新冠肺炎疫情應(yīng)對中的移動檢驗
——模塊化、快速部署經(jīng)驗*

胡 堯，蔣浩琴，姜王慶，關(guān) 明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)科，上海 200040

自2022年3月以來，新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)奧密克戎變異毒株給上海帶來的新一輪疫情[1]，令今年的這個春天仿佛遭遇了“倒春寒”。為了確保輕、中度新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者的早期隔離和治療，上海建造了多家方艙醫(yī)院，用于阻斷新冠病毒在家庭和社區(qū)內(nèi)的傳播[2-3]。本院檢驗醫(yī)學(xué)科繼2020年春出征武漢后又一次將移動實驗室應(yīng)用于上海臨港方艙醫(yī)院。上海臨港方艙醫(yī)院床位1.36萬張，其中新冠肺炎定點收治床位2 000張。截止休艙，累計收治新冠病毒無癥狀感染者和輕癥新冠肺炎患者4.7萬例，定點新冠肺炎患者5 336例，出院患者平均住院日5.79 d。為了給患有基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者提供常規(guī)監(jiān)測和重癥化識別等更高效的診療保障，由本院檢驗醫(yī)學(xué)科承擔的上海第一個移動實驗室2022年4月23日在上海臨港方艙醫(yī)院正式開始運作。截止休艙，移動實驗室共檢測1 600多份標本，累計6 100多次測試。在方艙醫(yī)院內(nèi)部署移動實驗室，不僅使常規(guī)標本平均周轉(zhuǎn)時間(TAT)縮短到3.5 h，同時有助于縮短患者平均住院日。本文就移動實驗室內(nèi)裝備的構(gòu)成、布局、生物安全和實驗室管理介紹如下。

1 移動實驗室模塊化單元——移動作業(yè)車

以3輛移動作業(yè)車為模塊化的單元，按預(yù)期用途形成工作區(qū)域，便于快速部署，適應(yīng)不同的任務(wù)需求。一輛作業(yè)車為P2+實驗室(圖1)，內(nèi)部設(shè)計為符合BSL-2標準，包括一個二級生物安全柜和一個高壓滅菌鍋(圖2)，車內(nèi)布局見圖3，該作業(yè)車作為新冠病毒及其他病原微生物核酸檢測區(qū)域；一輛為特檢車，系血液、體液檢測區(qū)，由血細胞分析儀、尿液分析儀、凝血分析儀、血氣分析儀、生化免疫分析儀等組成，該車內(nèi)部署主要基于檢驗項目的要求及廂式貨車的物理限制(9 200 mm×2 500 mm×3 900 mm)，車內(nèi)布局見圖4；還有一輛為醫(yī)技車，主要用于試劑和耗材的存放及檢驗人員培訓(xùn)。3輛作業(yè)車內(nèi)部配置和用途見表1。

表1 移動作業(yè)車內(nèi)部配置和用途

圖1 P2+實驗室外觀

圖2 P2+實驗室艙內(nèi)局部

圖3 P2+實驗室平面示意圖

圖4 特檢車平面示意圖

2 后勤保障系統(tǒng)

移動實驗室因其機動性和快速部署的特性，水電保障需因地制宜，最低限度的原場地改造對于確保項目快速交付至關(guān)重要。理想情況下，移動實驗室能夠建立在臨時的醫(yī)療機構(gòu)(例如方艙醫(yī)院)中，需具備必要的公共設(shè)施。因此，應(yīng)充分利用方艙醫(yī)院原有的基礎(chǔ)設(shè)施。

2.1供電 可采用市電或蓄電池提供380 V電源。此外，還需要一個備用電源系統(tǒng)(特檢車配備不間斷電源)和應(yīng)急照明系統(tǒng)。特檢車內(nèi)部設(shè)計時需充分考慮安裝足夠的電源插座并合理布局。

2.2供水 至少需要兩路供水系統(tǒng)用于純水制水機和普通用水。如果水壓較低，需要增加壓力泵等設(shè)備。

2.3排污 專業(yè)特檢車配備污水箱，可應(yīng)急儲存污水。車內(nèi)的污水，包括儀器廢液、空調(diào)冷凝水，不應(yīng)直接排放，應(yīng)消毒后排入方艙醫(yī)院污水處理池。

2.4消防 移動作業(yè)車的部署應(yīng)盡量減少對現(xiàn)場消防系統(tǒng)的影響，確保移動作業(yè)車內(nèi)消防設(shè)施能正常使用，還應(yīng)至少有兩個不同方向的安全出口。

3 檢驗項目

上海臨港方艙醫(yī)院移動檢驗服務(wù)對象，主要是輕癥和亞定點新冠肺炎患者，因此，監(jiān)測D-二聚體、外周血淋巴細胞及C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子，對新冠肺炎患者重癥化的早期識別具有重要意義[4]。同時，艙內(nèi)大于70歲的老年患者占在院老年患者80%以上。這些老年患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。因此，應(yīng)根據(jù)方艙醫(yī)院患者人群特點和臨床診療需求，確定檢驗項目和儀器配置。P2+實驗室配備了新冠病毒核酸快檢設(shè)備，特檢車則具備血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣、凝血功能、血糖、肝腎功能、心肌標志物、降鈣素原等在內(nèi)的常規(guī)、生化和免疫檢測能力。必須強調(diào)的是，在所有檢驗設(shè)備正式使用之前，平時演練時需進行必要的保養(yǎng)和性能驗證。同時，試劑和耗材的儲備量需根據(jù)方艙床位數(shù)，結(jié)合儲存條件進行預(yù)估，保障移動實驗室能連續(xù)運行至少1個月。

TAT是移動實驗室性能的一項重要指標，受許多因素的影響，其中待檢標本運輸至移動實驗室的時間是影響TAT的主要因素。在方艙醫(yī)院內(nèi)部署移動實驗室，可將TAT縮短到平均4.0 h。6名實驗室人員組成的團隊每12小時可完成處理多達200份標本的工作量。

4 信息與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

信息支持和建立實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)不僅提高了檢驗人員的工作效率，還降低了交叉感染的風險。需配備車內(nèi)通訊設(shè)備(手機或步話機)，保持車內(nèi)與外界通訊暢通。在支援武昌方艙醫(yī)院時，因無LIS，采用手工錄入結(jié)果并生成檢驗報告，不僅費時還效率低。臨港方艙醫(yī)院的LIS采用B/S三層架構(gòu)，服務(wù)器在政務(wù)云端，安全性高，可跨平臺擴展(圖5)。采用唯一的條形碼標識標本，以便于追溯。標本的分析過程使用計算機化LIS完成，LIS連接到方艙醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，自動傳輸檢驗結(jié)果。

圖5 LIS構(gòu)架及流程圖

5 院內(nèi)感染管理

奧密克戎變異毒株的傳染性較強，需嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染的防控措施。應(yīng)制定并遵守相應(yīng)的控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，嚴格按照穿脫流程規(guī)范穿脫防護服，在方艙醫(yī)院污染區(qū)外，按照“三區(qū)兩通道”設(shè)置污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的穿脫區(qū)域，禁止穿戴防護裝備離開污染區(qū)，醫(yī)療垃圾及時處理，所有溝通盡量用步話機或艙內(nèi)手機聯(lián)系。

5.1個人防護 實行二級防護標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。檢驗人員均穿戴一次性個人防護設(shè)備，包括一套完整的防護服、雙層手套、一次性帽子、鞋套、一個N95口罩、一個面罩或護目鏡。

5.2環(huán)境衛(wèi)生管理 必須對空氣、地面、儀器設(shè)備和污染物進行日常環(huán)境消毒。上、下午各一次采用75%乙醇或者含氯消毒液進行物表消毒，并進行至少1 h的紫外燈車內(nèi)照射(移動作業(yè)車配備，也可配備移動式紫外空氣凈化器)。需要記錄所有執(zhí)行的消毒方案，包括消毒方法、消毒劑名稱和濃度、消毒頻率和消毒時間。

5.3固體廢物處理 移動實驗室每日會產(chǎn)生大量的固體廢物，如試劑包裝、檢驗耗材。首先，應(yīng)規(guī)范廢物的收集、密封、標記和處理；其次，應(yīng)規(guī)范固體廢物的臨時儲存，包括儲存時間和消毒方法；第三，應(yīng)明確方艙內(nèi)固體廢物的轉(zhuǎn)運丟棄，包括轉(zhuǎn)運時間和交接登記。

5.4標本轉(zhuǎn)運 標本采集后，裝入雙層醫(yī)用黃色垃圾袋，裝入貼有“生物危害”標識的專用標本轉(zhuǎn)運箱(推薦使用符合《危險品航空安全運輸細則》A類物品運輸UN2814標準轉(zhuǎn)運箱)。

5.5標本前處理 在特檢車內(nèi)產(chǎn)生氣溶膠可能的3個途徑：標本離心、標本開蓋和標本暴露在空氣中?？刹捎脙煞N方法切斷氣溶膠和接觸傳播的可能性：一是在生物安全柜中進行標本開蓋；二是先將標本帽旋松并靜置5 min，再進行拔蓋。

5.6標本高壓消毒 所有標本均儲存在兩層(標有生物危害)黃色塑料袋內(nèi)，鵝頸式封口，表面可使用消毒液噴灑消毒，直至進一步高壓消毒處理。在標本廢棄登記表上記錄數(shù)量和與生物安全相關(guān)的步驟。

6 人員培訓(xùn)

人的因素是成功執(zhí)行移動實驗室任務(wù)最為關(guān)鍵的因素。雖然進入移動實驗室工作的人數(shù)有限，但組織架構(gòu)與職責依然需要明確。明確每個人的責任并確保管理團隊的穩(wěn)定性是移動實驗室有效運營的先決條件。信息管理、醫(yī)護溝通、感染控制、試劑耗材和質(zhì)量控制，需要一人多職，分工明確，組織結(jié)構(gòu)扁平化，對接方艙醫(yī)院的垂直化管理。

6.1人員與培訓(xùn) 定期對所有檢驗人員進行院內(nèi)感染防控培訓(xùn)，并加強對檢驗人員的個人防護教育，對于切斷新冠病毒的傳播途徑和減少交叉感染非常重要。對檢驗人員的培訓(xùn)主要包括手衛(wèi)生、個人防護用品的穿脫、清潔消毒知識等。此外，檢驗人員還需具備較強的心理承受和情緒調(diào)節(jié)能力，以適應(yīng)現(xiàn)場的各種情況。按上海臨港方艙醫(yī)院的規(guī)模，本實驗室認為由6名實驗室人員組成一個團隊，進行4～6周閉環(huán)工作是理想的模式，以便實驗室人員在高峰作業(yè)期間休息和輪換。從一個團隊到下一個團隊的交接應(yīng)考慮至少兩天的重疊，以確保無縫過渡和運營的持續(xù)。在進艙工作之前，所有團隊成員都應(yīng)接受培訓(xùn)。根據(jù)兩次移動實驗室部署的經(jīng)驗，本實驗室制定了6個必需培訓(xùn)課程，包括個人防護、標本接收和廢棄、檢驗儀器設(shè)備使用和維護、LIS的使用、消毒制度和廢棄物管理、艙內(nèi)手機和步話機使用，課程涵蓋了在實際情況下可能遇到的技術(shù)和操作方面的問題。

6.2質(zhì)量控制 建立完善的實驗室質(zhì)量體系是移動實驗室質(zhì)量控制的重要保證，包括3個基本方面：建立現(xiàn)行有效的質(zhì)量體系文件和檢驗標準操作規(guī)程，滿足檢驗前、中、后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求；建立實驗室的室內(nèi)質(zhì)控頻率與規(guī)則，每24小時1次，兩個濃度水平的室內(nèi)質(zhì)控仍是必需的；建立實驗室日常檢測的全流程記錄并保存所有原始記錄。

7 挑戰(zhàn)與展望

2020年馳援武漢時，本院國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊只有一輛檢驗車，功能僅限于血細胞分析和C-反應(yīng)蛋白檢測，遠遠不能滿足要求。本次上海疫情期間，上海臨港方艙醫(yī)院除了收治新冠病毒無癥狀感染者和輕型新冠肺炎患者之外，部分合并基礎(chǔ)疾病患者還需要更進一步的救治，需要檢驗、放射等醫(yī)技部分的支撐。為了滿足臨床診療的需求和生物防護的要求，這次疫情期間本實驗室使用了配備有系統(tǒng)檢測儀器和生物防控設(shè)備的移動作業(yè)車輛。

在過去十年中，移動實驗室的發(fā)展取得了長足的進步，模塊式移動實驗室具有部署速度快和功能全等特點，可以成為公共衛(wèi)生應(yīng)對重大流行病的關(guān)鍵組成部分，為醫(yī)生提供更多臨床診斷支持[5-6]。目前新冠病毒核酸檢測移動實驗室較多，但局限于核酸檢測[7-8]。相對而言，在抗擊疫情中移動實驗室能為保障方艙醫(yī)院正常診療提供系統(tǒng)化和及時的檢驗。國內(nèi)對于移動實驗室的臨床應(yīng)用還未有相關(guān)的實踐指南和相應(yīng)的質(zhì)量要求準則，因此，對移動實驗室的臨床應(yīng)用持續(xù)深入研究必不可少。人工操作、生物防護及可能的險惡工作環(huán)境都是移動實驗室所面臨的挑戰(zhàn)。移動實驗室的自動化檢驗和人工智能、機器人技術(shù)相結(jié)合，較少人工或替代人工，將是未來抗擊傳染病和緊急救援中移動智能化檢驗的有力武器，這將有效提升移動檢驗的工作效率，未來的人工智能、智慧化、智能化的移動實驗室值得檢驗人員期待！

志謝：對此次支援上海臨港方艙醫(yī)院移動實驗室工作的浙江嘉興市檢驗同仁表示衷心感謝！他們是謝阿青(嘉興市第二醫(yī)院)、楊晨(嘉興市婦幼保健院)、吳群帆(嘉興市中醫(yī)醫(yī)院)、劉群(嘉興市秀洲區(qū)油車港鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、王昊天(平湖市第一人民醫(yī)院)、方佳君(平湖市第二人民醫(yī)院)、董奇鋒(海寧市中醫(yī)院)、郭凱(海寧市許村中心衛(wèi)生院)、王娟梅(海鹽縣人民醫(yī)院)、呂獻敏(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院)。