基于脾腎陽虛探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及治療思路研究?

劉恒志，楊永菊，張 宇，鄭 曲，張 帆，關(guān)雪峰△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110033)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是由年齡、重體力勞動、外傷、遺傳等因素引起的關(guān)節(jié)退行性病變，病理表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)軟骨受損、軟骨下硬化、滑膜過度增殖而形成骨贅、半月板退變等[1，2]，可引起關(guān)節(jié)疼痛腫脹、功能障礙等，最終致殘率高達(dá)53%左右[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在全身各關(guān)節(jié)之中，膝關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)OA，發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)幾率高達(dá)80%[4]。對于KOA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前缺乏特效藥物，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)也因手術(shù)創(chuàng)傷大、費用昂貴等存在各自的局限性，并未達(dá)到特別理想的治療狀態(tài)。中醫(yī)理論尚無KOA病名，一般將其歸于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇[5]，在其治療方面，中醫(yī)藥有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗以及值得肯定的治療效果。中醫(yī)治病以辨證為先，然而KOA的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一。KOA發(fā)生與肝、脾、腎關(guān)系密切，但既往研究多以肝腎虧虛立論，治療也以滋補(bǔ)肝腎為主，而很少提及脾的作用。在臨床實踐中，越來越多的證據(jù)表明，從脾腎論治KOA能夠取得實效。筆者查閱近年來的文獻(xiàn)資料，從脾腎陽虛入手，探討其在KOA發(fā)病及治療中的作用，為日后指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 中醫(yī)對痹證的認(rèn)識

痹證之名最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，痹證為風(fēng)、寒、濕三種外邪侵襲機(jī)體所致[6]，而“邪之所湊，其氣必虛”，提示該病內(nèi)因為正氣不足。根據(jù)發(fā)病部位，KOA屬于五體痹中的“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》稱：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！夺t(yī)宗必讀·痹》曰：“骨痹即寒痹、痛痹也”“痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫”[7]，道出了骨痹的骨節(jié)沉重疼痛、肢體難舉等癥狀特點，并提及其發(fā)病與寒有關(guān)。關(guān)于“膝關(guān)節(jié)骨痹”的論述，首見于巢元方的《諸病源候論》，認(rèn)為“骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛”“膝冷成痹”[8]?！稄埵厢t(yī)通》中的“膝痛無有不因肝腎虛者”[9]，以及《臨證指南醫(yī)案》所書“老年腰膝久痛……隸于肝腎為多”[10]，認(rèn)為骨痹發(fā)生與年老肝腎不足有關(guān)。歷代醫(yī)家對該病的認(rèn)識不盡相同，但總體可將病因病機(jī)概括為“虛”“邪”“瘀”三點，其中“虛”為發(fā)病之本，指肝、脾、腎三臟的陰陽、氣血、精津不足，尤以腎虛為主；“邪”“瘀”為標(biāo)，“邪”指風(fēng)、寒、濕等外邪，“瘀”指痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物[11，12]。該病的病證特征為本虛標(biāo)實，年老、勞損等耗傷正氣致正氣虧虛、筋骨失養(yǎng)、外邪乘虛侵襲合而成痹，阻于血脈、關(guān)節(jié)，妨礙氣血運行，日久痰濁血瘀內(nèi)生留滯關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)腫痛，出現(xiàn)結(jié)節(jié)、屈伸不利，還可耗傷氣血，致筋脈、骨骼失養(yǎng)、攣縮拘急發(fā)為痹病。

2 脾腎陽虛為KOA發(fā)生的主要病機(jī)

辨證施治為中醫(yī)治療疾病的重要原則，正確的“辨證”尤為關(guān)鍵。KOA的病因病機(jī)十分復(fù)雜，故而目前辨證分型標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成統(tǒng)一。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將KOA辨證分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹4種證型。陳世龍等[13]認(rèn)為KOA病種十分繁雜，但其中50%～60%者屬陽虛。郭躍等[14]研究采用聚類分析、主成分分析等方法，對217例KOA患者的證候資料進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)有105例患者屬脾腎陽虛型，占所有患者的48.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝腎虧虛型和血瘀氣滯型，認(rèn)為KOA發(fā)生多責(zé)于脾腎。由以上論述可推斷，脾腎陽虛為KOA的重要證型之一。

2.1 “腎陽虛”為KOA發(fā)病的關(guān)鍵

KOA的病位在骨，腎為先天之本，內(nèi)蘊元陰元陽，命門之火亦寄藏于此，主骨生髓主生長，腎精尤其是腎陽為生命活動的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)生長發(fā)育、生殖的原動力，腎精充足則骨髓充盈，骨骼得養(yǎng)，生長發(fā)育及修復(fù)迅速，筋骨強(qiáng)健，腿腳靈活有力。正如《仙傳外科集驗方》所云：“腎實則骨有生氣”[15]，而中年之后腎陽腎氣漸若，“腎不生則髓不能滿”，腎虛髓空，骨失滋養(yǎng)，筋骨痿弱，下肢無力。可見腎的盛衰對人體生長發(fā)育、骨的榮衰起到?jīng)Q定性作用?！吨胁亟?jīng)》有云：“骨痹……傷于腎也”[16]，《素問·痹論篇》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，均指出骨痹與腎的關(guān)系密切?！澳I陽衰弱，寒濕入骨”，《證治準(zhǔn)繩·雜病》亦云：“(膝痛)有風(fēng)，有寒……腎虛其本也”[17]，表明腎陽虧虛乃骨痹發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵所在。腎陽虛衰，元陽溫煦氣化功能下降，一方面陰寒內(nèi)盛，血脈、經(jīng)絡(luò)、筋骨失于溫養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)的骨及軟骨血供不足，骨質(zhì)退變，無法如常支撐、屈伸；另一方面蒸騰無力致水液代謝失常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)津液不足，軟骨失養(yǎng)，久之磨損過度，關(guān)節(jié)間室壓力和力線變化，致關(guān)節(jié)畸形及功能異常引發(fā)KOA[18]。

2.2 “脾陽虛”為KOA發(fā)病的重要因素

脾屬后天之本，能夠運化水谷精微，使其化生氣血精津，脾氣健運則可益精填髓，充養(yǎng)四肢肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)，俾“諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)”。KOA的病位雖在于骨，但與關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等有密切關(guān)系[19]。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“骨為干……筋為剛，肉為墻”，筋肉與骨共同承載機(jī)體；如若脾氣脾陽虧虛，失于健運則水谷精微不得化，氣血生化乏源，骨髓不充，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)?！鹅`樞·五變》云：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)?！惫枪?jié)周圍的筋肉脆弱，無以護(hù)骨御外，風(fēng)寒等外邪侵犯發(fā)為骨痹。

2.3 “脾腎陽虛”共同作用導(dǎo)致KOA

腎脾分別為先天后天，“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”[20]，脾之生化有賴腎陽溫煦鼓動，腎陽固攝封藏有賴脾陽滋養(yǎng)，二者存在相互促進(jìn)、資助的關(guān)系，其功能正常方能化髓充骨，使骨骼堅實強(qiáng)勁，肌肉豐滿，關(guān)節(jié)靈便，保障生命活動正常。若腎陽虛衰，火不暖土，無以溫養(yǎng)脾陽，久之脾陽不足，脾陽久虛，無以充養(yǎng)腎陽，亦可致腎陽虛更甚。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“陽虛則寒”，脾腎陽虛，溫煦鼓動力衰，陰寒內(nèi)生，凝澀血脈，氣血不通，筋脈痹阻發(fā)為痹證。脾腎陽虛損及全身陽氣，衛(wèi)外不固，腠理不密，外界風(fēng)寒濕之邪內(nèi)襲，留滯肌肉關(guān)節(jié)，氣血凝澀亦發(fā)痹證[21]。另外，陽虛生寒，脾虛生濕，寒性凝滯損傷陽氣，濕性重著擾阻清陽，寒濕之邪相結(jié)，致經(jīng)脈氣血阻滯、關(guān)節(jié)冷痛、拘急，活動不便，遇寒加重，得溫得緩，此為脾腎陽虛型痹證之證候特點。

3 運用“溫補(bǔ)脾腎”法治療KOA

《扁鵲心書》有云:“故凡治痹，非溫不可?！睂τ谄⒛I陽虛之KOA，當(dāng)采用溫陽補(bǔ)腎、健脾益氣、通痹止痛等治法，臨證多以右歸丸為主方，其有溫補(bǔ)腎陽、填精益髓、通絡(luò)止痛之效，為治療腎陽虛、脾腎陽虛證等常用方劑，并根據(jù)患者病情加用人參、茯苓、白術(shù)等健脾益氣化濕之中藥，以及附子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等具有溫補(bǔ)脾腎功效的中藥進(jìn)行治療，以兼顧脾腎陰陽，補(bǔ)血益精。另外在臨床治療中，遇患者血虛明顯者，多增加當(dāng)歸、熟地的用量以滋陰補(bǔ)血；肢體麻木較甚者，加蜈蚣、地龍以息風(fēng)止痙、通脈止痛；關(guān)節(jié)腫甚者，加莪術(shù)、三棱以破氣逐瘀消腫，取得了較好的治療效果。許多其他醫(yī)家將此方用于KOA治療，也取得了肯定的療效。陶金剛等[22，23]采用右歸丸聯(lián)合美洛昔康治療KOA患者，發(fā)現(xiàn)右歸丸可提高美洛昔康治療KOA的有效率，并提高膝功能，抑制關(guān)節(jié)炎癥，而且不會增加不良反應(yīng)且安全有效。孫榮新等[24]研究發(fā)現(xiàn)，右歸飲加減能夠提高玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療脾腎陽虛型KOA的療效，亦取得了值得肯定的療效，更好地減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

在KOA的臨床治療中，筆者除以中藥辨治的同時，還經(jīng)常采用溫針灸療法配合治療，通常選擇補(bǔ)腎中元陽之要穴腎俞、補(bǔ)全身陽氣之要穴關(guān)元以及補(bǔ)脾胃陽氣之要穴足三里為主穴，配以阿是穴進(jìn)行刺激。針灸為常用的中醫(yī)外治法，可通過刺激相應(yīng)穴位調(diào)和陰陽，溫通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)虛祛邪，配合灸法的溫?zé)嶂?，有效改善關(guān)節(jié)局部及全身狀態(tài)，干預(yù)脾腎陽虛證KOA病情進(jìn)展。有學(xué)者[25]采用溫針灸刺激腎俞、關(guān)元、足三里、陽陵泉、阿是穴的方法，對30例腎陽虛證KOA患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC) 評分及腎陽虛證候評分較治療前明顯降低，臨床有效率達(dá)93.33%。此外我們發(fā)現(xiàn)，在溫補(bǔ)脾腎療法的指導(dǎo)下，還有除方藥、傳統(tǒng)針灸之外的許多中醫(yī)特色外治法在KOA的治療中取得了良好療效。王曉明等[26]采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合熱罨包外敷治療50例腎陽虛型KOA患者，該療法“以針代刀”“針?biāo)幗Y(jié)合”，可以使熱力及溫腎壯陽、散寒止痛之藥力直達(dá)病位，溫通經(jīng)絡(luò)，松解組織黏連、解除痙攣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其緩解KOA臨床癥狀的效果優(yōu)于單純的銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法以及透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。又如廖寧罡等[27]采用洪氏外洗劑加減熱敷的方法，分別對陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)以及血瘀質(zhì)KOA患者進(jìn)行治療，均有效降低了炎癥因子水平及WOMAC評分，取得了較好的治療效果。這些治療手段均針對脾腎陽虛病機(jī)，值得我們借鑒，用于今后的臨床治療，以豐富治療措施，滿足更多患者的需求，從而提高治療效果。

4 典型病案

患者李某某，女，61歲，2020年10月15日初診：因左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛1年來診患者。近1年來左側(cè)膝關(guān)節(jié)間斷出現(xiàn)疼痛、腫脹不適，下蹲困難，晨起有僵硬感，上下樓梯或負(fù)重時疼痛癥狀明顯，遇冷亦加重，休息或熱敷后稍緩解，平時易疲乏，腰酸腿軟，自覺四肢發(fā)涼怕冷，納差，睡眠可，大便溏，夜尿頻多，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查左膝X片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，類風(fēng)濕因子、抗核抗體呈陰性，血常規(guī)、肝腎功能未見異常。西醫(yī)診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(左)，中醫(yī)診斷膝痹病，脾腎陽虛型，治宜溫腎健脾、通痹止痛。方用右歸丸加減：熟地24 g，山藥、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲各12 g，山茱萸、當(dāng)歸、制附子、肉桂、人參、茯苓、白術(shù)各9 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。復(fù)診時左膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀緩解，四肢發(fā)涼明顯減輕，原方加獨活、桑寄生各6 g，余藥同前繼續(xù)服用21劑以觀察療效。

按語：本患者為老年女性，素體脾腎漸衰，氣虛血弱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，中傷陽氣，致脾腎陽虛，溫煦鼓動力衰，且陽虛生寒，脾虛生濕，寒濕之邪相結(jié)，經(jīng)脈氣血阻滯，則關(guān)節(jié)冷痛、拘急、屈伸不利，遇寒加重，得溫得緩。方用右歸丸加減溫腎健脾而扶其本；附子、鹿角膠、肉桂補(bǔ)腎中元陽、溫中驅(qū)寒，熟地、枸杞、山藥、山茱萸滋補(bǔ)脾腎之陰以助陽；杜仲、菟絲子養(yǎng)肝腎、壯筋骨、強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛，再加人參、茯苓、白術(shù)益氣健脾燥濕。全方溫補(bǔ)脾腎為主，兼以除濕散寒，復(fù)診時肢冷改善，正氣得復(fù)，加用獨活、桑寄生，與原方中杜仲、人參相伍，增強(qiáng)祛風(fēng)濕、止痹痛之效，是標(biāo)本兼治之意，病痛自除。

5 結(jié)語

KOA以其日益增加的發(fā)病率及較高的致殘率受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注和重視。積極采取措施控制病情進(jìn)展，延緩后期關(guān)節(jié)置換是目前KOA治療的重點。中醫(yī)在KOA治療中有肯定的療效和獨特優(yōu)勢，而這些優(yōu)勢有賴于辨證的準(zhǔn)確。筆者認(rèn)為脾腎陽虛為KOA的主要發(fā)病機(jī)制之一，并據(jù)此提出溫陽補(bǔ)腎、健脾益氣、通痹止痛等治法，以此法為基礎(chǔ)，采用中藥復(fù)方、溫針灸等多種手段治療KOA，均取得了較好療效，值得臨床推廣。在下一步研究中，應(yīng)重點采用各種現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)對KOA中醫(yī)證型進(jìn)行研究，為更準(zhǔn)確地辨證施治提供客觀依據(jù)，以便更好地指導(dǎo)治療。