住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案管理工作的思考

李兆萍

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

一、住培過程中檔案管理工作存在的幾點(diǎn)問題

1.對檔案管理的重視有所缺乏

部分住培基地從分管領(lǐng)導(dǎo)到培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人、專業(yè)基地負(fù)責(zé)人，輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)人再到教學(xué)主任等，對于檔案管理工作的了解不夠深入，重視程度不足。單純認(rèn)為住培過程中產(chǎn)生的檔案應(yīng)以職能部門為主，作為培訓(xùn)基地，應(yīng)將更多的精力集中于基地管理、住培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量以及教學(xué)質(zhì)量上，在國家與省主管部門進(jìn)行評估檢查時再找時間補(bǔ)充住培材料即可。并沒有對住培過程檔案管理予以應(yīng)有的重視，檔案歸檔工作沒有按時完成，可能產(chǎn)生檔案材料丟失或管理過于分散等問題。

2.檔案的分類不夠明確

培訓(xùn)過程中產(chǎn)生的教學(xué)檔案及住培醫(yī)師檔案若管理人員沒有做好檔案分類工作，導(dǎo)致檔案分類過于隨意或較為模糊，那么后續(xù)的檔案更新與檔案檢索都會受到影響。從實(shí)踐的角度來看，檔案分類管理能否到位一度決定了住培檔案信息的丟失率與缺損率。

3.檔案保存方式較為單一

大數(shù)據(jù)時代下數(shù)據(jù)體量暴增，發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開始實(shí)施檔案數(shù)字化管理，我國各地區(qū)也開始探索檔案管理的信息化建設(shè)。但在這一過程中難免會存在檔案管理方法及理念滯后、資金條件支撐力不足等現(xiàn)象，導(dǎo)致檔案管理仍以紙質(zhì)檔案為主，檔案室的建設(shè)也沒能達(dá)到預(yù)期，檔案損壞或查找難度大等問題仍沒有得到妥善解決。如今紙質(zhì)檔案還存在著集中管理或搬運(yùn)困難等現(xiàn)狀，在住培醫(yī)師結(jié)業(yè)后住培檔案資料室需要統(tǒng)一更新，這種檔案保存方式無疑提高了檔案更新的難度[2]。

4.檔案資源利用率較差

受傳統(tǒng)檔案管理思維和方法的約束，目前部分醫(yī)院的檔案管理工作大多集中于檔案的收集和歸檔之中，對于檔案資源的開發(fā)與利用則不夠重視也缺乏正確的方法，檔案資源利用率難以提高，很難創(chuàng)造理想的資源效益。并且檔案資源是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展的信息依據(jù)，若對檔案的宣教工作投入不足，那么住培工作中檔案信息的利用也受到約束，檔案資料無法發(fā)揮參考價值。據(jù)了解，在以往的傳統(tǒng)管理模式下，很多培訓(xùn)基地的檔案資源利用率大多沒能超過30%，紙質(zhì)版檔案未及時進(jìn)行數(shù)字化的加工，這代表著大多數(shù)的檔案資料處于閑置狀態(tài)。導(dǎo)致檔案資源利用率不足的原因還有很多，例如檔案收集與更新不及時、檔案種類不齊全、檔案開發(fā)方法不正確等，檔案管理人員也沒有空閑的精力去挖掘檔案資源的深層次價值，導(dǎo)致檔案資源的利用價值得以提高。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案管理應(yīng)遵守的幾項(xiàng)原則

1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)管理

住培管理工作作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院層面應(yīng)加大重視程度。住培辦主要負(fù)責(zé)制定并優(yōu)化住培辦檔案管理相關(guān)規(guī)章制度、制定專業(yè)基地檔案考核管理辦法、明確檔案管理流程與管理實(shí)施過程規(guī)范，定期開展教學(xué)管理人員檔案管理知識培訓(xùn)、開展專業(yè)基地檔案專項(xiàng)督導(dǎo)；專業(yè)基地建立教學(xué)小組，制定明確的制度與崗位職責(zé)、組織好各教學(xué)單位培訓(xùn)活動與活動周期設(shè)定等；輪轉(zhuǎn)科室主要負(fù)責(zé)基地輪轉(zhuǎn)計劃的落實(shí)，完善該科室內(nèi)部的制度體系，組織好臨床實(shí)踐教學(xué)活動，并利用問卷星二維碼等方式對教學(xué)檔案進(jìn)行上報，對培訓(xùn)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)反饋，對住培醫(yī)師在本科室輪轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的檔案進(jìn)行歸類與整理管理。住培辦、專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室之間為相互促進(jìn)相互指導(dǎo)，以及相互反饋的一種關(guān)系實(shí)施分級管理[3]。

2.歸檔及時，資料真實(shí)

檔案管理的基本特質(zhì)為原始記錄性，住培過程檔案有著明顯的周期性和分散性特征，所以歸檔的及時性以及檔案資料的真實(shí)性至關(guān)重要。通過采取院級公開課等形式普及《檔案法》等知識，提升管理人員檔案歸檔意識，編寫住培檔案管理規(guī)范，從而提高檔案建設(shè)的實(shí)際價值。

3.適時總結(jié)，提高質(zhì)量

檔案管理工作不僅要做好資料信息的收集與整理工作，檔案資料的總結(jié)、開發(fā)也同樣重要。通過檔案資料的總結(jié)找到問題，根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)找到問題的突破口。從而提高教學(xué)檔案內(nèi)涵質(zhì)量，住培辦通過教學(xué)檔案的收集建立質(zhì)量考評體系，從而提高住培管理和教學(xué)質(zhì)量。

三、做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案管理的幾點(diǎn)思考

1.明確檔案管理的服務(wù)性質(zhì)，強(qiáng)化檔案意識

檔案管理本質(zhì)上是服務(wù)于住培管理，檔案管理的服務(wù)性質(zhì)大多表現(xiàn)在為住培提供信息資料支持。在培訓(xùn)過程中，檔案質(zhì)量決定住培管理質(zhì)量，對此醫(yī)院人員和教學(xué)管理人員都要對檔案管理工作有正確的理解，并提高自身的責(zé)任感，關(guān)注培訓(xùn)過程中檔案管理工作的有序化開展。檔案管理要實(shí)現(xiàn)全員認(rèn)知和全員參與，明確培訓(xùn)過程中檔案資料的歸檔范圍與標(biāo)準(zhǔn)，避免檔案管理工作存在的各種問題。同時，還要明確檔案管理各部門的工作內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化檔案管理工作的服務(wù)價值，要做好住培醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)期間的檔案收集與歸檔，做好教學(xué)活動保證檔案資料的完整性與及時性[4]。

2.建立檔案信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)持續(xù)推進(jìn)電子檔案管理信息系統(tǒng)建設(shè)，檔案管理信息化能夠讓檔案信息資源更加豐富，檔案館藏結(jié)構(gòu)也可以得到優(yōu)化，并且有助于實(shí)現(xiàn)檔案資料的整合與共享，進(jìn)一步提高檔案資源利用率。在最新的檔案法的指導(dǎo)下，各地醫(yī)院都開始探索信息化教學(xué)系統(tǒng)與在線考試測評系統(tǒng)，培訓(xùn)基地也開始組織教學(xué)管理人員、軟件開發(fā)人員等一同參與信息化系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建電子化的檔案信息數(shù)據(jù)庫，提高檔案數(shù)據(jù)的融合性與互聯(lián)性。在管理系統(tǒng)中將住培醫(yī)師、帶教醫(yī)師以及科室教學(xué)管理人員進(jìn)行錄入，管理與權(quán)限都采用分級策略。導(dǎo)入住培醫(yī)師的年度輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，每月月初為入科醫(yī)師指定帶教老師，月末由系統(tǒng)進(jìn)行360度評價，將出科考核成績?nèi)鐚?shí)記錄。運(yùn)用問卷星等信息化手段統(tǒng)計各科室教學(xué)活動的完成情況，內(nèi)容包括授課日期、授課主題、授課人、簽到表及現(xiàn)場照片等信息，確保檔案資料可以展現(xiàn)住培活動全過程，也能通過信息化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線上多維性的瀏覽，運(yùn)用VBA將科室教學(xué)檔案進(jìn)行一鍵式分類，采用“年月日+內(nèi)容”規(guī)范化命名文件等方式進(jìn)行檔案保存。

3.落實(shí)檔案分層監(jiān)管責(zé)任制

檔案監(jiān)管通常涉及檔案的收集、保存、應(yīng)用等內(nèi)容，根據(jù)內(nèi)容設(shè)定分層監(jiān)管責(zé)任制：以教學(xué)活動檔案為例，住培教學(xué)活動的內(nèi)容主要來自各科室教學(xué)活動的開展[5]，教學(xué)活動由科室制定教學(xué)計劃，專業(yè)基地主任和教學(xué)主任對計劃內(nèi)容進(jìn)行審核，若發(fā)現(xiàn)不符合培訓(xùn)大綱要求，應(yīng)及時提出對應(yīng)整改意見。住培辦通過科室、專業(yè)基地上報的教學(xué)計劃制定教學(xué)活動上報二維碼，輪轉(zhuǎn)科室的帶教醫(yī)師授課結(jié)束后利用二維碼即時上報教學(xué)活動，內(nèi)容包括科室、主講人、授課內(nèi)容、授課主題、簽到表照片、主講及聽眾照片，并將課件講義按“日期姓名教學(xué)項(xiàng)目”規(guī)范化命名，由教學(xué)管理人員集中整理與上報。

住培辦還應(yīng)制定質(zhì)量考評辦法，建立教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)小組，該小組的成員可以選擇高級帶教師資或領(lǐng)域?qū)＜?，主要對科室住培教學(xué)檔案的一些問題予以考評及指導(dǎo)，可以采用現(xiàn)場督導(dǎo)或者查閱電子檔案，分析其中是否存在問題，若發(fā)現(xiàn)記錄不真實(shí)或不完整的情況，可以責(zé)令科室或帶教醫(yī)師及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，確保教學(xué)檔案規(guī)范，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

住培辦管理人員對質(zhì)量考評結(jié)果進(jìn)行匯總，每個季度將結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。各級監(jiān)管人員可以在同一時間協(xié)同開展檔案監(jiān)管工作[6]。

4.檔案庫的分類建設(shè)

住培檔案管理工作中，分類建設(shè)檔案庫具有關(guān)鍵作用，住培檔案可分為培訓(xùn)檔案、教學(xué)檔案、人事檔案等內(nèi)容。人事檔案又分為師資與住培醫(yī)師檔案管理兩類，不同類別需要單獨(dú)進(jìn)行建檔。師資主要包括帶教醫(yī)師管理，內(nèi)容包括人事信息、執(zhí)業(yè)信息、帶教資質(zhì)、帶教評價、教學(xué)管理、教學(xué)績效發(fā)放情況、獎懲記錄等。住培醫(yī)師管理包括基本信息、輪轉(zhuǎn)安排、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)考核、科室評價、出科考核、階段考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核、出勤情況、獎懲記錄等內(nèi)容。帶教醫(yī)師與住培醫(yī)師應(yīng)給予每個人一個固定編號，在檔案庫首頁中設(shè)計搜索欄，在搜索欄中搜索某醫(yī)師的編號后，系統(tǒng)可以按照關(guān)鍵詞直接給出該醫(yī)師的檔案資料，從而提高檔案庫檢索功能的便利性，避免檔案庫分類建設(shè)所帶來的不便[7]。

5.電子檔案與紙質(zhì)檔案并存

雖然電子化檔案是大勢所趨，并且新修訂的檔案法中賦予了電子檔案的法律效力，但實(shí)際上，不能因電子檔案的種種優(yōu)勢而完全拋卻紙質(zhì)檔案，具備法律效力的電子檔案可以通過電子形式作為一種憑證，但不能完全意義上直接取代紙質(zhì)檔案的價值與功能。電子檔案與紙質(zhì)檔案的數(shù)字化建設(shè)都是判斷培訓(xùn)基地教學(xué)與管理能力、帶教醫(yī)師帶教水平、住培醫(yī)師崗位勝任能力等憑證，電子檔案數(shù)據(jù)體量龐大且種類形式較多，而且可能面臨一些網(wǎng)絡(luò)安全問題，所以電子檔案與紙質(zhì)檔案并存的方式才是最理想的互補(bǔ)模式。住培辦統(tǒng)一發(fā)放教學(xué)活動記錄本、考勤記錄本、請假本等，科室按月將帶教老師教學(xué)活動、住培醫(yī)師培訓(xùn)過程與考勤等內(nèi)容記錄，保存紙質(zhì)檔案，根據(jù)時間次序存放于科室住培檔案盒中，便于上級主管部門前來檢查評估，或醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)基地專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，按照專業(yè)基地評估內(nèi)容，查看電子檔案，追蹤原始紙質(zhì)版檔案。師資培訓(xùn)合格證書等紙質(zhì)資料仍然要進(jìn)行原件保存，可將證書掃描后按時間、人名等順序依次保存為電子檔案，電子版本與紙質(zhì)版本檔案并存才能真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，并且有助于節(jié)約存儲空間[8]。

6.周期檢查更新

住培醫(yī)師檔案方面，住培醫(yī)師結(jié)業(yè)后，對應(yīng)的檔案信息也會產(chǎn)生變更，這對于檔案管理工作的及時性也提出了更高的要求，及時做好檔案信息的更新至關(guān)重要。根據(jù)一般工作態(tài)勢來看，可以每三年進(jìn)行一次檔案資料的更新，檔案資料更新同樣要包含電子檔案與紙質(zhì)檔案。若住培醫(yī)師因某種原因而退出培訓(xùn)或結(jié)業(yè)，那么需要住培醫(yī)師提前提出紙質(zhì)版申請，方便檔案管理人員及時進(jìn)行檔案的調(diào)取與更新工作。檔案更新工作應(yīng)當(dāng)配置兩名及以上的人員，分別負(fù)責(zé)信息更新與校對工作，避免檔案更新出現(xiàn)紕漏。由于電子化檔案較為依賴計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，所以檔案信息的安全管理是重中之重，固定周期進(jìn)行病毒查殺清掃工作，及時升級病毒庫，保證檔案資料的安全性。管理人員還可以建立立體化的管理機(jī)制，通過安全軟件的更新實(shí)現(xiàn)計算機(jī)與檔案資料庫的保護(hù)，每日進(jìn)行一次木馬查殺和檢查工作，避免潛在風(fēng)險對檔案資料帶來的威脅。

7.深入研究，做好檔案資源的開發(fā)與利用

住培過程檔案管理需要在臨床實(shí)踐中發(fā)揮預(yù)期效果，醫(yī)院需要充分挖掘檔案資料的利用價值，經(jīng)過檔案研究工作，住培醫(yī)師出科對帶教醫(yī)師和科室的評價、出科考核成績等進(jìn)行比對分析，對后續(xù)的培訓(xùn)措施進(jìn)行改進(jìn)，持續(xù)提高培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)對象的檔案資料務(wù)必真實(shí)可靠，真實(shí)展現(xiàn)住培醫(yī)師在培訓(xùn)活動中的動態(tài)變化，住培醫(yī)師的檔案管理還可以與綜合考評結(jié)合，將住培醫(yī)師的考勤情況、培訓(xùn)情況、評價情況及考核情況進(jìn)行分析，為醫(yī)院提供更直觀的數(shù)據(jù)參考，確保培訓(xùn)結(jié)果評價更加客觀可靠。

結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案管理應(yīng)積極探索多元化的建設(shè)路徑，雖然其中仍然存在一些問題，但只要明確檔案管理的有關(guān)原則，加快檔案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)、落實(shí)檔案分層監(jiān)管責(zé)任制、做好檔案庫的分類建設(shè)、采用電子檔案與紙質(zhì)檔案結(jié)合的方式等，讓檔案管理在住培工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。