基于德爾菲法構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑

劉淑娟，王庭敏，尹 娟，李 敏，周 敏

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué))

下肢深靜脈血栓形成是指靜脈在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)而阻塞管腔，從而導(dǎo)致靜脈回流不暢而出現(xiàn)一系列臨床癥狀的疾病，目前已成為繼心肌梗死、腦卒中后的第三大心血管疾病[1]。嚴(yán)重者引起不同程度的全身反應(yīng)，主要并發(fā)癥是肺栓塞，具有較高的致死率，另外，會造成慢性深靜脈功能不全引起血栓后綜合征，包括皮膚色素沉著或者繼發(fā)潰瘍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑是伴隨著臨床路徑而產(chǎn)生的一種新型護(hù)理模式，是以某一特定疾病或疾病不同階段作為研究對象，參考國際和國內(nèi)診療準(zhǔn)則和護(hù)理常規(guī)，結(jié)合臨床路徑和護(hù)理工作經(jīng)驗，按照時間軸制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計劃[2-3]。中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑在此基礎(chǔ)上融入中醫(yī)護(hù)理，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，形成一種包容中醫(yī)特色、整體護(hù)理、辨證施護(hù)、循證醫(yī)學(xué)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法[4-5]。目前，尚未有關(guān)于下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑，因此，構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑，可評價其護(hù)理效果，為下肢深靜脈血栓形成患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)德爾菲法函詢專家原則進(jìn)行專家函詢。在一般情況下，函詢專家一般為15～50名。有研究顯示，當(dāng)專家人數(shù)接近15名時，再增加人數(shù)對函詢結(jié)果影響小，因此，本研究選擇15名函詢專家[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事血管疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗或者管理經(jīng)驗者；②工作年限>10年，具有副高級及以上職稱者；③自愿參加本研究者。其中男2名、女13名，年齡39歲；醫(yī)療專家2名，臨床護(hù)理專家11名，護(hù)理管理專家2名；受教育程度：本科6名，碩士7名，博士2名；職稱：主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)生1名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師12名。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組股腫[下肢深靜脈血栓形成(DVT)]中醫(yī)診療方案”(2017版)[7]以及股腫(下肢深靜脈血栓形成)中醫(yī)臨床路徑[8]，以“臨床路徑”“臨床護(hù)理路徑”“護(hù)理臨床路徑”“下肢深靜脈血栓形成”“股腫”“DVT”為主題詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫近10年臨床護(hù)理路徑構(gòu)建的相關(guān)文獻(xiàn)、臨床實踐指南、臨床共識、系統(tǒng)評價資源，并查閱相關(guān)股腫的治療、護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理等文章，為構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑提供理論依據(jù)。

1.2.2 病歷回顧 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查看2020年1月～12月符合下肢深靜脈血栓形成相關(guān)病歷，統(tǒng)計一般資料、醫(yī)囑項目及非醫(yī)囑項目，為構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑提供臨床依據(jù)。

1.2.3 路徑構(gòu)建

1.2.3.1 成立研究小組 本研究由1名臨床副主任醫(yī)師、1名護(hù)理部副主任、1名護(hù)士長及2名護(hù)理研究生組成，主要任務(wù)為構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑初稿，編制專家函詢問卷、遴選函詢專家，發(fā)放、收集問卷并整理結(jié)果。

1.2.3.2 形成路徑初稿 根據(jù)文獻(xiàn)研究、病歷回顧，研究小組最終構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表，該路徑表以入院第1天、入院2～3 d、4～7 d、8～21 d、22～24 d，出院當(dāng)天作為時間橫軸，以此作為一級指標(biāo)。根據(jù)時間軸分階段給予患者對應(yīng)的健康教育，包括護(hù)理評估、常規(guī)護(hù)理、用藥護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、運動護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)10個方面，作為二級指標(biāo)，逐項擴展內(nèi)容，形成一般資料、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、知識健康教育、用藥指導(dǎo)等45個三級指標(biāo)。

1.2.3.3 制訂專家函詢問卷 專家函詢問卷主要包括3個部分，第一部分為問卷說明，簡要說明本研究背景及目的；第二部分為專家基本情況，包括姓名、年齡、職稱、工作年限、專家對該研究的熟悉程度及判斷程度；第三部分為專家函詢表，主要采用Likert 5級評分法，對6個一級條目、10個二級類目、45個三級類目進(jìn)行賦值，并提出修改意見，本研究以賦值均數(shù)>4分、變異系數(shù)<25%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.4 專家函詢方法 將編制的問卷以郵箱或郵寄的方式發(fā)送給專家，第1輪函詢后對資料進(jìn)行整理匯總，計算各指標(biāo)均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)過小組討論后形成第2輪專家函詢問卷，并發(fā)放給各位專家，進(jìn)行第2輪專家函詢，函詢結(jié)束后由小組成員對資料進(jìn)行整理，對有疑問者進(jìn)行電話確認(rèn)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家積極性 函詢專家積極程度以回收率表示，一般回收率>50%進(jìn)行統(tǒng)計分析[9]。本次共進(jìn)行2輪專家函詢，第1輪發(fā)出問卷15份，回收14份，回收率為93.3%；第2輪發(fā)出問卷15份，回收13份，回收率為86.7%。

2.2 專家權(quán)威程度(Cr) 包括專家熟悉程度(Cs)和專家判斷系數(shù)(Ca)，本研究Cr=(Cs+Cs)/2=(0.82+0.92)=0.87>0.70，具有較好的信度，說明函詢專家結(jié)果可靠。

2.3 函詢結(jié)果與分析 本研究初始函詢問卷共形成6個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、45個三級指標(biāo)。在第1輪專家函詢后，一級指標(biāo)不變，刪除運動護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理3個二級指標(biāo)，增加辨證施護(hù)1個二級指標(biāo)，共形成8個二級指標(biāo)；刪除入院評估、癥狀評估2個三級指標(biāo)，增加疼痛評估、皮膚評估、疼痛護(hù)理、腫脹護(hù)理、檢查指導(dǎo)、血栓后綜合征、小腿潰瘍、淤積性皮炎8個三級指標(biāo),共形成51個三級指標(biāo)；在第二輪專家函詢后，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)不變，增加體位護(hù)理、隨訪管理、預(yù)防指導(dǎo)、繼發(fā)性靜脈曲張4個三級指標(biāo)，共形成55個三級指標(biāo)。經(jīng)過2輪專家函詢后，最終形成6個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)、55個三級指標(biāo)，見表1、表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建科學(xué)性 下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑構(gòu)建是建立在臨床實踐與文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)檢索、病例回顧方法構(gòu)建初稿，保障了路徑的理論質(zhì)量，使其具有說服力。同時，本研究運用德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，在此過程中對專家人數(shù)、專家地區(qū)來源、專家選擇等方面進(jìn)行嚴(yán)格把控。本研究選取某三級甲等醫(yī)院的15名專家，具有副高級及以上職稱，在該領(lǐng)域具有權(quán)威性。在2輪函詢中問卷回收率分別為93.3%和86.7%，回收率>50%。本次專家函詢，通過醫(yī)療、護(hù)理專家對指標(biāo)的篩選使指標(biāo)更加完善，進(jìn)一步保證路徑質(zhì)量，提高科學(xué)性。

3.2 構(gòu)建實用性 本研究通過病例回顧，檢索下肢深靜脈血栓形成患者的醫(yī)囑項目及非醫(yī)囑項目，為構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑提供臨床依據(jù)，使該路徑的構(gòu)建立足于臨床實際情況，符合患者實際需求，從而滿足臨床需要。同時，該路徑還融入中醫(yī)護(hù)理技術(shù)及辨證施護(hù)等中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有安全、方便、有效等優(yōu)勢，臨床證實有效緩解下肢深靜脈血栓形成的臨床癥狀，有效促進(jìn)臨床療效，提高護(hù)理質(zhì)量，改善生活質(zhì)量[10]。下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑構(gòu)建基于臨床，充分回顧病例，為路徑的構(gòu)建提供現(xiàn)實依據(jù)，同時充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢，從而更好地服務(wù)臨床。

3.3 臨床意義 下肢深靜脈血栓形成是臨床常見病，最嚴(yán)重并發(fā)癥是肺栓塞，可危及生命，還可出現(xiàn)下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、色素沉著、淤積性皮炎、小腿潰瘍等慢性并發(fā)癥，因此，在治療中患者依從性及規(guī)范的健康教育尤為重要，護(hù)理質(zhì)量關(guān)乎疾病康復(fù)質(zhì)量[11]。目前，無規(guī)范的下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑，本研究在保證科學(xué)性、實用性基礎(chǔ)上，基于臨床循證制訂DVT中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑。本路徑構(gòu)建規(guī)范護(hù)理行為，減少工作的隨意性，使護(hù)理工作按照路徑執(zhí)行，避免漏項、缺項，優(yōu)化護(hù)理工作流程。

本研究在文獻(xiàn)研究、病例回顧的基礎(chǔ)上融入中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，構(gòu)建下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑，體現(xiàn)中醫(yī)特色，具有可行性、科學(xué)性、實用性。該路徑優(yōu)化護(hù)理工作流程，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理和中醫(yī)特色護(hù)理的有機結(jié)合，后期將本路徑擴大樣本量，將其應(yīng)用于臨床并探討效果，從而進(jìn)行更新與完善。