房顫患者抗凝決策輔助的臨床實(shí)踐

張勇勤 楊 丹 井曉磊 崔 娜 蔣冠華 周一帆 張世遠(yuǎn)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)，是一種快速心律失常，占心律失常住院患者的三分之一[1]。發(fā)作時(shí)，患者可表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶、氣短、眩暈等癥狀[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。房顫管理指南強(qiáng)調(diào)[3]，無(wú)論何種類型的房顫，均需服用抗凝藥物以預(yù)防血栓形成。然而不同抗凝藥物的益處、風(fēng)險(xiǎn)和弊端不同，患者進(jìn)行抗凝決策時(shí)往往面臨困難。此外，醫(yī)患雙方掌握疾病信息的差異、決策偏好和價(jià)值取向不同，或缺乏有效的溝通，均是影響患者抗凝決策的重要因素。由此可見(jiàn)，房顫患者抗凝治療決策常遇到困難，導(dǎo)致決策沖突。決策輔助是指針對(duì)患者的健康問(wèn)題，提供基于循證醫(yī)學(xué)的解決方案，幫助患者做出符合患者偏好和個(gè)性化的治療選擇的過(guò)程[4]。它通過(guò)視頻、手冊(cè)、決策網(wǎng)格等方式向患者提供各種治療方案的利弊、風(fēng)險(xiǎn)等信息，幫助患者慎重選擇治療方式[5]。決策輔助可以提高患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理決策的認(rèn)知[6]，減少?zèng)Q策沖突和焦慮，促進(jìn)患者積極參與醫(yī)療護(hù)理決策，提高決策質(zhì)量，提升治療依從性和滿意度。問(wèn)題提示列表、決策輔助表是不同的輔助決策工具[7]。國(guó)內(nèi)已有研究探索決策輔助工具在癌癥[8-10]、骨科[11-13]、ICU氣管切開(kāi)[14]、婦產(chǎn)科[15]患者中的應(yīng)用效果，但關(guān)于房顫患者抗凝治療決策輔助的干預(yù)性研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究將構(gòu)建房顫患者抗凝治療決策輔助方案，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年9月-2021年3月鄭州市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科的房顫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為非瓣膜性房顫且經(jīng)醫(yī)生臨床判斷，符合抗凝治療指征[16]；(2)能夠正常交流溝通；(3)知情同意，愿意參與抗凝治療及輔助決策。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生出血、擬行外科手術(shù)或介入手術(shù)前，需暫時(shí)中斷抗凝治療；(2)并發(fā)惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器官功能障礙；(3)有認(rèn)知功能障礙或精神疾病。選取心血管內(nèi)科住院患者80例。為避免沾染，以不同樓層的2個(gè)病區(qū)為單位拋硬幣進(jìn)行分組，一病區(qū)為對(duì)照組，二病區(qū)為實(shí)驗(yàn)組，最終實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者各納入40例。2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2組基線資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組沿用當(dāng)前心血管內(nèi)科治療和護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行入院后常規(guī)宣教、用藥及抗凝的必要性、用藥不良反應(yīng)告知等。患者的抗凝治療決策由醫(yī)生根據(jù)患者病情做出方案，征求患者及家屬意見(jiàn)，醫(yī)生或護(hù)士對(duì)患者咨詢的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)解答，最終確定抗凝方案，出院時(shí)給予常規(guī)健康指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用決策輔助方案進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 決策輔助方案的構(gòu)建

以SHARE共享決策模型[17]及Elwyn等[18]的談話模型為理論框架，借鑒國(guó)內(nèi)外共享決策研究設(shè)計(jì)的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建患者問(wèn)題提示列表、房顫患者抗凝決策輔助表初稿，再經(jīng)過(guò)兩輪專家小組會(huì)議進(jìn)行修訂、納入4例房顫患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，最終形成房顫患者問(wèn)題提示列表(表2)和房顫患者抗凝決策輔助表。輔助決策表的前言簡(jiǎn)要闡明什么是房顫、為什么需要抗凝、抗凝的適應(yīng)對(duì)象、抗凝治療的藥物有哪些、使用抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)、為什么要輔助決策。輔助決策過(guò)程包括4個(gè)步驟，步驟一比較不同選擇的優(yōu)缺點(diǎn)(表3)；步驟二根據(jù)步驟一的內(nèi)容列舉11個(gè)患者可能在意的因素，如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)、大出血風(fēng)險(xiǎn)、其他主要副反應(yīng)等，讓患者根據(jù)在意程度評(píng)分，采用0～5分計(jì)分法，“非常在意”計(jì)5分，“不在意”計(jì)0分；根據(jù)總分判斷患者的決策偏好和價(jià)值取向；步驟三通過(guò)6個(gè)問(wèn)題詢問(wèn)患者對(duì)步驟一中的問(wèn)題是否清楚，評(píng)估患者對(duì)抗凝問(wèn)題的理解是否透徹，是否可以做出決策；如果患者仍然無(wú)法做出決定，詢問(wèn)其原因并針對(duì)性的予以解答，直到可以做出決策為止；步驟四列出不同的選項(xiàng)，讓患者最終做出決定。

表2 房顫患者問(wèn)題提示列表

表3 房顫患者抗凝決策輔助表步驟一

續(xù)表

1.2.2 干預(yù)方法

(1)入院當(dāng)日。進(jìn)行第1次談話，由醫(yī)護(hù)患共同參與。由醫(yī)生進(jìn)行診療評(píng)估，告知患者疾病診斷、病情狀態(tài)，說(shuō)明其現(xiàn)有抗凝治療的有效可選藥物，確?；颊咧烙卸鄠€(gè)合理的選擇。讓患者有做出抗凝選擇的心理準(zhǔn)備，同時(shí)取得患者的信任。(2)決策前。該階段談話由?？谱o(hù)士進(jìn)行。主動(dòng)介紹住院期間他們的權(quán)利與義務(wù)，評(píng)估患者參與抗凝決策的準(zhǔn)備情況并進(jìn)行指導(dǎo)建議。另有護(hù)士將房顫患者問(wèn)題提示列表、房顫患者抗凝決策輔助表發(fā)放給患者及家屬，向患者詳細(xì)解釋說(shuō)明輔助表中的具體內(nèi)容，引導(dǎo)患者及家屬進(jìn)入決策情境，幫助患者比較每種選擇的利弊，理清自身抗凝決策的選擇偏好和選擇傾向，同時(shí)將患者目前的顧慮、疑問(wèn)反饋給醫(yī)生。(3)決策時(shí)。由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與。該階段談話的主要目的是基于前期收集的信息，結(jié)合患者偏好，選擇適合的抗凝方案，解答患者疑問(wèn)，確定最終的決策結(jié)果。通過(guò)上述干預(yù)措施輔助患者做出最佳決策，同時(shí)增強(qiáng)用藥依從性及治療滿意度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 決策沖突量表(decisional conflict scale，DCS)

DCS又叫決策困境量表，由加拿大學(xué)者O′Connor[19]于1993年研發(fā)。國(guó)內(nèi)學(xué)者李玉[20]對(duì)量表進(jìn)行漢化和文化調(diào)試，形成中文版決策困境量表，共16個(gè)條目，包含信息和價(jià)值觀、決策支持和決策有效性、決策不確定性這3個(gè)維度。各個(gè)條目按照Likert 0～4分5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過(guò)百分制轉(zhuǎn)換，總分為各條目得分之和除以總條目數(shù)再乘以25，量表總分0～100分，總分<25.0分表示無(wú)決策沖突，25.0～37.5分表示決策沖突處于中等水平，>37.5分表示決策沖突水平較高。量表總分越高，表明患者決策困境越大。該量表的Cronbach′s α為0.906，總內(nèi)容效度指數(shù)為0.950。分別于干預(yù)前及決策結(jié)束后使用該量表測(cè)評(píng)房顫患者抗凝決策的決策沖突水平。

1.3.2 決策參與滿意度量表

該量表由徐小琳[21]基于Charles的共享決策過(guò)程理論進(jìn)行編制，用于測(cè)量患者對(duì)參與醫(yī)療決策的滿意程度。該量表主要包括信息、交流協(xié)商、決策、總滿意度及信心4個(gè)維度，共計(jì)16個(gè)條目。各個(gè)條目皆為陳述式測(cè)試題，“非常不贊同”“不贊同”“既不贊同也不反對(duì)”“贊同”“非常贊同”依次賦分1～5分。量表總分為16～80分，得分越高表示患者參與決策的滿意程度越高。該量表的Cronbach′s α為0.899，重測(cè)信度為0.906。干預(yù)結(jié)束后使用該量表對(duì)患者參與醫(yī)療決策的滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 抗凝用藥依從性量表(Morisky medication edherence, MMAS-8)

干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月末使用MMAS-8評(píng)價(jià)2組患者服用抗凝藥物依從性。該量表是由Morisky等[22]修訂而成，共8個(gè)條目，量表滿分為8分，<6分提示依從性低，6～7分表示依從性中等，8分表示依從性高。該量表的中文修訂版MMAS-8經(jīng)司在霞等[23]檢驗(yàn)，Cronbach′s α為0.81，重測(cè)信度為0.95。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組決策沖突、抗凝用藥依從性得分比較

干預(yù)前，2組決策沖突水平、抗凝用藥依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組決策沖突得分低于對(duì)照組，干預(yù)1個(gè)月末，實(shí)驗(yàn)組抗凝用藥依從性高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組決策沖突和抗凝用藥依從性得分比較

2.2 2組決策參與滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組決策參與滿意度總分及信息、交流協(xié)商、決策、滿意度及信心4個(gè)維度得分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組決策參與滿意度比較分)

3 討論

3.1 抗凝決策輔助干預(yù)能降低房顫患者的抗凝決策沖突

房顫患者的治療常常需要持續(xù)使用抗凝藥物。每種抗凝藥物都存在利和弊，當(dāng)患者面對(duì)多種選擇時(shí)會(huì)出現(xiàn)不確定感，即產(chǎn)生決策沖突[24]，甚至出現(xiàn)焦慮、失望等負(fù)性情緒[25]。相較于單純健康指導(dǎo)，共享決策輔助更能有效降低患者的決策沖突水平[26]。本研究結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組決策沖突水平低于對(duì)照組，與Eckman等[27]的研究結(jié)果一致。這可能由于輔助決策的過(guò)程解決了患者對(duì)各種治療方案的知識(shí)盲區(qū)，更明確了每種方案的利弊，更有利于做出有效決策。

3.2 抗凝決策輔助干預(yù)有助于提高房顫患者決策參與的滿意度

決策參與滿意度是反映參與決策質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，是對(duì)患者參與醫(yī)療決策的滿意度評(píng)價(jià)。Loewen等[28]指出患者對(duì)治療決策滿意度水平的高低，取決于患者能否在決策中做出符合其偏好和取向的治療決策，當(dāng)患者的決策取向得到滿足，決策體驗(yàn)得到改善，對(duì)決策參與的信心和滿意度也會(huì)隨之改善。本研究中，決策輔助干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組抗凝決策參與滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明抗凝決策輔助干預(yù)可以有效提高患者對(duì)抗凝決策的滿意度水平。這一結(jié)果與Eckman等[27，29-30]的研究結(jié)果一致。分析原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)護(hù)士通過(guò)決策輔助表為患者提供了更多的房顫及抗凝知識(shí)，并幫助患者厘清其抗凝選擇的取向和偏好，做出符合其偏好和取向的個(gè)性化的抗凝選擇；(2)患者通過(guò)參與抗凝決策，從醫(yī)生、護(hù)士和家屬3個(gè)方面得到?jīng)Q策支持和幫助，其知情同意權(quán)和自主權(quán)得到很大程度的滿足，決策的意愿得到充分重視和尊重，決策信心大大增強(qiáng)，滿意度自然也會(huì)有所提高；(3)共享決策是一個(gè)共同協(xié)商的過(guò)程，患者在決策參與中通過(guò)3次充分的醫(yī)護(hù)患溝通，對(duì)抗凝治療的信息需求得到滿足。因此，提示抗凝決策輔助干預(yù)可以改善患者的決策體驗(yàn)。

3.3 抗凝決策輔助干預(yù)能提高房顫患者的抗凝用藥依從性

房顫管理指南[3]強(qiáng)調(diào)，無(wú)論何種類型的房顫，均需服用抗凝藥物以預(yù)防血栓形成。加強(qiáng)抗凝力度、合理應(yīng)用抗凝藥物是我國(guó)房顫管理面臨的首要任務(wù)[31]。但國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，房顫患者抗凝治療的依從性均不理想，存在停藥率高、長(zhǎng)期抗凝難以堅(jiān)持、抗凝不規(guī)范等現(xiàn)狀[32-33]。因此探索新手段以提高患者抗凝用藥依從性，對(duì)于保證抗凝效果具有重要意義。本研究中，使用抗凝決策輔助干預(yù)1個(gè)月末實(shí)驗(yàn)組患者抗凝用藥依從性得分高于對(duì)照組，提示使用決策輔助干預(yù)能夠有效提高患者抗凝用藥的依從性，保證抗凝治療的有效性，與Kunneman等[34]研究結(jié)果一致。決策輔助可以為患者提供各類藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處、抗凝結(jié)局等相關(guān)知識(shí)，深化了患者對(duì)房顫及抗凝治療認(rèn)知，激發(fā)了患者依從的動(dòng)機(jī)；同時(shí)通過(guò)3次有計(jì)劃的談話，讓患者在醫(yī)護(hù)人員的決策輔助中得到及時(shí)的反饋意見(jiàn)，使患者更有信心進(jìn)行抗凝治療；此外，決策輔助方案考慮到患者的價(jià)值觀和選擇意愿，增強(qiáng)了患者的參與感，為患者制定了個(gè)性化的抗凝方案，使其更容易實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期抗凝治療，提高患者的治療依從性。

4 結(jié)論

抗凝決策輔助可以降低房顫患者的決策沖突水平，提高決策參與的滿意度，提高患者抗凝治療的依從性，改善決策質(zhì)量和參與體驗(yàn)。但本研究樣本量偏少、干預(yù)周期較短，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。另外，未來(lái)決策輔助可考慮以患者需求為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)相應(yīng)軟件平臺(tái)，使呈現(xiàn)形式更簡(jiǎn)便適用。