基于肝、脾、腎三臟治療女性壓力性尿失禁的臨證思路?

黃念文，王成李，陳小均，張偉濤，王伊光△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院泌尿外科，北京 100078)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指當(dāng)用力、咳嗽或打噴嚏時(shí)有尿液不自主的漏出[1]。我國成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為壓力性尿失禁與括約肌張力減弱、尿道過度活動(dòng)等相關(guān)，但具體的發(fā)病機(jī)制仍不明確[3]，目前臨床對(duì)于SUI主要采用藥物等保守治療及手術(shù)治療,手術(shù)治療效果一般優(yōu)于藥物治療，但是術(shù)后出血、排尿功能受阻、感染等風(fēng)險(xiǎn)限制了手術(shù)治療的推廣[4，5]。SUI不僅可以導(dǎo)致患者心理障礙，也給家庭和社會(huì)帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

壓力性尿失禁(SUI)屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”“小便不禁”“膀胱咳”等范疇[6]，多數(shù)學(xué)者從脾氣下陷、腎氣不固、肺氣虧虛等方面進(jìn)行辨證治療。王伊光教授在經(jīng)典方金匱腎氣丸和柴胡疏肝散合方的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)理論，以健脾益氣、補(bǔ)腎固攝、疏肝解郁三位一體，以經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾疏肝湯治療女性壓力性尿失禁在臨床上應(yīng)用多年，取得了一定的療效。

1 治病求因

根據(jù)女性壓力性尿失禁的臨床表現(xiàn)和癥狀特點(diǎn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺、小便不禁、膀胱咳”等范疇。《靈樞·九針》曰：“膀胱不約為遺溺，水泉不止，是膀胱不藏也”，認(rèn)為遺溺乃膀胱失約，開闔失常而引起。隋·巢元方在《諸病源候論》中記載：“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁也”[7]，提出了腎氣虧虛、腎陽虛損，進(jìn)而導(dǎo)致小便不禁。宋·陳自明在《婦人大全良方》亦對(duì)本病進(jìn)行了描述：“又婦人產(chǎn)蓐,產(chǎn)理不順,致傷膀胱,遺尿無時(shí)”[8]，指出婦人遺尿可由妊娠致傷膀胱引起的。清代醫(yī)家尤怡在《金匱翼·小便不禁》指出：“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者……上虛不能制下者也”[9]，肺脾虧虛亦可導(dǎo)致小便不禁。

中醫(yī)對(duì)于遺溺的認(rèn)識(shí)歷史悠久，《素問·經(jīng)脈別論篇》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽”，認(rèn)為小便的生成是依賴膀胱的氣化作用來完成的，體內(nèi)的津液由脾胃攝入的水谷精微組成，通過肺的宣降和肝的疏泄把水液輸送至全身，下輸于腎，腎將水液分開，清者回于體內(nèi)，濁者為尿液下注于膀胱，進(jìn)而排出體外。尿液的生成與排泄與膀胱關(guān)系最為密切，同時(shí)與腎、脾、肺、肝、心亦有關(guān)系。所以，凡能引起體內(nèi)水液代謝異常的因素可為遺溺發(fā)病的因素。病因亦隨著不同時(shí)代的醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不同而各有側(cè)重，但萬變不離其宗，總體以臟腑為病、經(jīng)脈生疾、婦人產(chǎn)傷、誤傷經(jīng)穴等為主。

2 病機(jī)理論

基于歷代先賢著作，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，王伊光將本病的相關(guān)病機(jī)歸納為腎氣不足、脾氣虧虛、肝氣郁結(jié)。

2.1 腎氣不足

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為先天之本，但腎氣隨年齡的增長(zhǎng)進(jìn)而衰竭，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出女性壓力性尿失禁多發(fā)于中老年女性患者的觀點(diǎn)[10]?！端貑枴ば魑鍤庹撈吩唬骸鞍螂撞患s為遺溺，水泉不止，是膀胱不藏也?！眽毫π阅蚴Ы牟∥辉谟诎螂?，而“足少陰腎經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱”。腎與膀胱相表里，膀胱為六腑，瀉而不藏，排尿?qū)儆跒a，貯藏尿液則依靠腎氣的藏而不瀉。膀胱的開闔功能有賴于腎氣的推動(dòng)和固攝，兩者各司其職，膀胱開闔有度，一旦腎氣受損、膀胱開闔失常，則可見小便不禁。故腎氣不足，膀胱失約為女性壓力性尿失禁發(fā)生的機(jī)理之一。

2.2 脾氣虧虛

《灸法秘傳》曰：“遺溺者，由于中氣虛衰，不能攝固所致。[11]”脾居于中焦，主升清及運(yùn)化水液，若脾氣虧虛，清氣不升，氣機(jī)升降失調(diào)，水液不能正常輸布，機(jī)體水液代謝障礙，水濕內(nèi)聚，流于膀胱，膀胱開闔失約遂見小便頻數(shù)或自遺。脾亦為運(yùn)化腐熟水谷的場(chǎng)所，氣血生化之源，后天之根本，筋脈皆賴于水谷精微的濡養(yǎng)。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·遺尿》言：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。[12]”若脾氣虧虛，水谷運(yùn)化乏源，機(jī)體氣血不足，則肌肉失于濡養(yǎng)，甚至萎弱不用，故而膀胱失約，小便不禁。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，女性壓力性尿失禁可能與膀胱括約肌張力減弱等相關(guān)[13]，故脾氣虧虛、運(yùn)化失常為女性壓力性尿失禁發(fā)病的機(jī)理之一。

2.3 肝氣郁結(jié)

足厥陰肝經(jīng)過陰器故而遺溺的發(fā)生與肝經(jīng)生理狀態(tài)是否正常具有緊密聯(lián)系，正如《靈樞·經(jīng)脈》所曰：“肝所生病為遺溺。蓋因二經(jīng)循陰器，系廷孔，病則榮衛(wèi)不至，氣血?jiǎng)诹?，莫能約束水道之竅，故遺失不禁”，肝經(jīng)生病可發(fā)為遺溺?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表明，由于壓力尿失禁具有病因復(fù)雜、病情漫長(zhǎng)且治愈率低等特點(diǎn)[14]，會(huì)不同程度地影響患者的日?；顒?dòng)及社交生活，從而導(dǎo)致患者常伴有焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等情緒改變[15]?；颊唛L(zhǎng)期情緒低落致肝氣郁結(jié)，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣能運(yùn)化津液，推動(dòng)水液運(yùn)行，三焦通利；若肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，推動(dòng)無力，水液輸布排泄障礙遂見小便不禁。肝主疏泄亦主藏血，產(chǎn)婦由于分娩次數(shù)多，產(chǎn)后津血耗損的程度更大，為女性壓力性尿失禁高發(fā)人群[16]，故肝氣郁結(jié)、肝失疏泄亦為女性壓力性尿失禁發(fā)病的機(jī)理之一。

腎為先天之本，腎的氣化功能正常固攝有權(quán)，膀胱開闔正常，則小便正常。若腎氣不足，如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、年老體弱、妊娠、外傷等引起腎氣虛損，固攝無權(quán)，遂見小便不禁。脾主肌肉，若脾氣虧虛，肌肉失于濡養(yǎng)，膀胱功能失調(diào)亦可見小便不禁。此外，女性壓力性尿失禁患者除下尿路癥狀以外，大多還伴有不同程度情緒上的改變，致使肝氣郁結(jié)，所以王伊光認(rèn)為腎氣不足、脾氣虧虛及肝氣郁結(jié)皆為女性壓力性尿失禁的基本病機(jī)。

3 臨證思路

3.1 明晰辨證思路

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，王伊光注意到多數(shù)女性壓力性尿失禁患者多為經(jīng)陰道分娩者，陰道分娩可能導(dǎo)致微循環(huán)缺血以及骨盆底肌肉、恥骨上韌帶和神經(jīng)組織的過度伸展，進(jìn)而導(dǎo)致SUI的發(fā)生[17]?！短ギa(chǎn)新書》云；“產(chǎn)后氣血虛脫，溝瀆決裂，潴蓄不固，水泉不止，故數(shù)而不禁耳。[18]”肝主藏血，產(chǎn)時(shí)失血過多，氣隨血耗損傷肝臟。肝腎同源，朱丹溪在《格致余論》中記載：“司疏泄者，肝也，主閉藏者,腎也。[19]”女性壓力性尿失禁多見于中老年女性，因隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣逐漸虧損。腎為主水之臟,膀胱為蓄水之腑,兩者又互為表里。腎氣充足、固攝有權(quán),膀胱氣化得宜,開闔有度,小便正常。腎為先天之根，脾為后天之本，腎病及脾，中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉，為氣血生化之源，筋脈皆賴于氣血的濡養(yǎng)，而現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到壓力性尿失禁的小便失禁、小便頻數(shù)等臨床癥狀，可能與膀胱括約肌張力減弱等相關(guān)[13]。

3.2 法隨證立

臨床上本病患者常伴有腰膝酸軟、小便頻數(shù)、體倦乏力等腎氣不足的表現(xiàn)，亦可有小腹墜脹、大便溏泄等脾氣下陷癥狀，同時(shí)大多數(shù)患者伴有不同程度焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等情緒改變。女性壓力性尿失禁是一種慢性虛損性疾病且反復(fù)發(fā)作，由于病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者情緒低落。情志與臟腑功能息息相關(guān)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，中醫(yī)對(duì)于情志的調(diào)節(jié)多從肝入手[20]。故而疏肝解郁法在治療女性壓力性尿失禁過程占有重要地位，恢復(fù)肝的疏泄功能，其一可促進(jìn)水液代謝，從而改善SUI患者的排尿異常的癥狀；其二可改善患者焦慮、悲觀、抑郁等不健康心理癥狀，提高患者對(duì)預(yù)后的信心。王伊光認(rèn)為女性壓力性尿失禁的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為脾腎兩虛，實(shí)則肝氣郁結(jié)，故治療女性壓力性尿失禁時(shí)不單只補(bǔ)腎或者健脾，而是要補(bǔ)腎、健脾、疏肝三管齊下，方可事半功倍，取得良效。此外，本病屬于慢性病程，治療該疾病需要一定的療程，可輔以盆底肌康復(fù)訓(xùn)練[21]，不可操之過急，緩緩而圖之，循序而漸進(jìn)，方可從量變到質(zhì)變。

3.3 方從法出

在組方用藥中，王伊光在經(jīng)典方劑金匱腎氣丸和柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上，加健脾之藥加減而構(gòu)建成經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾疏肝湯，其藥物組成為黃芪、柴胡、熟地黃、白術(shù)、牛膝、川楝子、香附、枳殼、澤瀉、杜仲、桑螵蛸、白芍、桔梗、烏藥、升麻、炙甘草。方中重用黃芪，有健脾補(bǔ)中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表之力，熟地黃填精益髓，滋補(bǔ)肝腎，張?jiān)豙22]認(rèn)為熟地通腎，腎通則氣達(dá)膀胱，膀胱得以司其職；柴胡有和表解里、疏肝解郁、升陽舉陷之功，三藥合用共奏補(bǔ)腎健脾疏肝之功，為君藥；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，配合君藥黃芪可增強(qiáng)健脾益氣之功；桑螵蛸滋肝補(bǔ)腎、固精止遺，配合君藥熟地黃補(bǔ)腎固澀之力增；升麻性升陽舉陷，加強(qiáng)君藥柴胡升陽舉陷之力，三藥共為臣藥。澤瀉利水滲濕泄熱，白芍柔肝斂陰養(yǎng)血，川楝子、香附、枳殼疏肝行氣，更佐柴胡疏肝之力，烏藥性溫入腎膀胱經(jīng)，其性溫可反佐柴胡之苦寒；杜仲滋補(bǔ)肝腎，更佐熟地黃補(bǔ)腎之功，七藥共為佐藥；桔梗是為氣分之藥，可協(xié)助藥物上入肺經(jīng)，牛膝引藥下行達(dá)于肝腎，炙甘草性平味甘，有調(diào)和諸藥之功，三藥共為使藥。

3.4 因證施治，隨證加減

補(bǔ)腎健脾疏肝湯乃王伊光多年治療女性壓力性尿失禁臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)方。一是標(biāo)本同治。女性壓力性尿失禁基本病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛即脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)則為肝氣郁結(jié)。方中運(yùn)用黃芪、白術(shù)、熟地黃、桑螵蛸健脾補(bǔ)腎的同時(shí)，亦用柴胡、川楝子疏肝解郁。故在治療脾腎兩虛的同時(shí)，亦需治療肝氣郁結(jié)，乃為標(biāo)本同治；二是注重疏肝解郁。方中柴胡、白芍、桔梗、枳殼及香附皆為柴胡疏肝散的組成，具有疏肝行氣解郁之功效；三是攻補(bǔ)兼施。補(bǔ)方之中誠不可專一于補(bǔ)，必于一瀉，若一味補(bǔ)之澀之則有閉門留寇之憂，故補(bǔ)中得有瀉，方中熟地黃、桑螵蛸補(bǔ)腎固攝之功，澤瀉利水滲濕泄熱之功，一補(bǔ)一瀉相得益彰；四是上下同治。方中桔梗為氣分之藥，助藥上入肺經(jīng)，肺主上通調(diào)水道，與牛膝腎經(jīng)之藥一上一下，肺腎兼顧，固有因咳而遺溺者，得上下同治，其效更佳；五是寒溫并用。方中烏藥性溫可反佐柴胡之苦寒，以暖腎水，助膀胱氣化，固攝有權(quán)，所謂調(diào)和亦在于此；六是脾腎緩補(bǔ)。補(bǔ)法則分為緩補(bǔ)和峻補(bǔ)，本病屬于慢性病程亦緩而圖之，循序而漸進(jìn)，因勢(shì)而利導(dǎo)，攻伐而有度。故可用補(bǔ)腎健脾疏肝湯作為治療女性壓力性尿失禁的基礎(chǔ)方，臨證應(yīng)用時(shí)，根據(jù)患者癥狀不同，靈活化裁，隨證加減。如睡眠多夢(mèng)、不安者，可加入遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁以獲養(yǎng)心安神之功效；若口干咽燥、干咳者，可加入沙參、麥冬、天門冬以達(dá)滋陰潤(rùn)燥之目的；若食欲不振、呃逆者，可加入焦山楂、焦神曲、麥芽以得消食導(dǎo)滯之意；若帶下黃臭、尿道灼熱者可加入知母、白花蛇舌草、黃柏以獲清熱利濕之功效。

4 典型病案

患者吳某，女，40歲，待業(yè)，順產(chǎn)有1子1女，月經(jīng)正常，2019年8月16日初診：主訴尿失禁3年余，加重半年。自訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)時(shí)欲小便癥狀，未給予重視隨后逐漸加重，外出20 min左右必如廁，不敢咳嗽言笑，否則必便溺。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“盆底肌松弛癥”“壓力性尿失禁”，建議入院手術(shù)治療，但患者拒絕，其中間斷服用中西藥(具體未詳)效果不佳，延醫(yī)至今。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史?？滔掳Y見小便不禁，運(yùn)動(dòng)或者咳嗽時(shí)癥狀加重，精神焦慮，失眠煩躁，腰膝酸軟，大便溏泄，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷遺溺，證屬脾腎兩虛、肝氣郁結(jié)，西醫(yī)診斷壓力性尿失禁，治療以健脾補(bǔ)腎、疏肝解郁為治療原則，方以經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾疏肝湯。方藥組成：黃芪30 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，柴胡15 g，川楝子9 g，香附10 g，枳殼12 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，杜仲15 g，桑螵蛸15 g，白芍15 g，桔梗10 g，烏藥6 g，升麻15 g，炙甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑，飯前溫服，同時(shí)輔助盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療。

2019年8月30日復(fù)診：患者述其乏力緩解，漏尿癥狀較前減輕，偶有失眠。前方既效守方再進(jìn)。處方：加遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，酸棗仁15 g，繼續(xù)服用2周，同樣聯(lián)合盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療，患者于2019年9月14日再次復(fù)診時(shí)腰膝酸軟、體倦乏力、大便溏泄及尿失禁的癥狀明顯減輕，同時(shí)囑咐患者繼續(xù)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練療法，放松心情，保持生活愉悅感。

按語：患者主訴尿失禁，運(yùn)動(dòng)或者咳嗽時(shí)加重，屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”范疇，證屬脾腎兩虛、肝氣郁結(jié)?；颊邽橹心戤a(chǎn)后女性，產(chǎn)時(shí)失血過多，氣隨血耗，導(dǎo)致中氣不足，升舉無力，不能自主控制尿液，故見小便不禁，大便溏泄，體倦乏力。病程日久及脾氣虧虛皆可損傷腎氣，致腎氣不足，腰失濡養(yǎng)，故可見腰膝酸軟。病情漫長(zhǎng)，患者情緒低落，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。

5 結(jié)語

王伊光認(rèn)為，女性壓力性尿失禁患者病位雖屬于膀胱，但與脾、腎、肝關(guān)系密切。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，王伊光將本病的病機(jī)歸納為脾腎兩虛，肝氣郁結(jié)。法隨證立,方從法出,經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾疏肝湯就是在經(jīng)典方金匱腎氣丸和柴胡疏肝散合方的基礎(chǔ)之上針對(duì)這一病機(jī)而創(chuàng)立的，以補(bǔ)腎固攝、健脾益氣、疏肝解郁治法三位一體，治療女性壓力性尿失禁多年，取得較好的療效，為中醫(yī)治療女性壓力性尿失禁提供新的思路，值得進(jìn)一步觀察與推廣。