PBL結(jié)合情景模擬法在提升兒科護(hù)士臨床護(hù)理核心能力中的應(yīng)用

焦義芬，王曉俊，張英霞，周 麗，唐 靜

(東臺(tái)市人民醫(yī)院 江蘇東臺(tái)224200)

年輕護(hù)士臨床護(hù)理能力包括豐富專業(yè)知識(shí)、提高專業(yè)技能、創(chuàng)新思維和判斷思維、人文關(guān)懷等，對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士均有不同培養(yǎng)目標(biāo)與要求[1]。兒科臨床護(hù)理工作具有很強(qiáng)的專業(yè)性理論知識(shí)，護(hù)理技術(shù)的操作性難度大，因患兒發(fā)生病情變化難以準(zhǔn)確表達(dá)，家屬對(duì)患兒高度重視，使兒科護(hù)理工作具有高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性造成一定的影響，易發(fā)生護(hù)理人才流失[2]。根據(jù)省衛(wèi)健委對(duì)護(hù)理人員核心能力提升的文件精神，我們針對(duì)不同專科設(shè)立不同的規(guī)范培訓(xùn)方案，包括培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)完成時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容方向、評(píng)價(jià)方法等。2019年1月1日～2020年6月1日，我們對(duì)20名兒科護(hù)士采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)方法(PBL)結(jié)合情景模擬法，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月1日～2020年6月1日20名兒科護(hù)士作為研究對(duì)象，均為女性，年齡22～41(29.87±2.39)歲；從事兒科護(hù)理工作年限2～15(9.12±2.46)年；受教育程度：大專12名，本科8名；職稱：主管護(hù)師6名，護(hù)師11名，護(hù)士3名；層級(jí)：N0級(jí)3名，N1級(jí)8名，N2級(jí)7名，N3級(jí)2名。此期間未有護(hù)士調(diào)出兒科病區(qū)。

1.2 方法 對(duì)2017年6月1日～2018年12月31日20名兒科護(hù)士采用常規(guī)培訓(xùn)方法(實(shí)施前)，如制訂不同層級(jí)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)計(jì)劃、課時(shí)要求、培訓(xùn)內(nèi)容等，如主管護(hù)師90課時(shí)、護(hù)師120課時(shí)、護(hù)士150課時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷知識(shí)、法律法規(guī)、護(hù)理管理等，培訓(xùn)方式為護(hù)理部組織的全院培訓(xùn)、護(hù)士長(zhǎng)及帶教授課、護(hù)理查房等。對(duì)2019年1月1日～2020年6月1日20名兒科護(hù)士在常規(guī)基礎(chǔ)上采用PBL結(jié)合情景模擬法(實(shí)施后)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立評(píng)估考核小組 主要由護(hù)理部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、N4級(jí)護(hù)士組成。考核組的主要職責(zé)對(duì)兒科護(hù)士的專業(yè)水平進(jìn)行評(píng)估，按照N0～N3級(jí)護(hù)士專業(yè)理論要求與操作要求設(shè)置評(píng)估基線表，一人一表，列入兒科護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案，將同級(jí)護(hù)士中的差異化內(nèi)容備注列入個(gè)體化培訓(xùn)中。

1.2.2 培訓(xùn)方案的設(shè)置 根據(jù)不同層級(jí)護(hù)理的評(píng)估結(jié)果，制訂相應(yīng)的兒科護(hù)士培訓(xùn)方案，從綜合素質(zhì)、基礎(chǔ)知識(shí)、臨床業(yè)務(wù)、?？评碚?、專業(yè)技能、教學(xué)科研、創(chuàng)新與評(píng)判、護(hù)理管理等方面，分層次制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)、能力目標(biāo)，將培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時(shí)要求、考核標(biāo)準(zhǔn)和考核形式量化到個(gè)人。

1.2.2.1 學(xué)習(xí)目標(biāo) ①N3級(jí)(主管護(hù)師及以上)：重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理管理、教學(xué)和科研等知識(shí)的學(xué)習(xí)，全面提升溝通協(xié)調(diào)能力，靈活運(yùn)用?？评碚撝R(shí)，有效學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)及新業(yè)務(wù)，在臨床實(shí)踐中全面培養(yǎng)鍛煉。②N2級(jí)(護(hù)師)：培養(yǎng)能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式及護(hù)理工作模式轉(zhuǎn)變，在臨床護(hù)理工作中熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技能和專科護(hù)理技術(shù)的護(hù)理骨干。為達(dá)到此目標(biāo)，應(yīng)學(xué)習(xí)?？莆＜敝匕Y護(hù)理理論和技能、常見(jiàn)的?？撇僮鳌⒆o(hù)理臨床帶教知識(shí)；具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)、管理、教學(xué)及科研能力；具有豐富的?？婆R床護(hù)理能力目標(biāo)管理經(jīng)驗(yàn)，組織護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診，具備解決疑難病例護(hù)理的能力。③N1級(jí)(護(hù)士)：培養(yǎng)能較好地勝任臨床工作能力，掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能和常見(jiàn)?？谱o(hù)理技術(shù)的護(hù)士。為到達(dá)此目標(biāo)，應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度、各項(xiàng)臨床操作規(guī)范流程、急救流程、整體護(hù)理，熟悉并掌握?？瞥Ｒ?jiàn)疾病護(hù)理、?？朴盟幒蛯？瞥Ｓ脙x器，熟悉各班次工作流程。

1.2.2.2 能力目標(biāo) ①N3級(jí)(主管護(hù)師及以上)：具有一定的護(hù)理管理能力，參與病區(qū)管理，負(fù)責(zé)組織和督促各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)；具有熟練的基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技能，合理安排和指導(dǎo)科室護(hù)理人員實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作，正確運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施個(gè)性化護(hù)理，保證各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到要求，具有較好的護(hù)理帶教能力。②N2級(jí)(護(hù)師)：能較好地運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制整體護(hù)理，具備一定的溝通交流、護(hù)理本?？浦匕Y患者、指導(dǎo)助理護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范護(hù)理操作和臨床實(shí)踐的能力。③N1級(jí)(護(hù)士)：按規(guī)范化培訓(xùn)要求對(duì)新護(hù)士實(shí)行分階段培訓(xùn)，使護(hù)士獨(dú)立勝任護(hù)理工作崗位，解決本?？瞥Ｒ?jiàn)病的護(hù)理問(wèn)題，熟練開(kāi)展健康教育和責(zé)任制整體護(hù)理。

1.2.3 設(shè)計(jì)問(wèn)題與情景再現(xiàn) 由考核小組收集臨床護(hù)理中患兒存在的護(hù)理問(wèn)題而設(shè)計(jì)不同情景。如在患兒發(fā)生喘憋性肺炎合并心力衰竭搶救過(guò)程的情景模擬再現(xiàn)，指導(dǎo)老師事先按照流程要求與注意事項(xiàng)進(jìn)行介紹，涉及護(hù)士以當(dāng)班搶救過(guò)程進(jìn)入原崗位角色，情景模擬再現(xiàn)患兒搶救的全過(guò)程?？己私M老師在情景模擬結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)輔以授課培訓(xùn)，將情景模擬中的問(wèn)題及各級(jí)護(hù)士正確做法進(jìn)行延伸講解。1周后再次進(jìn)行情景模擬，以評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果并記入護(hù)士技術(shù)檔案。①主管護(hù)師：圍繞專科理論、?？萍寄?、溝通藝術(shù)、掌握急救技能、指揮緊急救護(hù)及護(hù)理程序運(yùn)用等設(shè)計(jì)。學(xué)習(xí)課時(shí)≥60課時(shí)，護(hù)理部考核1次、科內(nèi)考核小組考核4次并達(dá)標(biāo)。②護(hù)師：設(shè)計(jì)以危重患者急救、急救藥物使用及注意事項(xiàng)、心電監(jiān)護(hù)儀維護(hù)和使用、基礎(chǔ)心電圖理論、輸液泵/微量注射泵使用技術(shù)、動(dòng)脈血標(biāo)本采集技術(shù)、與患兒及家屬溝通技巧、護(hù)理程序運(yùn)用及?？浦R(shí)等為主要內(nèi)容；課時(shí)達(dá)到90學(xué)時(shí)，完成護(hù)理部考核4次，科室考核6～8次并達(dá)標(biāo)。③護(hù)士：護(hù)理核心制度、臨床常見(jiàn)預(yù)案護(hù)理程序應(yīng)用、院感相關(guān)知識(shí)、臨床常用操作、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施、兒科常見(jiàn)疾病觀察及處理、兒科搶救技能及健康教育等進(jìn)行設(shè)計(jì)問(wèn)題與情景。課時(shí)達(dá)到120學(xué)時(shí)，完成護(hù)理部考核4次，科室考核12次并達(dá)標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①核心能力：采用自制的兒科護(hù)士核心能力評(píng)估表評(píng)估本組護(hù)士實(shí)施前后專科護(hù)理知識(shí)、專科護(hù)理技能、溝通能力、應(yīng)急搶救能力、處理問(wèn)題的能力5個(gè)維度，總分100分。得分越高表示護(hù)士核心能力越強(qiáng)。②評(píng)判性思維能力：采用評(píng)判性思維測(cè)評(píng)量表(CTDI-CV)評(píng)估本組護(hù)士實(shí)施前后評(píng)判性思維能力，共7個(gè)維度、70個(gè)條目，分值1～6分，計(jì)420分。負(fù)性評(píng)判性思維傾向<210分，評(píng)判性思維的傾向不明確210～280分，正性評(píng)判性思維傾向>280分[3]。該量表 Cronbach′s α為0.891。③滿意度：采用自制護(hù)士對(duì)兒科護(hù)理職業(yè)滿意度調(diào)查表調(diào)查護(hù)士滿意度，共5個(gè)維度、25個(gè)條目，分值范圍0～4分，總分100分。滿意90～100分，較滿意80～89分，一般滿意70～79分，不滿意<70分。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士核心能力評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)士核心能力評(píng)分比較(分,

2.2 實(shí)施前后護(hù)士CTDI-CV評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士CTDI-CV評(píng)分比較(分,

2.3 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)兒科護(hù)理工作職業(yè)滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)兒科護(hù)理工作職業(yè)滿意度比較

3 討論

2001年國(guó)際護(hù)士會(huì)(ICN)對(duì)?？谱o(hù)士的核心能力界定為：?？谱o(hù)士在符合倫理準(zhǔn)則下,為提供安全及護(hù)理服務(wù)所要求的?？浦R(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)化[4]。根據(jù)我國(guó)的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》,要求各級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床?？谱o(hù)士開(kāi)展各種形式的培訓(xùn)，才能符合新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，以達(dá)到《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》的要求[5]。目前，護(hù)理人員專科培訓(xùn)與培養(yǎng)的內(nèi)容、方法與方式、師資力量等均無(wú)特定的模式，兒科護(hù)理人員培訓(xùn)面臨著同樣的問(wèn)題[6]。因此，各級(jí)醫(yī)院根據(jù)要求對(duì)本院護(hù)理人員制訂了不同的培養(yǎng)方案，以匹配醫(yī)院專業(yè)展需要。PBL模式能夠歸納整理所學(xué)的知識(shí)與技能，使知識(shí)片化作整體的知識(shí)鏈，整體提高人才核心能力[7]。如何使不同導(dǎo)級(jí)護(hù)士在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行情景再現(xiàn)，培養(yǎng)不同層級(jí)護(hù)士核心能力的學(xué)習(xí)目標(biāo)、能力目標(biāo)、評(píng)判性思維，進(jìn)一步提高兒科護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感與滿意度，具有重要的臨床意義[8]。

我國(guó)于20世紀(jì)80年代將西方學(xué)者提出的評(píng)判性思維及評(píng)判性理論運(yùn)用于護(hù)理學(xué)中，批判性思維指?jìng)€(gè)體處于復(fù)雜情景中能對(duì)自身知識(shí)儲(chǔ)備、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行靈活運(yùn)用，在反思基礎(chǔ)上進(jìn)行分析推理，再制訂最佳問(wèn)題處理方案[9]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)士核心能力、CTDI-CV評(píng)分均高于實(shí)施前(P<0.01，P<0.05)，說(shuō)明PBL以問(wèn)題為導(dǎo)向，不同層級(jí)的臨床護(hù)士為主體，在指導(dǎo)老師引導(dǎo)下找出臨床護(hù)理中存在的問(wèn)題，而在情景模擬的臨床培訓(xùn)中將問(wèn)題帶入模擬的臨床護(hù)理中進(jìn)行交叉教學(xué)培訓(xùn)，引導(dǎo)兒科護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與分析問(wèn)題、解決問(wèn)題[10]。如在重癥肺炎患兒護(hù)理中，N1級(jí)護(hù)士在靜脈穿刺、氧氣吸入等臨床護(hù)理操作中，流程與護(hù)理制度不規(guī)范與不到位的問(wèn)題；N2級(jí)護(hù)士在心電監(jiān)護(hù)中關(guān)于生命體征的參數(shù)設(shè)置與報(bào)警觀察中存在問(wèn)題，心率、脈搏和血氧分壓等參數(shù)設(shè)置與患兒病情實(shí)際不吻合，并隨意關(guān)閉報(bào)警；N3級(jí)護(hù)士在患兒發(fā)生嚴(yán)重病情變化搶救中，存在組織指揮與協(xié)同配合不到位；指導(dǎo)老師以發(fā)生的問(wèn)題為導(dǎo)向，將問(wèn)題發(fā)在科室工作群里，布置不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)分析與思考解決措施，在科室學(xué)習(xí)小課中每人將思考分析答案評(píng)價(jià)，結(jié)合培訓(xùn)方案由指導(dǎo)老師進(jìn)行講解，使各級(jí)護(hù)士深刻理解密切觀察患兒生命體征變化、發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生等，同時(shí)引導(dǎo)護(hù)士增加法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與思考，特別是《責(zé)任侵權(quán)法》《護(hù)士條例》中關(guān)于醫(yī)護(hù)人員“注意義務(wù)”的履行，激發(fā)護(hù)士的開(kāi)放思維、積極循證性，在臨床護(hù)理中提出質(zhì)疑并運(yùn)用系統(tǒng)知識(shí)及查閱文獻(xiàn)進(jìn)行分析問(wèn)題，同時(shí)提高認(rèn)知度和自信心。

將臨床護(hù)士分成N0～N4級(jí)5個(gè)層級(jí)，培訓(xùn)以滿足不同層級(jí)護(hù)理要求為基點(diǎn)，包括知識(shí)、技能和態(tài)度3個(gè)屬性，是提高護(hù)士臨床護(hù)理核心勝任能力和護(hù)理質(zhì)量的重要手段[11]。目前，護(hù)士臨床護(hù)理工作繁雜、任務(wù)重、壓力大，在培訓(xùn)方面使護(hù)士感受到培訓(xùn)負(fù)荷過(guò)重，培訓(xùn)形式與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，對(duì)護(hù)士臨床工作指導(dǎo)意義小，導(dǎo)致護(hù)士參與培訓(xùn)的積極性不高，未獲得有效的知識(shí)補(bǔ)充，易導(dǎo)致其職業(yè)認(rèn)同感與滿意度降低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)士滿意度高于實(shí)施前(P<0.05)。在本研究中指導(dǎo)教師提出問(wèn)題并設(shè)置模擬場(chǎng)景，采用真實(shí)兒科的病例進(jìn)行模擬或情景劇，在此環(huán)境中讓護(hù)士感同身受，充分理解家屬，激發(fā)兒科護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，探索?？谱o(hù)理知識(shí)，通過(guò)完成學(xué)習(xí)目標(biāo)、能力目標(biāo)等完善各級(jí)兒科護(hù)士的培訓(xùn)方案，并明確了護(hù)士培訓(xùn)考核依據(jù)，有效提高兒科護(hù)士在護(hù)理臨床實(shí)踐中應(yīng)用知識(shí)、技能和判斷等表現(xiàn)水平，進(jìn)一步提護(hù)士核心能力升，增強(qiáng)家屬對(duì)護(hù)士的信任感[14]。

綜上所述，將PBL結(jié)合情景模擬法應(yīng)用于兒科不同層級(jí)的護(hù)士培訓(xùn)中，有助于培養(yǎng)兒科護(hù)士提出問(wèn)題、循證分析與運(yùn)用及開(kāi)放性思維等評(píng)判性思維能力，有利于提高?？谱o(hù)理理論與技能、應(yīng)急搶救與處理問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)等臨床護(hù)理核心能力，同時(shí)提高兒科護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度。