì)了以首字母縮略詞“Bright IDEAS”命名的項(xiàng)目，Bright 代表樂觀的概念（即積極的問題導(dǎo)向），“IDEAS”是每個(gè)問題解決步驟的助記符，每個(gè)字母表示問題解決過程中的1 個(gè)步驟：I（識(shí)別問題）、D（確定所有可能的選項(xiàng)）、E（評(píng)估每個(gè)選項(xiàng)的利弊）、A（行動(dòng)）和S（驗(yàn)證選項(xiàng)的有效性）。此方案設(shè)計(jì)為8 h的面對(duì)面干預(yù)形式，在項(xiàng)目開始前母親需要提供一份問題清單，針對(duì)每個(gè)問題，需要與干預(yù)者共同探討制定出多個(gè)解決方案，并在項(xiàng)目結(jié)束后擇優(yōu)實(shí)施，在下次項(xiàng)目開始前審查方案執(zhí)行和問題解決的情況。多項(xiàng)研究表明，“Bright IDEAS”項(xiàng)目能夠提高母親這一群體的解決問題技能，且顯著降低了兒童癌癥確診與治療帶來的負(fù)面情緒[28-30]。

3.3 針對(duì)癌癥病人家庭問題解決的干預(yù)步驟 Hout等[31]通過改編Nezu 等的針對(duì)成人癌癥病人的問題解決干預(yù)步驟，設(shè)計(jì)了一門專用于指導(dǎo)和幫助癌癥病人家庭照顧者解決問題的課程，課程注重病人和照顧者的合作，內(nèi)容包括：①問題的理解；②獲得專業(yè)幫助的時(shí)間；③問題處理和預(yù)防；④問題解決過程中障礙的克服和計(jì)劃制定；⑤計(jì)劃的實(shí)施與調(diào)整。為了突出各項(xiàng)解決問題的操作，以單詞“COPE”助記，其中C 代表創(chuàng)造力，O 代表樂觀主義，P 代表計(jì)劃，E 代表專家信息[5]。參與者通過向?qū)＜易稍儷@得對(duì)成功解決問題至關(guān)重要的信息，利用專家信息，制定可行的計(jì)劃，在推動(dòng)計(jì)劃實(shí)施的過程中培養(yǎng)創(chuàng)造性的思維和充滿希望的態(tài)度。在Margaret 等[32]的研究中，病人和照顧者一起參加了3 個(gè)1 h 的問題解決教育課程，以應(yīng)對(duì)造血干細(xì)胞移植期間的問題，結(jié)果顯示病人和照顧者的自我效能和痛苦在解決問題教育后有所改善。

4 問題解決療法的干預(yù)形式

傳統(tǒng)問題解決療法的干預(yù)形式主要以面對(duì)面交談居多。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，基于問題解決療法的自助式網(wǎng)絡(luò)干預(yù)成為互聯(lián)網(wǎng)大背景下可滿足人們心理需求的新型干預(yù)方式，以參與者為導(dǎo)向，通過電子程序或者網(wǎng)站的方式呈現(xiàn)，結(jié)果以自我評(píng)估為主[33]。目前，一些研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開發(fā)出了適合自助網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的問題解決療法相關(guān)小程序、APP、網(wǎng)絡(luò)在線課程，并在積極試行中。日本研究員開發(fā)了一款基于問題解決療法的手機(jī)應(yīng)用程序“Kaiketsu”，由9 個(gè)會(huì)話構(gòu)成，會(huì)話的內(nèi)容包括促進(jìn)病人對(duì)問題解決療法的理解、問題解決過程的詳細(xì)指導(dǎo)、全程的學(xué)習(xí)總結(jié)等，并以卡通人物、鼓舞人心的語言來吸引病人眼球，增添病人在使用過程中的趣味性[34]。這款小程序開發(fā)后便在38 例乳腺癌術(shù)后6 個(gè)月以上的年輕女性中進(jìn)行可行性試驗(yàn)，病人在自行需要及研究人員每周1 次的督促下進(jìn)行程序的使用，研究結(jié)果顯示在干預(yù)后8周的隨訪中，病人的復(fù)發(fā)恐懼量表（CRAS）得分同基線相比顯著下降，癌癥病人感知需求量表（SCNS-SF34）得分也顯著下降，并且與干預(yù)前相比有著更好的精神健康。Boele 等[35]開設(shè)了5 個(gè)單元的網(wǎng)絡(luò)在線課程，以問題解決療法為基礎(chǔ)雜糅了其他認(rèn)知行為療法，引導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)瘤抑郁病人進(jìn)行5 周的網(wǎng)絡(luò)自助式干預(yù)，研究結(jié)果顯示，54%的病人完成了干預(yù)，與對(duì)照組相比疲勞減輕，但是在改善抑郁、生存質(zhì)量方面無顯著性差異，原因可能是病人在參與網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)時(shí)動(dòng)力不足、依從性差。

5 問題解決療法在癌癥病人及其照顧者中的應(yīng)用效果

5.1 緩解負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量 問題解決療法在心理學(xué)上最先應(yīng)用于抑郁癥病人，通過幫助病人樹立正確的認(rèn)識(shí)、有效解決現(xiàn)存的問題來緩解病人的心理壓力，從而提高幸福感和希望指數(shù)。抑郁、焦慮也是癌癥病人在抗癌過程中最常經(jīng)受的情緒障礙，負(fù)性情緒往往會(huì)導(dǎo)致病人依從性差，從而影響疾病治療效果和病人生存質(zhì)量。家庭照顧者在對(duì)癌癥病人日常的生活護(hù)理過程中也會(huì)經(jīng)歷高度的痛苦，同時(shí)產(chǎn)生頻繁的問題[7]。Allen 等[36]對(duì)164 例有抑郁和焦慮癥狀的化療期的乳腺癌病人進(jìn)行了12 周的問題解決療法干預(yù)，149 例完成了研究并接受了8 個(gè)月的隨訪，干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組的心理狀況較對(duì)照組明顯改善，其未滿足需求顯著降低。Katia 等[37]對(duì)50 例成年癌癥幸存者進(jìn)行了8 周的問題解決技能培訓(xùn)，與常規(guī)護(hù)理組的病人相比，接受問題解決技能培訓(xùn)的病人焦慮和抑郁的狀態(tài)得到顯著改善，生活質(zhì)量也有所提高。問題解決療法在促進(jìn)病人創(chuàng)傷后積極重建也有一定的潛力，Markman 等[38]對(duì)85 例乳腺癌術(shù)后6 個(gè)月病人進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于社會(huì)解決能力和創(chuàng)傷后成長的橫斷面調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，積極的問題導(dǎo)向和理性的問題解決方式在乳腺癌幸存者的創(chuàng)傷后成長中發(fā)揮了積極作用，特別是在塑造關(guān)于一個(gè)人積極改變自己生活能力的信念方面。

5.2 促進(jìn)癥狀管理，增強(qiáng)自我效能感 問題解決療法是一種幫助病人修正解決問題的認(rèn)知行為過程的手段，并非是為了給病人提供各種解決問題的方案，所以病人需要在一遍遍的修正練習(xí)中獲得核心的解決問題能力，并學(xué)會(huì)獨(dú)立運(yùn)用。我國學(xué)者徐燕等[11]同接受過問題解決療法的胃癌化療病人進(jìn)行了訪談，病人在交談中多次提及問題解決技能幫助其從容地面對(duì)了化療過程中骨髓抑制、失眠、消化不良、皮膚皸裂等問題。多項(xiàng)研究將問題解決療法運(yùn)用于癌癥病人癌痛[39]、性功能障礙[40]、尿失禁[41]等癥狀的管理中，證實(shí)了問題解決療法的積極意義。Matsui 等[42]在與參與問題解決計(jì)劃的31 例癌癥病人的訪談中發(fā)現(xiàn)問題解決療法可以幫助病人解決身體、心理、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)生活環(huán)境等各個(gè)方面的問題，并且通過治療中的頭腦風(fēng)暴可以產(chǎn)生情緒、認(rèn)知、健康行為、社會(huì)關(guān)系和生活環(huán)境調(diào)整等對(duì)應(yīng)的調(diào)節(jié)方案。有研究顯示，引導(dǎo)病人理性解決疾病過程中產(chǎn)生的各類問題能在一定程度上提升病人的自我管理能力，同時(shí)降低醫(yī)療保健的利用率[43]。病人應(yīng)該參與疾病治療護(hù)理的全過程，在問題解決處理的過程中發(fā)揮一定的主觀能動(dòng)性，有利于自我效能感和自我管理能力的提升。問題解決療法運(yùn)用的范圍可以不局限于癥狀管理、心理管理，可以更加廣泛地拓展到經(jīng)濟(jì)壓力、家庭關(guān)系、社會(huì)支持等方面。

5.3 增強(qiáng)家庭成員間溝通，促進(jìn)家庭功能 病人與照顧者逐漸作為一個(gè)干預(yù)的整體出現(xiàn)，家庭照顧者的參與能夠鼓勵(lì)和支持病人更加積極地應(yīng)對(duì)問題和壓力[26]，同時(shí)在雙方共同面對(duì)問題的過程中也能夠增強(qiáng)相互間的溝通，調(diào)整雙方的關(guān)系以及促進(jìn)整個(gè)家庭功能的改善。Knafl 等[44]通過整合家庭管理方式框架對(duì)“Bright IDEAS”的干預(yù)方案進(jìn)行了修改，為照顧兒童腦腫瘤的成年幸存者的護(hù)理人員創(chuàng)建了解決問題的培訓(xùn)，干預(yù)結(jié)果顯示問題解決療法可以改變家庭管理模式并改善癌癥幸存者、照顧者狀態(tài)和家庭功能。也有研究認(rèn)為在兒童癌癥確診后教授父母應(yīng)對(duì)問題技能可促進(jìn)整個(gè)治療過程中的家庭恢復(fù)力[28]。Vanessa 等[41]對(duì)78 對(duì)前列腺癌癥病人及其配偶進(jìn)行了問題解決技能的培訓(xùn)，在干預(yù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，問題解決促進(jìn)了夫妻之間功能關(guān)系的調(diào)整，可能是問題的解決減少了情緒障礙，從而改善了夫妻雙方對(duì)關(guān)系質(zhì)量的看法。癌癥不僅是個(gè)人的創(chuàng)傷經(jīng)歷，也是家庭事件，而病人與家庭照顧者往往缺乏關(guān)于癌癥的溝通討論[45],問題解決療法給病人和照顧者之間的溝通交流提供了一個(gè)契機(jī)，所以在臨床實(shí)踐中納入家庭照顧者很重要。目前對(duì)于問題解決療法在家庭層面的影響探究較少，未來還有待更多的研究去挖掘問題解決療法在促進(jìn)家庭彈性、改善家庭功能、調(diào)整家庭關(guān)系方面的作用。

6 小結(jié)

問題解決療法在提高癌癥病人及其照顧者問題解決能力、緩解負(fù)性情緒、改善生存質(zhì)量等方面具有積極的意義。目前，問題解決療法在國外處于發(fā)展階段，已有了較為成熟的理論模型、評(píng)估解決問題能力的工具、多種干預(yù)方案和形式。就現(xiàn)有的評(píng)估工具而言，主要是測量個(gè)人對(duì)于自身解決問題能力的感知，趨于主觀，未來的研究可以結(jié)合客觀指標(biāo)（疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、醫(yī)療保健資源的利用率等）或者他評(píng)工具進(jìn)行綜合、準(zhǔn)確的評(píng)估。問題解決療法的干預(yù)方案大多在D 'Zurilla 的問題解決模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行改編并制定了問題解決療法手冊(cè)，干預(yù)大綱雖大同小異，但在具體干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)長上尚未有統(tǒng)一的規(guī)范，未來的研究可以結(jié)合循證及專家意見在問題解決理論的指導(dǎo)下，制定個(gè)性化與規(guī)范化并重的干預(yù)方案。通過互聯(lián)網(wǎng)提供問題解決療法經(jīng)濟(jì)、便捷、可及性強(qiáng)，但在網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)形式下的個(gè)性化干預(yù)方案的制定、自主學(xué)習(xí)全程中的質(zhì)量把控、共享信息資源的安全和有效性都值得進(jìn)一步考量。

在國內(nèi)，問題解決療法在癌癥領(lǐng)域相關(guān)研究還處于起步階段，研究較少，主要以問題解決療法的臨床應(yīng)用為主。高健慧[46]通過借鑒國外問題解決療法的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合訪談、專家意見，構(gòu)建了一個(gè)較為系統(tǒng)、詳細(xì)運(yùn)用于胃癌化療病人的干預(yù)方案，并檢驗(yàn)其在病人癥狀管理、生活質(zhì)量、應(yīng)對(duì)方式等方面的效果。也有一些學(xué)者運(yùn)用問題解決技巧在前列腺癌病人術(shù)后排尿功能鍛煉、癌痛緩解以及提升乳腺癌病人疾病獲益感等方面進(jìn)行了探索，但存在著許多不足。目前，國內(nèi)干預(yù)人群仍局限于癌癥病人，尚未探究其在照顧者中的應(yīng)用效果；干預(yù)形式大多為面對(duì)面交談，輔以微信、QQ 等社交平臺(tái)；干預(yù)方案局限于問題解決技能的培訓(xùn)，在引導(dǎo)病人形成正確問題導(dǎo)向上關(guān)注較少，且整個(gè)干預(yù)過程未有嚴(yán)格的質(zhì)量把控，未來需要在借鑒國外問題解決療法研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展我國問題解決療法相關(guān)研究。