骶尾部藏毛竇切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用復(fù)方黃柏液的臨床療效

李 壯，董翔宇，彭 雪，王其其，孫艷軍，孫登群

藏毛竇始于距肛門約5 cm處的骶尾區(qū)間裂，其主要特征是中線有一個(gè)或多個(gè)竇道，多表現(xiàn)為皮下組織毛發(fā)堆積[1]，由于骶前區(qū)的摩擦和壓力，逐漸發(fā)展為急性和亞急性感染，反復(fù)化膿、破潰形成貫通性竇道。男性、體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)、多毛體質(zhì)、吸煙史、衛(wèi)生習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等因素都會(huì)增加疾病和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。外科手術(shù)行藏毛竇切除術(shù)是其主要的根治方法[3]。閉合性手術(shù)切口愈合時(shí)間短，但可能形成假性愈合，影響手術(shù)效果，復(fù)發(fā)的可能性非常高。開放性手術(shù)的復(fù)發(fā)率低，但切口創(chuàng)面大、傷口疼痛、愈合時(shí)間長。藏毛竇手術(shù)方式的選擇，沒有什么“金標(biāo)準(zhǔn)”，也沒有絕對的“最好的術(shù)式”。盡管微創(chuàng)和非中線手術(shù)的使用越來越多，但開放式治療仍是使用最頻繁的方法[4]。武警安徽總隊(duì)醫(yī)院普外肛腸組近年嘗試采用藏毛竇切除術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥綜合療法。本研究旨在探討骶尾部藏毛竇切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用復(fù)方黃柏液的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016-01至2021-06在武警安徽總隊(duì)醫(yī)院入院進(jìn)行骶尾部藏毛竇治療的38例武警官兵的臨床資料。根據(jù)圍手術(shù)期有無使用復(fù)方黃柏液將患者分為觀察組和對照組，每組19例，均為男性。對照組年齡18～30歲，平均(23.42±3.52)歲；觀察組年齡18～27歲，平均(22.00±3.16)歲。兩組年齡、體重指數(shù)、患病時(shí)長和吸煙史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)武警安徽總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(武倫審字:WJYY—2021AH—02)。

表1 兩組骶尾部藏毛竇手術(shù)治療患者基線資料比較 (n=19)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例診斷符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2019版藏毛竇診治臨床實(shí)踐指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)住院武警官兵；(3)骶尾部可見硬結(jié)腫塊，周圍稍有紅腫，可有壓痛；(4)臀溝處典型的中線小凹或見一個(gè)或數(shù)個(gè)針眼大小潰口；(5)肛門指檢，肛門括約肌功能正常；(6)病理，(骶尾部)符合藏毛竇改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對研究藥物過敏；(2)患有結(jié)締組織疾病、糖尿病(可能改變傷口愈合)或長期使用類固醇。

1.3 治療方法 采用腰椎麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉(鹽酸羅哌卡因、鹽酸利多卡因、帕瑞昔布等)。根據(jù)患者藏毛竇手術(shù)情況，給予靜脈注射(舒芬太尼、地佐辛、納布啡等)鎮(zhèn)痛法，推回病房后若疼痛強(qiáng)烈給予雙氯芬酸鈉或強(qiáng)痛定局部止痛。所有患者均于術(shù)前0.5～1 h給予頭孢呋辛預(yù)防感染。手術(shù)體位是俯臥位。兩組均行藏毛竇切除創(chuàng)面開放術(shù)，探查病灶范圍大小，并在皮膚上標(biāo)記出需要切除的區(qū)域，逐層徹底切除病變組織，包括瘺口、竇道及其延伸部分，切開到骶前筋膜，直至切面完全新鮮，無菌生理鹽水反復(fù)沖洗切面，確保無竇壁及炎性組織殘留，切口開放。囑患者術(shù)后去枕平臥6 h，予以抗感染，對癥治療。

對照組術(shù)后換藥給予慶大霉素(8000 U/2 ml，馬鞍山豐原制藥有限公司)，每次4～10 ml，與0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合后沖洗，沖洗溫度38～39 ℃(速度緩慢，動(dòng)作輕柔)，將凡士林油紗條充分填入創(chuàng)面包扎固定，每天1次清潔換藥。觀察組應(yīng)用復(fù)方黃柏液涂劑(規(guī)格：每瓶100 ml；國藥準(zhǔn)字：Z10950097，批號：1308281；山東漢方制藥有限公司；組成藥物：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣)，每次4～10 ml，與0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合后沖洗，取2 cm×4 cm大小的無菌干紗條浸泡于復(fù)方黃柏液，塞入切口創(chuàng)面腔內(nèi)，無菌紗布固定，每天1次清潔換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)前與術(shù)后第3天的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。隨訪由沒有參與手術(shù)的外科醫(yī)師評估復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行，隨訪期間對戰(zhàn)士的康復(fù)情況進(jìn)行詢問。隨訪中藏毛竇沒有復(fù)發(fā)或骶尾部附近的皮膚沒有任何開口，或在臀間區(qū)沒有形成疼痛的皮下腫塊則被認(rèn)為是治療成功。復(fù)發(fā)診斷依據(jù)：切口感染再次手術(shù)或形成新的竇道、竇道開口處排出毛發(fā)、膿性分泌物或創(chuàng)面腫脹不適等癥狀。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛評分：運(yùn)用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[6]記錄術(shù)前及術(shù)后第7天疼痛程度(0～10刻度標(biāo)尺，最左端為0，最右端為10，數(shù)值越低說明疼痛緩解越顯著)。(2)創(chuàng)面愈合天數(shù)：從術(shù)后應(yīng)用換藥處理開始到創(chuàng)面完全愈合所需天數(shù)。(3)治療效果：參考文獻(xiàn)[7，8]中療效判定的方法，分為痊愈、顯效、有效、無效。治療總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總治療數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組和對照組患者在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、住院時(shí)長和手術(shù)時(shí)間上并未表現(xiàn)出明顯組間差異，可比性良好(表2)。

表2 兩組骶尾部藏毛竇切除術(shù)患者臨床指標(biāo)對比

2.2 VSA評分對比 觀察組和對照組治療前VSA評分分別為(6.05±1.61)分和(5.79±1.36)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組分別為(1.11±0.80)分和(1.95±0.91)分，兩組均比治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組(94.74%vs.68.42%，P=0.036)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036，表 3)。

表3 兩組骶尾部藏毛竇切除術(shù)患者臨床療效比較 (n;%)

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較 觀察組和對照組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(26.11±12.60)d和(38.79±21.09)d，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)；隨訪6個(gè)月，兩組各出現(xiàn)1例不同程度的復(fù)發(fā)情況；隨訪12個(gè)月，觀察組無復(fù)發(fā)，對照組出現(xiàn)2例，復(fù)發(fā)率為10.53%，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 安全性評價(jià) 觀察組與對照組在藏毛竇治療全過程中均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

藏毛竇是一種多見于青壯年的骶尾部感染性和炎癥性疾病，通常在青春期發(fā)病，40歲以上少見[9]。武警戰(zhàn)士處于青壯年階段，身體毛發(fā)脂腺分泌旺盛。在日常體能訓(xùn)練中，有些活動(dòng)使得骶尾部過度摩擦，毛發(fā)脫落并進(jìn)入皮下組織[10]，再者由于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度大，汗水積累而持續(xù)潮濕有助于毛發(fā)進(jìn)入竇道，導(dǎo)致皮下囊腫的形成，最終會(huì)發(fā)生藏毛竇。

藏毛竇可能會(huì)隨著感染的進(jìn)展，導(dǎo)致臀間區(qū)嚴(yán)重的化膿性分泌物，可出現(xiàn)骶尾部腫物感染、潰破流膿、局部疼痛不適等癥狀，反復(fù)發(fā)生慢性化膿和急性膿腫等，會(huì)嚴(yán)重影響武警官兵的生活質(zhì)量和訓(xùn)練。因此，對戰(zhàn)士藏毛竇的治療和管理非常重要。藏毛竇的理想治療方法應(yīng)該滿足住院時(shí)間短、對止痛藥的需求少、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低、短時(shí)間內(nèi)重返支隊(duì)恢復(fù)日?；顒?dòng)、瘢痕組織少等目標(biāo)。但現(xiàn)有的治療方法不能滿足所有的期望，因此需要尋找更好的方法[11]。

目前關(guān)于藏毛竇的治療以手術(shù)為主，主要通過外科手術(shù)進(jìn)行切除病變組織一期縫合(包括各種皮瓣技術(shù))[12]。然而，這種治療方法會(huì)導(dǎo)致切開部位兩側(cè)傷口邊緣張力過大，從而難以實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格縫合。如果囊壁未完全清除干凈且縫合不嚴(yán)密，可能會(huì)導(dǎo)致死腔遺漏和異常滲出，容易誘發(fā)嚴(yán)重的感染以及由于臀部產(chǎn)生持續(xù)張力，易引起縫合傷口的開裂，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)在生理和心理層面上對患者的健康產(chǎn)生負(fù)面影響。我院多采用藏毛竇切除創(chuàng)面開放術(shù)，徹底搔刮病灶，開放曠置。該術(shù)式可完全切除病變組織，同時(shí)保護(hù)周圍的正常組織，減少術(shù)后感染，切口敞開換藥待肉芽組織填充愈合。

本研究探討復(fù)方黃柏液對促進(jìn)骶尾部藏毛竇術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響。復(fù)方黃柏液已被研究證實(shí)在治療內(nèi)癰、外傷感染等應(yīng)用上具有良好的消腫排膿、祛腐生肌效果[7,13]。復(fù)方黃柏液的配方是由連翹，黃柏，金銀花，蒲公英，蜈蚣組成，具有清熱解毒、消腫祛腐之用。藥理研究證明具有抗金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、乙型鏈球菌等，消炎，促進(jìn)傷口愈合和提高非特異性免疫力作用[14]。用黃柏、連翹、蜈蚣等藥材配制而成復(fù)方黃柏液，其對表皮細(xì)菌的殺滅效果超過95%[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，金銀花-連翹配伍可提高抗菌、解熱消炎效果，并可在一定程度上抑制多種細(xì)菌[16]。

作為中藥消毒原液制劑，復(fù)方黃柏液的應(yīng)用廣泛，不僅能用于外敷，還可用于膿腔內(nèi)沖洗，但該方是否可促進(jìn)骶尾部藏毛竇術(shù)后創(chuàng)面愈合卻鮮見報(bào)道。術(shù)后創(chuàng)面的不同換藥方式對術(shù)后的康復(fù)效果有顯著的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的疼痛評分顯著降低，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，治療總有效率高于對照組，且在術(shù)后1年隨訪中，觀察組無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，對照組復(fù)發(fā)2例。國外已經(jīng)進(jìn)行了大量的隨機(jī)研究來比較開放愈合和中線閉合療效，但均未能證明兩種方法的復(fù)發(fā)率有顯著差異[17]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純外科治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[18]，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用中藥輔助療法可以有效地控制復(fù)發(fā)，且療效更佳。

綜上所述，完成藏毛竇切除創(chuàng)面開放術(shù)的患者，應(yīng)用復(fù)方黃柏液進(jìn)行創(chuàng)面的換藥，可以起到加速創(chuàng)面愈合、減輕術(shù)后換藥痛苦、縮短愈合時(shí)間和降低復(fù)發(fā)率的作用。但本研究是基于武警官兵的小樣本的回顧性研究，尚存在一定局限性，如入組病例較少、存在地區(qū)限制。在下一步的研究中，我們希望能有更大樣本量、更長隨訪時(shí)間的前瞻性研究來進(jìn)一步證明。