易栓癥不良妊娠患者的發(fā)病機制和血液學(xué)變化

張秀玲，楊 春 綜述,姜曉峰 審校

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗科，黑龍江哈爾濱 150028

易栓癥是指由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥[1]。妊娠女性易栓癥會導(dǎo)致胎盤異常和損傷，在妊娠早期易栓癥可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)，在晚期則與先兆子癇(PE)和胎兒生長受限(FGR)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在不良妊娠結(jié)局中有49%～65%的患者有易栓癥[2]。因此，應(yīng)用一些實驗室相關(guān)指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)測易栓癥的發(fā)生風(fēng)險，指導(dǎo)臨床進行抗凝治療，可改善孕產(chǎn)婦及胎兒的結(jié)局。

1 易栓癥的病因

1.1遺傳性易栓癥

1.1.1凝血因子(F)Ⅴ萊頓突變 FⅤ萊頓突變是最常見的導(dǎo)致遺傳性易栓癥的原因，是由核苷酸1 691位點的FⅤ基因突變，致氨基酸506位點的精氨酸變成谷氨酰胺[3]，使得活化蛋白C(PC)對FⅤ失活，滅活FⅤ速度較正常慢10倍，導(dǎo)致FⅤ在循環(huán)中存在時間更長，不能輔助活化PC滅活FⅧ，導(dǎo)致高凝狀態(tài)和血栓形成的遺傳易感性[4]。

1.1.2凝血酶原基因點突變 凝血酶原基因點突變G20210A是FⅡ核苷酸20 210位點的鳥嘌呤替代腺嘌呤[3]。正常情況下，F(xiàn)Ⅱ通過將纖維蛋白原(Fib)轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，刺激血小板聚集，活化FⅤ、FⅧ、F和PC來發(fā)揮凝血作用[4]。G20210A可以增加凝血酶原，進而增加凝血酶，同時使活化PC對FⅤ滅活減少，最終導(dǎo)致高凝狀態(tài)[5]。

1.1.3PC和蛋白S(PS)缺乏 PC和PS均是維生素K依賴的天然抗凝物，兩者相互作用。在游離PS存在時，通過凝血酶的活化，PC可滅活FⅤ和FⅧ，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶以及Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而抑制FⅩ的活化[4]。除此之外，PS還可以直接抑制凝血酶原，也可與組織因子途徑抑制物共同作用來抑制活化的FⅩ[5]。故當(dāng)PC和(或)PS缺乏時凝血功能會有所增強，進而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。

1.1.4抗凝血酶(AT)Ⅲ缺乏 AT在肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成，主要通過抑制凝血酶發(fā)揮作用，可以抑制活化的凝血酶將Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，也可以抑制FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ的活化及組織因子與活化的FⅦ結(jié)合[6]。ATⅢ缺乏包括抗原水平和活性的降低，是遺傳性易栓癥中最容易形成血栓的。

1.1.5遺傳性高同型半胱氨酸血癥 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因突變是最常見的導(dǎo)致遺傳性高同型半胱氨酸血癥的原因。同型半胱氨酸(HCY)可以被甲基化形成蛋氨酸，然后轉(zhuǎn)化為S-腺苷甲硫氨酸，這是主要的細(xì)胞甲基供體[7]。MTHFR C677T和MTHFR A1298C使HCY增高，造成血管內(nèi)皮損傷，破壞凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[8]。

1.2獲得性易栓癥

1.2.1抗磷脂綜合征(APS) APS是一種以動/靜脈血栓和(或)產(chǎn)科并發(fā)癥為特征的自身免疫性疾病，以抗心磷脂抗體(ACA)、狼瘡抗凝物(LA)和(或)抗β2糖蛋白1抗體(aβ2GP1)等抗磷脂抗體(APL)持續(xù)存在為特征。APL可以活化在出、凝血過程中起重要作用的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板，而且可以抑制纖溶和PC途徑[9]。APL與β2糖蛋白1(β2GP1)形成復(fù)合物，可誘導(dǎo)其活化，啟動凝血過程。aβ2GP1與血小板表面的糖蛋白Ⅰb結(jié)合可以促進血小板的活化和聚集[10]。與β2GP1結(jié)合可破壞結(jié)合在磷脂酰絲氨酸表面的膜聯(lián)蛋白Ⅴ，暴露出促凝的磷脂酰絲氨酸，形成血栓[11]。

1.2.2獲得性高同型半胱氨酸血癥 HCY由蛋氨酸去甲基化形成，葉酸、維生素B6、B12缺乏，甲狀腺功能減低，慢性腎衰竭，炎癥性腸病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，器官移植以及一些生理因素，如高齡、吸煙、運動減少等均可導(dǎo)致獲得性高同型半胱氨酸血癥[12]。

2 易栓癥導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的病理機制

RSA、PE、FGR均是胎盤介導(dǎo)的不良妊娠結(jié)局，胎盤是在母體和胎兒中間輸送營養(yǎng)和氧氣的內(nèi)分泌器官，對胎兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，其病理改變可以反映胎兒的狀態(tài)[13]。完整的胎盤血管內(nèi)皮具有抗凝特性，它通過釋放一氧化氮來減弱血管平滑肌對激動劑的反應(yīng)。受損或活化的內(nèi)皮細(xì)胞會分泌促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血管壁血流受損和高凝狀態(tài)[14]，進而導(dǎo)致RSA。血管內(nèi)皮損傷還可導(dǎo)致纖維蛋白沉積，血管痙攣和血小板活化，導(dǎo)致PE，同時釋放更多的活性因子，對血小板的黏附和聚集能力造成影響[15]。當(dāng)胎盤滋養(yǎng)層侵襲過淺時，易形成對血流具有高抵抗力的區(qū)域，使血流變慢，血栓形成，絨毛間隙的營養(yǎng)減少，導(dǎo)致FGR[16]。

3 不良妊娠結(jié)局患者的血液學(xué)特征

3.1止凝血系統(tǒng)的變化

3.1.1血小板數(shù)量和功能 血小板在止血和血栓形成中都起著重要作用，血小板功能的準(zhǔn)確測量對于懷疑為遺傳性或獲得性凝血功能障礙的患者至關(guān)重要[17]。在血栓形成過程中需要消耗大量的血小板。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指南[18]指出，大約20%的PE患者血小板計數(shù)<150×109/L。TESFAY等[19]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)cut-off值為233×109/L時，血小板計數(shù)可以區(qū)分正常妊娠和PE患者，靈敏度為70.9%，特異度為83.9%。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)PE患者的血小板活化功能更強，聚集功能則減低或不變[20]，而其黏附功能還沒有研究。THEILEN等[21]也發(fā)現(xiàn)反映血小板活化功能的血小板因子4的水平與胎盤介導(dǎo)的不良妊娠結(jié)局，尤其是PE的嚴(yán)重程度正相關(guān)。BURKE等[22]發(fā)現(xiàn)PE和FGR孕婦的自發(fā)性血小板聚集功能減低。

3.1.2血小板相關(guān)參數(shù) PE患者胎盤滋養(yǎng)層侵襲性缺陷引起血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板活化，血小板消耗增加，從而導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生更多更大的幼稚血小板，使血小板的相關(guān)參數(shù)如平均血小板體積(MPV)增加。大量研究表明MPV可作為預(yù)測PE的標(biāo)志物[19,23-25]。TESFAY等[19]認(rèn)為用MPV預(yù)測PE時受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.85，當(dāng)cut-off值為9.45 fL時靈敏度和特異度分別為83.5%和86.4%。VILCHEZ等[25]認(rèn)為當(dāng)MPV的cut-off值為10.5 fL時，在早發(fā)PE組中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89.3%、35.3%、53.2%和80.0%，在晚發(fā)PE組中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為85.5%、28.3%、20.3%和90.1%。OZDEMIRCI等[23]對MPV和PE的研究則認(rèn)為應(yīng)對妊娠早、中、晚期的MPV設(shè)置不同的cut-off值來預(yù)測PE?？梢?，MPV可能是一個良好的預(yù)測PE的指標(biāo)，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)需隨著孕期的變化而變化。

3.1.3Fib Fib是一種常見的凝血功能篩查指標(biāo)，它通過加強血凝塊的穩(wěn)定性來促進血栓的形成，是導(dǎo)致血栓的重要因素。所以與正常妊娠女性相比，PE患者的Fib增加，并且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[26]。掃描電鏡也發(fā)現(xiàn)PE患者的纖維蛋白結(jié)構(gòu)更致密，纖維更細(xì)，固有孔更小，并且不易裂解[27]。

3.1.4凝血因子 組織因子(TF)是最常見的生理性抗凝因子，研究發(fā)現(xiàn)PE患者的TF與正常妊娠女性相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但依賴它的止血輔因子——FⅦ在PE患者中明顯升高[28]。MORITA等[29]發(fā)現(xiàn)，在日本女性中，7.6%的RSA患者有FⅫ缺乏，而且經(jīng)過抗凝治療，其胎兒成活率明顯升高。OSKOVI-KAPLAN等[30]發(fā)現(xiàn)抗活化的FⅩ水平不是易栓癥導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險因素。

3.2抗凝系統(tǒng)的變化

3.2.1AT AT是體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)，可抑制多種凝血因子。研究發(fā)現(xiàn)ATⅢ水平在RSA[31]和PE患者[32]中均降低，但降低的程度均不明顯，不能達到AT缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MORIKAWA等[33]發(fā)現(xiàn)第一次妊娠有較低AT活性的女性，下次妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性更大，AT活性預(yù)測不良妊娠結(jié)局的AUC為0.765，當(dāng)其cut-off值取77%時，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.625、0.841、0.288和0.956。

3.2.2PC和PS PC和PS也是重要的抗凝物質(zhì)。POLAT等[34]發(fā)現(xiàn)PE患者的PC水平與正常妊娠女性相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PS水平較正常妊娠女性低。OKOYE等[35]則發(fā)現(xiàn)PE患者的PS水平高于正常妊娠女性，這可能是由于在POLAT等[34]的試驗中有大約三分之一的PE患者產(chǎn)生了其他的不良妊娠結(jié)局，其試驗組可能更嚴(yán)重，高凝狀態(tài)更強，故PS水平降低。

3.2.3組織因子途徑抑制物(TFPI) TFPI是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白，可抑制活化的FⅩ和TF/FⅦa復(fù)合物，與正常妊娠女性相比，PE患者的TFPI水平和活性相對增加，并且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；然而，F(xiàn)GR的孕婦TFPI與正常妊娠女性相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[36]。

3.2.3血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) TM是廣泛分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞的天然抗凝物，是內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物，與凝血酶形成復(fù)合物抑制纖維蛋白的形成和PS的滅活。PE患者的TM與正常妊娠女性明顯不同，大約是正常妊娠女性的1.4倍，并且其升高的程度與PE患者的血壓呈正相關(guān)[37-38]。VAN DREDEN等[39]發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)患者的游離TM活性較同一孕正常妊娠女性高，且有預(yù)測預(yù)后的價值。

3.3纖溶系統(tǒng)的變化

3.3.1D-二聚體(D-D) 纖溶系統(tǒng)通過降解纖維蛋白凝塊來發(fā)揮作用，D-D是凝血和纖溶活化的重要標(biāo)志物，是一種可溶的纖維蛋白降解產(chǎn)物，它是由纖溶系統(tǒng)對交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)的降解而產(chǎn)生的，可以用來評估血栓的活性[40]。發(fā)生PE時，在疾病早期即有凝血系統(tǒng)的活化，所以D-D的增加可在血壓升高之前就出現(xiàn)。因此，理論上D-D可作為診斷PE的標(biāo)志物。但隨著妊娠的進展，大多數(shù)孕婦的D-D在孕中期和晚期會有所增加，所以，在確定用于預(yù)測PE的D-D的cut-off值時需要限定孕期。BABOOLALL等[41]發(fā)現(xiàn)，在孕晚期，使用D-D作為診斷PE指標(biāo)時，其AUC為0.828，當(dāng)cut-off值取1.65 μg/mL時，其靈敏度為94%，特異度為67%；而當(dāng)cut-off值取1.94 μg/mL時，靈敏度和特異度分別為80%和75%。D-D在血栓性疾病中的作用一直被廣泛認(rèn)可，但由于妊娠女性的特殊性，要判斷其是否處于高凝狀態(tài)需要根據(jù)孕期設(shè)置不同的cut-off值。

3.3.2纖溶酶原激活劑和抑制劑 纖溶酶是在纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用的蛋白酶。生理狀態(tài)下，纖溶酶原活化劑包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活劑，抑制劑是纖溶酶原活化抑制劑1。妊娠過程中凝血功能增強、纖溶亢進，胎盤產(chǎn)生纖溶酶原活化抑制劑2來平衡這種纖溶亢進。研究表明，PE患者的纖溶酶原活化抑制劑1和組織型纖溶酶原激活劑較正常妊娠女性高，由于它們都是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的，因此其水平增高可以反映內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度[42]。而重度PE時，纖溶酶原活化抑制劑2明顯降低，表明已有胎盤受損。

3.3.3纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物 纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物是纖溶酶和α2抗纖溶酶1∶1形成的復(fù)合物，因此它的升高表明體內(nèi)纖溶酶的活化和高纖溶狀態(tài)。但其在PE患者中的變化并不明顯[43]。

3.4HCY HCY是內(nèi)皮功能紊亂和血管性疾病的危險因子，HOU等[44]發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓患者的HCY水平與正常妊娠女性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可作為預(yù)測不良妊娠結(jié)局的一個危險因素。LIU等[45]也發(fā)現(xiàn)高水平的HCY與PE、FGR等的發(fā)生率都呈正相關(guān)。

3.5APL APL是判斷是否發(fā)生APS的重要指標(biāo)。APS可通過血栓、炎癥、細(xì)胞凋亡和免疫調(diào)節(jié)等方式導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。單變量和多變量分析發(fā)現(xiàn)LA和aβ2GP1與RSA和胎死宮內(nèi)相關(guān)[46]，LATINO等[47]也發(fā)現(xiàn)3種APL均陽性是不良妊娠結(jié)局的危險因素，而單獨的APL陽性提示APS患者對治療反應(yīng)好。LIU等[48]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，RSA患者的aβ2GP1和LA的滴度明顯降低或轉(zhuǎn)陰，并且妊娠成功率也相應(yīng)增加。

3.6血栓彈力圖 血栓彈力圖是一個體外的實時測量凝血和纖溶過程中全血動態(tài)黏彈性的工具[49]。它能更詳細(xì)地評估凝塊發(fā)生、形成、穩(wěn)定和裂解的過程，記錄凝固過程中發(fā)生的黏彈性變化，以圖形方式表示纖維蛋白聚合過程以及總凝塊強度[50]。研究表明，與正常妊娠女性相比，PE患者的最大振幅和凝血指數(shù)更高[49]，與常規(guī)凝血項目一致，表明PE患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)且血凝塊的強度大，血小板功能亢進。

3.7計算指標(biāo)

3.7.1D-D/血小板 D-D是凝血過程的重要標(biāo)志物，對于血栓性疾病和高凝狀態(tài)具有很好的預(yù)測能力。血小板在凝血過程中也發(fā)揮重要作用，當(dāng)體內(nèi)的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變時，其數(shù)量和功能也可能隨之改變。LIMONTA等[51]發(fā)現(xiàn)孕晚期PE患者的D-D/血小板可高達22.49，相對于正常妊娠女性和非妊娠女性明顯增加。ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)D-D/血小板的cut-off值為16.7時，其區(qū)分PE和正常妊娠女性的靈敏度可達到94%。

3.7.2Fib/清蛋白比值(FAR) Fib作為一種急性期反應(yīng)蛋白和凝血因子，是預(yù)測不良妊娠結(jié)局發(fā)生的良好指標(biāo)。清蛋白是一種負(fù)性急性反應(yīng)蛋白，也可以反映不良妊娠結(jié)局時的炎癥狀態(tài)。USTA等[52]發(fā)現(xiàn)對于即將流產(chǎn)的患者其FAR明顯增高。單變量分析表明體質(zhì)量指數(shù)和FAR是自然流產(chǎn)的危險因素，多變量分析表明FAR是自然流產(chǎn)的獨立危險因素。FAR預(yù)測自然流產(chǎn)的AUC為0.803，cut-off值為97.18時，靈敏度為85.7%，特異度為60.5%。

4 小結(jié)與展望

不良妊娠結(jié)局一直是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題，因易栓癥難以早期發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。目前，關(guān)于不良妊娠結(jié)局患者易栓癥的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)研究認(rèn)為D-D作為纖溶系統(tǒng)重要的常規(guī)檢測指標(biāo)在預(yù)測孕婦的高凝狀態(tài)時可發(fā)揮重要作用，但應(yīng)限定孕期。血小板作為血栓形成的主要成分，其數(shù)量和功能以及相關(guān)指標(biāo)也是預(yù)測易栓癥患者不良妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。血栓彈力圖作為近年來新出現(xiàn)的檢測方法，對于血栓性疾病的檢測還需要進一步的研究。新近發(fā)現(xiàn)的一些計算指標(biāo)可從多方面反映受試者的血液學(xué)狀態(tài)，但因其標(biāo)本量不夠大也沒有經(jīng)過臨床實踐，故也需要進一步的觀察和應(yīng)用。各指標(biāo)可表明不同系統(tǒng)的變化，而不良妊娠結(jié)局時凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)均會發(fā)生不同程度的變化，故希望通過各系統(tǒng)的不同指標(biāo)進行聯(lián)合診斷，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇不同的cut-off值來更好地預(yù)測不良妊娠結(jié)局，進而早期對其進行干預(yù)，以預(yù)防和減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。