糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展?

馬鋒鋒，范增慧

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710038)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是長期慢性高血糖導(dǎo)致血糖升高、血脂紊亂等代謝失衡遷延及腎的微血管并發(fā)癥。糖尿病與日俱增的高發(fā)病率使DN成為導(dǎo)致終末期腎臟病的首位致病因素，并因其病因復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后較差而成為腎病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。DN病初常較隱匿，臨床可無蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，病至中后期出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能衰竭等嚴(yán)重腎損傷。從微量蛋白尿到持續(xù)顯著蛋白尿常作為糖尿病發(fā)展為DN的臨床指征。DN預(yù)后較差，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及有效治療可延緩腎臟發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性損傷及向終末期腎衰竭進(jìn)展的速度。其病因病機(jī)的準(zhǔn)確把握和辨證，是醫(yī)者使用中醫(yī)藥治療疾病并取得良好療效的前提。中醫(yī)學(xué)基于整體觀念和辨證論治優(yōu)勢(shì)，在準(zhǔn)確辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)的不斷凝練、優(yōu)化過程中研制出系列中藥方劑，治療DN療效顯著，而臨床確立病因病機(jī)、明確辨證治療尤為關(guān)鍵。

1 糖尿病腎病中醫(yī)病名規(guī)范

消渴腎病屬于中醫(yī)學(xué)名詞，查閱古籍未發(fā)現(xiàn)其統(tǒng)一命名，古人基于其原發(fā)病消渴病將其稱為“下消”，隨著病程的延長，糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害時(shí)則稱為“腎消”“消腎”等?！蹲C治準(zhǔn)繩·消癉》云：“渴而便數(shù)有膏為下消。[1]”《圣濟(jì)總錄》根據(jù)消渴病日久腎氣虛衰，氣化失司為水腫；腎失封藏，開闔不利則尿濁等描述，總結(jié)疾病臨床特征后將其命名為“消腎”[2]?！夺t(yī)學(xué)綱目》又將腎水虧竭、蒸化失常所致的多飲、多尿、尿濁如膏記載為“腎消”[3]。現(xiàn)代中醫(yī)多根據(jù)腎臟損害嚴(yán)重程度、疾病發(fā)展階段及臨床癥狀，將其屬于“尿濁”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。另有醫(yī)者單純根據(jù)疾病所表現(xiàn)的癥狀命名，且以偏概全，不能全面地反映DN的病因、病機(jī)、病位、病性。南征[4]在其《消渴腎病研究》一書中規(guī)范化提出DN中醫(yī)病名“消渴腎病”，明確指明DN原發(fā)于消渴病的基礎(chǔ)病因，病變部位主要涉及腎臟。該命名在保持中醫(yī)病名特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，亦符合疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本質(zhì)特征，目前較為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。2010版《中醫(yī)藥學(xué)名詞·內(nèi)科學(xué)》正式將消渴腎病規(guī)范化命名納入該書，以便中醫(yī)對(duì)其深入研究和探討[5]。

2 糖尿病腎病病因概述

外感、內(nèi)傷是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病病因的兩大系統(tǒng)，消渴腎病的發(fā)生發(fā)展亦與外邪入侵息息相關(guān)。“正氣內(nèi)存，邪不可干”之說，即闡述了外因是疾病發(fā)生的偶然條件而非必然因素，DN臟腑內(nèi)虛則是其疾病發(fā)生的根本病因和決定性因素。另外飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞倦過度損傷肺、脾、腎三臟，初致陰陽失衡終致陰陽俱虧也是消渴腎病的重要病因。目前多認(rèn)為消渴腎病其病位主要在腎，日久可波及脾、肺、膀胱、三焦、胃腸、心臟、經(jīng)絡(luò)等多系統(tǒng)的并發(fā)癥。李小會(huì)多年專注消渴腎病研究，根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病病位主歸脾腎二臟，且消渴腎病蛋白尿和水腫的主要癥狀決定疾病發(fā)生與脾腎二臟息息相關(guān)。消渴日久不愈侵及腎臟，腎氣虛腎失封藏，精微攝護(hù)失職，蛋白外泄發(fā)為泡沫尿；腎氣(腎陰腎陽)能化氣行水，蒸津上布，腎陽能蒸騰鼓動(dòng)膀胱氣化，腎氣虛功能失司，水濕或內(nèi)?；蛲夥壕砂l(fā)為水腫。DN諸癥狀均是消渴病日久牽及至腎臟的外在表現(xiàn)，因此臨床又認(rèn)為腎臟是DN最核心和最基本的病位。脾為后天之本，生理上既能上輸精微使其歸于常道，攝護(hù)精微不失外泄，又能與腎相輔相成運(yùn)化水濕。病理上若脾氣虧虛日久及腎，兩臟俱虛蛋白尿大量外泄；疾病中后期脾腎兩陽皆虛，水濕肆虐無制，水腫較重且頑固反復(fù)。兩臟生理上相輔相成共司水液代謝、輸布及精微封藏、攝護(hù)，病理上相互影響一病俱病，因此成為消渴腎病重要的病變部位。

3 糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)學(xué)說探要

DN疾病較為復(fù)雜，對(duì)于其病機(jī)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將其高度概括為“本虛”“標(biāo)實(shí)”之證。DN“本虛”具有明顯的階段性特征，臨床多從氣陰兩虛、脾腎虧虛、腎精虧虛等辨證。DN病程日久波及多臟腑、經(jīng)絡(luò)，此時(shí)其“本虛”前提下產(chǎn)生的濕、痰、瘀、毒諸多病理產(chǎn)物致病性、攻擊性更加猛烈，加劇DN進(jìn)展。因此在其濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物基礎(chǔ)上建立的“標(biāo)實(shí)”病機(jī)學(xué)說，包括腎絡(luò)瘀阻、毒損腎絡(luò)、伏風(fēng)擾腎等。

3.1 氣陰兩虛說

消渴腎病是消渴病久病不愈基礎(chǔ)上衍生、以腎臟損害為主的新疾病，此種腎臟病繼發(fā)于消渴病兼顧消渴病與腎臟病的特點(diǎn)，亦受其氣陰兩虛特殊病機(jī)的影響。不同之處在于消渴腎病是消渴病陰虛燥熱，日久陰傷及氣，久病及腎出現(xiàn)因虛致實(shí)、虛實(shí)相兼、氣陰兩虛、腎絡(luò)虧虛，終致濁毒內(nèi)蘊(yùn)腎絡(luò)的病理轉(zhuǎn)變。雖辨氣陰兩虛但臨床根據(jù)疾病的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)程及病人體質(zhì)陰虛、氣虛的主次偏差，把這種復(fù)合證候偏氣虛者辨證為脾腎氣虛，偏陰虛者辨證為肝腎陰虛。

劉文峰[6，7]亦認(rèn)為，消渴病伴隨疾病病程按照陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽俱虛的病機(jī)軸進(jìn)展，久病及腎，腎體、腎絡(luò)俱損，腎臟功能漸失，腎臟氣化失司、固攝失職終致消渴腎病諸癥顯現(xiàn)。饒克瑯[8]歸納消渴腎病病機(jī)為氣陰兩虛夾瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，亦認(rèn)為氣陰兩虛是該病病機(jī)之本，治療亦兼顧初期病機(jī)特點(diǎn)獨(dú)創(chuàng)益氣養(yǎng)陰化瘀解毒方。利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)印證了該方可降低DN早期蛋白尿水平，改善早期腎小球高濾過狀態(tài)，治療效果顯著。因氣陰兩虛病機(jī)為主的消渴腎病病情較輕處于疾病初期，初期癥狀僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率異常，臨床常無明顯癥狀，治療相對(duì)較易。中醫(yī)“未病先防”的治病觀在以氣陰兩虛辨證消渴腎病治療中尤為重要，對(duì)于此期治療越早干預(yù)越能阻遏疾病臨床進(jìn)展，防止蛋白尿出現(xiàn)。

3.2 脾腎虧虛說

DN病臟涉及脾腎，脾與腎素以先后天著稱，與其他臟腑相比兩者生理上相輔相成，病理上互成因果聯(lián)系較為密切。DN從脾腎虧虛辨證應(yīng)注意氣虛、陽虛的不同，由于患者體質(zhì)差異，病邪侵入人體亦根據(jù)其從化性質(zhì)及脾腎兩臟虧虛程度或辨證為脾腎氣虛或脾腎陽虛。

馮建華[9]受《素問·經(jīng)脈別論篇》中“脾氣散精”理論的啟發(fā)，認(rèn)為DN發(fā)生的根本原因?yàn)椤捌馍⒕惫δ苁д{(diào)?！捌馍⒕鄙砩夏懿忌⒕ⅰ㈤g接通過調(diào)節(jié)腎臟氣化發(fā)揮通調(diào)水道、輸布水液之職。馮建華認(rèn)為“脾不散精”為DN的始動(dòng)環(huán)節(jié)，脾腎虧虛氣機(jī)升降失調(diào)是DN進(jìn)展之關(guān)鍵。他認(rèn)為DN蛋白尿、水腫等癥狀皆是脾氣散精功能失常的表象，其實(shí)質(zhì)歸于脾不散精，脾腎皆虛。李順民[10]尤重視從脾論治慢性腎臟病，認(rèn)為DN水腫、蛋白尿的發(fā)生與脾失健運(yùn)、脾病傳腎、脾腎俱病相關(guān)。治療始終不忘脾為先天之本、制水之臟，借張仲景《傷寒論》脾歸太陰、腎歸少陰、脾腎相關(guān)之理論，以《傷寒論》經(jīng)方調(diào)補(bǔ)脾氣，健旺腎臟，治療DN療效顯著。張大寧[11]認(rèn)為，脾腎氣陰兩虛在DN早期和中期尤為重要，臨床以六味地黃丸或糖腎Ⅰ號(hào)方合生脈散加減治療，益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎，脾腎兼顧。他認(rèn)為脾土旺一方面能運(yùn)水濕，另外能協(xié)助腎臟制肆虐為患之水，從而消除DN水腫頑癥，故稱脾腎俱虛、血瘀內(nèi)阻是DN后期病情進(jìn)展必經(jīng)之路。針對(duì)此本虛標(biāo)實(shí)之特殊病機(jī)，臨床另使用腎炎方加減補(bǔ)腎健脾活血化瘀，攻補(bǔ)兼施，及時(shí)截?cái)嗖∏檫M(jìn)展道路，延緩疾病進(jìn)展[12]。

3.3 腎絡(luò)瘀阻說

吳以嶺[13]把消渴腎病腎絡(luò)輸布、滲灌氣血功能異常，進(jìn)而出現(xiàn)絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈絀急、瘀阻絡(luò)脈、絡(luò)瘀成積等諸多虛實(shí)病理變化高度概括為“腎絡(luò)瘀阻”。DN腎絡(luò)瘀阻病機(jī)學(xué)說伴隨疾病病程呈動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)，初期受消渴病陰虛燥熱、氣陰兩虛等病機(jī)的影響，消渴腎病亦存在不同程度的氣虛、陰虛和陽虛等。消渴腎病氣虛日久絡(luò)氣亦虛，經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行不暢導(dǎo)致津血彌散、互換功能失司，津凝為痰，血滯為瘀，絡(luò)體受阻；陰虛日久陰液虧虛加絡(luò)體失濡導(dǎo)致絡(luò)脈絀急瘀血阻絡(luò)；陽氣不振，陽虛寒凝腎絡(luò)，血運(yùn)無力則瘀滯。在消渴腎病疾病進(jìn)展過程中，氣、血、陰、陽的虛實(shí)變化均能導(dǎo)致絡(luò)脈瘀塞、腎絡(luò)津血互換、營養(yǎng)代謝、分清泌濁等功能失常。吳以嶺借用西醫(yī)微循環(huán)理論重新構(gòu)建腎絡(luò)三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)闡述DN，認(rèn)為血在絡(luò)中運(yùn)行，在絡(luò)脈末端交互滲換，絡(luò)氣虧虛或邪襲腎絡(luò)、絡(luò)脈瘀塞導(dǎo)致的津血凝滯“不通”病理改變是DN發(fā)病的基礎(chǔ)。瘀血可致絡(luò)體受損，絡(luò)用失司作為重要的致病產(chǎn)物貫穿DN整個(gè)病期。趙玉庸[14]認(rèn)為DN屬于絡(luò)病，腎絡(luò)瘀阻病機(jī)學(xué)說一方面強(qiáng)調(diào)瘀血在DN病程進(jìn)展中的作用，另一方面突出了腎絡(luò)這個(gè)獨(dú)特的發(fā)病部位，并認(rèn)為DN諸多癥狀均以腎絡(luò)瘀阻為病理基礎(chǔ)。王耀獻(xiàn)[15，16]從微觀角度闡述DN腎絡(luò)瘀阻的動(dòng)態(tài)演變過程，絡(luò)氣虛津凝痰聚，絡(luò)脈瘀血行不暢，疾病由氣及血的演變經(jīng)過與“瘕聚”漸至“癥積”病機(jī)相契合。

3.4 毒損腎絡(luò)說

DN“毒損腎絡(luò)”有別于其他病機(jī)，它是在中醫(yī)絡(luò)病理論漸趨完善、西醫(yī)代謝廢物研究愈發(fā)明晰的前提下應(yīng)運(yùn)而生。消渴腎病毒邪從廣義來說是因消渴病日久,疾病進(jìn)展過程中產(chǎn)生的痰、濕、熱、瘀致病因素膠著黏滯循絡(luò)而行,內(nèi)伏腎絡(luò)，能漸損腎絡(luò)的物質(zhì)。南征[17]優(yōu)先提出DN“毒損腎絡(luò)”病機(jī)，并首次將該理論延伸為DN獨(dú)特的病機(jī)辨證依據(jù)。糖尿病到DN的進(jìn)展中，痰、濕、熱、瘀逐漸累積由量變達(dá)到質(zhì)變，蘊(yùn)生表現(xiàn)形式各異的病理產(chǎn)物糖，如脂毒、痰濕毒、熱毒、瘀毒、水毒、溺毒諸毒貫穿疾病始末，是DN初、中、末各階段病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，亦是導(dǎo)致DN病情危重、癥狀復(fù)雜的重要原因，因此南征稱“毒損腎絡(luò)”為DN的核心病機(jī)。以“毒損腎絡(luò)”病機(jī)辨證DN要緊抓兩個(gè)要素，一是病位在腎絡(luò)，二是病程中既是病理產(chǎn)物又具危害性的致病因素即“諸毒”。

“毒損腎絡(luò)”在DN疾病發(fā)病過程中有著較為明晰的階段性特征。疾病初期糖脂毒久積，中期痰濕毒、熱毒、瘀毒漸釀，中晚期溺毒彌散，諸毒相合變生諸證。DN早期受其原發(fā)病消渴病影響，毒邪以糖毒、脂毒為主，此時(shí)濁毒內(nèi)蘊(yùn)易傷脈絡(luò)。消渴病人肥甘厚味蓄積過量超出脾胃運(yùn)化能力，脾胃虛弱聚濁生痰，水谷精微代謝失常形成糖毒。糖毒彌漫三焦，不僅是消渴病持續(xù)性進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，而且是DN變證叢生的核心所在[18]。中醫(yī)認(rèn)為DN之糖毒纏綿、隱匿，性屬陽熱之毒，能劫臟陰、耗腎水。糖毒蘊(yùn)蓄脈絡(luò)，游溢于脈內(nèi)為微生物的產(chǎn)生提供了良好的培養(yǎng)基，這也是DN患者皮膚易發(fā)癤腫、瘡瘍的重要誘因；糖毒游溢于脈耗傷腎絡(luò)，腎絡(luò)受損封藏不固，蛋白壅而外泄發(fā)為蛋白尿[19]。脾胃失運(yùn)，布散功能失常，津凝、痰聚化生膏脂，膏脂積聚堆積成毒，腎絡(luò)細(xì)小迂曲，脂毒隨津血積聚腎絡(luò)，泛溢周身，化生有形之病灶，進(jìn)一步加速DN進(jìn)展[20]。DN中期脾腎受損，水濕、痰濁無以輸布或游溢泛濫，或蘊(yùn)蓄脈道，絡(luò)氣漸阻，絡(luò)中血運(yùn)無力滯而成瘀，久致腎絡(luò)瘀阻。腎絡(luò)是津血輸布的重要通道，絡(luò)中瘀血致脈道阻滯，津血輸布障礙，瘀可化毒，毒能加重瘀阻程度，二者相合推波助瀾、相互轉(zhuǎn)化。張玉琴[21]認(rèn)為DN瘀毒之邪由瘀漸生，同時(shí)“腎絡(luò)瘀阻”的病機(jī)理論為瘀毒的產(chǎn)生提供了便捷條件。腎絡(luò)結(jié)構(gòu)迂曲細(xì)小，瘀血易生難消蘊(yùn)而成毒，毒滯腎絡(luò)，損傷腎絡(luò)及腎體，腎臟諸功能受損。瘀毒雖源于瘀血漸生，其保留了瘀血致病的固有特性，但其損害力更勝一籌[22]。DN進(jìn)展過程中機(jī)體生化紊亂，不斷升高的血肌酐和尿素氮、尿酸及某些離子代謝失常均可歸為中醫(yī)溺毒范疇[23]。中醫(yī)認(rèn)為溺毒是DN發(fā)展至后期脾腎俱衰，腎臟分清泌濁功能受損，氣化失權(quán)水濕、痰濁、污穢壅塞三焦，流竄機(jī)體，蘊(yùn)積于血釀生的特殊毒邪[24]。與疾病初、中期諸毒相比溺毒致病迅速，來勢(shì)兇猛，最為頑固且治療棘手。DN末期溺毒攻沖串?dāng)_，肆虐為患，外能壅塞三焦，內(nèi)可戕伐五臟，其致病病情復(fù)雜，臨床癥狀繁多。溺毒導(dǎo)致的食欲減退、惡心嘔吐、脘脅脹滿諸癥在DN末期出現(xiàn)最早且病證最突出，其病機(jī)亦歸結(jié)為溺毒內(nèi)蓄阻遏中焦，脾胃升降之樞失司，清不升、濁不降。溺毒具有暴戾、穢濁之性，溺毒入血，攻沖上腦是DN末期較為危重的證候，輕者表現(xiàn)為乏力、意識(shí)障礙，重者可見譫妄、昏迷甚或癲癇發(fā)作、手足抽搐等[25]。溺毒外溢損傷脈絡(luò)，蘊(yùn)蓄肌膚，殃及血分導(dǎo)致無原發(fā)性皮膚損害的皮膚瘙癢，溺毒困阻氣機(jī)，濁陰不降隨氣上泛，攻沖口鼻則呼吸帶有氨味；溺毒阻滯氣機(jī)，腎臟氣化無權(quán)，開闔失司，水因氣閉，水液上下皆不通則見尿少或尿閉。

DN毒損腎絡(luò)病機(jī)較特殊，其毒邪的產(chǎn)生是一個(gè)因虛致實(shí)的過程，毒邪的致病力伴隨病程進(jìn)展逐漸增強(qiáng)。毒邪本身具有廣泛、暴戾之性，這些共性因素能使DN變證叢生，病情復(fù)雜，使DN病程中毒邪損傷絡(luò)脈按照絡(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉→絡(luò)損的程度逐漸加重。臨床治療時(shí)亦要考慮DN諸毒易生難消較為頑固的特點(diǎn)，以通絡(luò)解毒為法則，具體根據(jù)毒邪的性質(zhì)及疾病的發(fā)展進(jìn)程，“瘀毒”者當(dāng)行散，“濁毒”者當(dāng)化解，“溺毒”者當(dāng)外排。

3.5 伏風(fēng)擾腎說

近年來，諸多醫(yī)者使用中醫(yī)藤類風(fēng)藥治療DN愈加廣泛。藤類形狀舒展、蔓延，生長交錯(cuò)縱橫，中醫(yī)取類比象認(rèn)為其形如絡(luò)脈可致絡(luò)脈祛其邪。顏德馨治療腎病蛋白尿，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上常加入風(fēng)藥消減并及時(shí)控制尿蛋白。中醫(yī)認(rèn)為，中藥顯著療效的發(fā)揮是中醫(yī)辨證施治準(zhǔn)確性的客觀反映，DN伏風(fēng)擾腎病機(jī)理論的深入研究，即始于風(fēng)藥治療DN的廣泛臨床應(yīng)用。趙進(jìn)喜[26，27]提出DN“腎絡(luò)伏風(fēng)”的病機(jī)假說，此假說明確了伏邪特指性屬陽之風(fēng)邪，風(fēng)邪伏藏侵?jǐn)_的病位是腎之絡(luò)脈。柴可夫[28]認(rèn)為，對(duì)于DN無論外感六淫中的外風(fēng)，亦或肝腎等臟腑功能失調(diào)、陰陽失和，體內(nèi)陽氣亢逆變動(dòng)而產(chǎn)生的內(nèi)風(fēng)，均能導(dǎo)致DN的發(fā)生與病情進(jìn)展。

從風(fēng)辨證DN應(yīng)根據(jù)病機(jī)、診斷、治療的不同適當(dāng)區(qū)別外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)導(dǎo)致DN發(fā)病特征性癥狀是外感后患者水腫會(huì)在短期內(nèi)復(fù)發(fā)且發(fā)病迅速，其腫勢(shì)會(huì)因外感的輕重表現(xiàn)不同；DN患者早期無蛋白尿或僅表現(xiàn)為微量蛋白尿，一旦受外風(fēng)侵襲后患者可出現(xiàn)與病期不符的大量蛋白尿，這與風(fēng)性屬陽其開泄之性和腎主蟄藏之功能相互矛盾，加風(fēng)性鼓蕩共致出現(xiàn)蛋白尿癥狀。消渴病氣陰兩虛之病機(jī)易致肝腎陰虛、腎虛水不涵木，這為DN風(fēng)邪侵襲提供了先決條件。另張仲景《傷寒論》有少陰腎居里、太陽膀胱位表分屬陰陽，外風(fēng)襲腎多從太陽而入，太陽受風(fēng)少陰內(nèi)應(yīng)之說。此外，張仲景“病人脈陰陽俱緊……此屬少陰”及“風(fēng)為百病之長……中于項(xiàng)則下太陽，甚則入腎”之說，亦說明外邪長驅(qū)直入可直接波及腎臟，亦驗(yàn)證了太陽御邪不力，正虛邪陷，風(fēng)寒內(nèi)中，少陰首當(dāng)其沖。

外風(fēng)擾腎病機(jī)理論已較系統(tǒng)、成熟，但根據(jù)DN的特性及臨床患者癥狀反饋?zhàn)C實(shí)，內(nèi)風(fēng)亦是DN整個(gè)病期發(fā)展的關(guān)鍵。DN內(nèi)風(fēng)致病常責(zé)久病陰陽失調(diào)、臟腑虛損。內(nèi)風(fēng)亢逆變動(dòng)殃及肝腎，腎屬陰稱水臟內(nèi)存相火，外擾之風(fēng)有同氣相求之性常引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，擾動(dòng)相火，內(nèi)外兼夾形成腎中之風(fēng)；肝腎同源以母子相稱，肝氣失于條達(dá)則氣行逆亂肝風(fēng)(陽)亢動(dòng)內(nèi)生；DN病久化生的標(biāo)實(shí)性致病因素，加外風(fēng)潛伏流竄伏機(jī)待發(fā)導(dǎo)致肝腎陰虧、疏泄失司、相火內(nèi)亢下擾腎關(guān)是DN內(nèi)風(fēng)致病的核心病機(jī)。綜上所述，風(fēng)邪不僅是DN某一階段的致病因素，也是貫穿始末并加速疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。同時(shí)腎絡(luò)的復(fù)雜性導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)易于伏藏，內(nèi)風(fēng)深伏常致DN病程冗長，病情復(fù)雜。DN較具代表性的內(nèi)風(fēng)癥狀既氣血陰陽不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰濁郁火沖心犯腦擾亂神明導(dǎo)致的譫妄、手足抽搐等癥。DN臨床腎(陰)虛風(fēng)動(dòng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、瘀血生風(fēng)、風(fēng)毒內(nèi)侵之證型皆是內(nèi)風(fēng)擾腎病機(jī)存在的有力證據(jù)。DN病性屬本虛標(biāo)實(shí)，陰虛、血虛之本常致外風(fēng)易乘虛而入，痰濁、瘀血之標(biāo)常與深伏腎絡(luò)之內(nèi)風(fēng)相互膠結(jié)。外風(fēng)久伏能與肝木相應(yīng)化生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)乖戾變幻無常，無論何處受風(fēng)DN病位雖深尤可到達(dá)，因此治療常需要內(nèi)外風(fēng)兼顧。

趙進(jìn)喜[29]提出腎病中的風(fēng)邪本質(zhì)是免疫功能紊亂導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究已證實(shí)，祛風(fēng)藥可一定程度上消除超敏介質(zhì)達(dá)抗炎、解熱的功效。如防風(fēng)、銀柴胡等能通過抑制過敏介質(zhì)組胺釋放，抑制抗原抗體反應(yīng)等多途徑發(fā)揮抗過敏反應(yīng)[30]，這就為DN伏風(fēng)擾腎病機(jī)理論找到了切實(shí)的依據(jù)。周仲瑛[31]認(rèn)為，中醫(yī)“風(fēng)邪”的某些證候表現(xiàn)與過敏因素刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體所引起的變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，并在支氣管哮喘、急慢性腎炎等疾病研究中證實(shí)風(fēng)藥有抗過敏作用,能夠抑制變態(tài)反應(yīng),為DN從風(fēng)論治在西醫(yī)微觀角度提供理論依據(jù)。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)基于整體觀念和辨證論治優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確把握DN病因病機(jī)，總結(jié)出DN屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)亦紛繁復(fù)雜。本文對(duì)DN病因病機(jī)學(xué)說做了較為詳細(xì)的論述，具體涉及氣陰兩虛說、脾腎虧虛說、腎絡(luò)瘀阻說、毒損腎絡(luò)說、伏風(fēng)擾腎說。然而臨床具體治療疾病時(shí)應(yīng)根據(jù)DN病機(jī)特點(diǎn)有所側(cè)重，全面準(zhǔn)確把握病因病機(jī)和適當(dāng)辨證施治，使DN選方用藥逐漸規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，為DN臨床診療提供參考。