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    基于數(shù)據(jù)挖掘的頑固性失眠醫(yī)案辨證用藥規(guī)律分析

    2022-12-05 05:49:04馮志海馮文帥
    現(xiàn)代中藥研究與實踐 2022年5期
    關(guān)鍵詞:心安神醫(yī)案龍骨

    代 婷,馮志海,李 健,馮文帥

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450003; 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450003;3. 天津中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,天津 301617)

    頑固性失眠多指病程超過2年以上的慢性失眠,是一種臨床常見的重型睡眠障礙型疾病,主要臨床表現(xiàn)為睡眠時間和 (或) 睡眠質(zhì)量嚴(yán)重不足,并引起身體機(jī)能低下的一種綜合征[1-2],具有病程長、病情復(fù)雜、易反復(fù)、治療難度大等特點,易誘發(fā)多種軀體與精神疾病,嚴(yán)重危害患者的身心健康。研究表明,隨著年齡增長,頑固性失眠的患病率也在逐年升高[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥對癥治療,長期使用易產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)學(xué)將頑固性失眠歸于“不寐”“不得臥”“目不瞑”“不得眠”的范疇,中醫(yī)藥在治療本病方面具有療效確切、不良反應(yīng)少、依賴性小的優(yōu)勢?,F(xiàn)基于案例分析中醫(yī)藥治療頑固性失眠的規(guī)律,為有效地治療頑固性失眠提供臨床參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    計算機(jī)檢索CNKI、Wanfang、VIP、PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的中藥治療頑固性失眠的文獻(xiàn)。檢索時間為1989年1月至2020年12月。中文檢索詞為“頑固性失眠”“失眠”“不寐”“不得眠”“驗案”“病案”“案例”“醫(yī)案”“經(jīng)驗”;英文檢索詞為“Intractable insomnia”“insomnia”“medical record”“case”“clinical experience”。檢索方法:在上述各數(shù)據(jù)庫中采用主題、篇名、關(guān)鍵詞并以AND/OR為連接詞構(gòu)建邏輯檢索式檢索。以CNKI為例,檢索式為(主題:“頑固性失眠”O(jiān)R“失眠”O(jiān)R“不寐”O(jiān)R“不得眠” AND 主題:“驗案”O(jiān)R“病案”O(jiān)R“案例”O(jiān)R“醫(yī)案”O(jiān)R“經(jīng)驗”) 。

    1.2 病案納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①所選文獻(xiàn)均為中醫(yī)藥治療頑固性失眠的臨床病案,符合《中國成人失眠診斷與治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②治療處方為中藥湯劑且具有明確的藥物組成、劑量;③文獻(xiàn)中認(rèn)定此方劑服之療效確切。排除標(biāo)準(zhǔn):①綜述、科技成果、會議等文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取信息最全的1篇。

    1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

    1.3.1 中藥名規(guī)范化 根據(jù)2020年版《中國藥典》[5]和《中藥學(xué)》[6]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范。為方便數(shù)據(jù)處理,本研究不針對藥物炮制進(jìn)行具體分析,為保證數(shù)據(jù)的聚合程度,按照藥物原名稱錄入,如將“清半夏、法半夏、姜半夏”規(guī)范為“半夏”,“生龍骨、煅龍骨”規(guī)范為“龍骨”,“生牡蠣、煅牡蠣”規(guī)范為“牡蠣”,“制附子、炮附子、淡附片”規(guī)范為“附子”,“生黃芪”規(guī)范為“黃芪”等。

    1.3.2 中醫(yī)證型規(guī)范 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]對納入醫(yī)案中涉及的證候名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,并參照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[8]與《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]進(jìn)行完善。如將“痰火上擾證”“痰火擾心證”“痰熱內(nèi)擾證”統(tǒng)一為“痰熱擾神證”,將“瘀血內(nèi)阻證”統(tǒng)一為“瘀血阻絡(luò)證”等。

    1.4 數(shù)據(jù)分析方法

    運用“古今醫(yī)案云平臺(2.3.5)”的數(shù)據(jù)挖掘模塊對藥物四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Excel 2013軟件對中藥處方中的高頻中藥(頻次≥20)類型進(jìn)行用藥頻次及醫(yī)案中涉及的高頻證型進(jìn)行頻數(shù)分析;運用EpiData、IBM SPSS Modeler 18.0、IBM SPSS Statistics 25.0建立數(shù)據(jù)庫及對頻次≥20的高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)、聚類分析。

    2 結(jié)果

    共檢索到文獻(xiàn)7 961篇,其中,CNKI 3 018篇,Wanfang 3 142篇,VIP 1 801篇,PubMed 0篇。按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)125篇,收集到醫(yī)案處方共158例,挖掘中藥211味,用藥總頻次2 089次。

    2.1 中醫(yī)證型統(tǒng)計

    158診次的頑固性失眠案例中,有中醫(yī)證型描述的醫(yī)案有154診次。158診次的中醫(yī)證型以心腎不交證為主(頻數(shù)17)。中醫(yī)證型排列在前七的見表1。

    表1 中醫(yī)證型統(tǒng)計Tab. 1 Statistics of TCM syndrome types

    2.2 用藥頻次、類別統(tǒng)計

    對158診次頑固性失眠醫(yī)案的中藥進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果顯示共有中藥211味,用藥總頻次2 089次,提取頻次≥20的藥物,總計38味藥物,高頻中藥使用頻次及頻率見表2。將提取的高頻中藥進(jìn)行分類統(tǒng)計見圖1、表3。

    表3 治療頑固性失眠高頻中藥類別分析結(jié)果(頻次≥20)Tab. 3 Result of classification analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia(frequency ≥20)

    表2 治療頑固性失眠高頻中藥頻次分析結(jié)果(頻次≥20)Tab. 2 Result of frequency analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia(frequency ≥20)

    2.3 四氣、五味及歸經(jīng)統(tǒng)計

    對納入的211味中藥進(jìn)行四氣統(tǒng)計,結(jié)果顯示平性藥頻次最多(678次),溫性藥次之(431次),寒性藥(357次)。五味統(tǒng)計結(jié)果顯示,甘味出現(xiàn)頻次最多(1 099次),其次是苦味(709次),辛味(647次),酸味(249次)。歸經(jīng)統(tǒng)計中,排名前五的歸經(jīng)依次是:心經(jīng)(973次),肝經(jīng)(927次),脾經(jīng)(727次),肺經(jīng)(696次),腎經(jīng)(506次)。

    2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

    利用 IBM SPSS Modeler 18.0 中 Apriori 算法對高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置支持度≥15%、置信度≥80%、提升度>1,按支持度由高到低排序,共得出37組關(guān)聯(lián)度較高的藥物組合,其中二項關(guān)聯(lián)分析結(jié)果、三項關(guān)聯(lián)分析結(jié)果分別得到10組、27組,分別見表4、表5。

    表4 治療頑固性失眠高頻中藥二項關(guān)聯(lián)分析結(jié)果Tab. 4 Result of binomial correlation analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia

    表5 治療頑固性失眠高頻中藥三項關(guān)聯(lián)分析結(jié)果Tab. 5 Results of three-item correlation analysis of high frequency traditional Chinese medicine in the treatment of refractory insomnia

    2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

    采用SPSS Modeler 18.0 Web進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,設(shè)置可顯示的最大鏈接數(shù)為80,強(qiáng)鏈接下限為35,弱鏈接上限為15,鏈接大小顯示強(qiáng)/正常/弱類別。當(dāng)閾值為絕對、強(qiáng)鏈接較粗時,生成組方用藥整體網(wǎng)絡(luò)圖,見圖2。

    圖2 治療頑固性失眠用藥整體網(wǎng)絡(luò)圖Fig. 2 Overall network diagram of medication for intractable insomnia

    2.6 聚類分析

    利用IBM SPSS Statistics 25.0對頻數(shù)≥20中藥進(jìn)行聚類分析,運用平均組間連接聚類法將38味高頻中藥聚為6類最為合理,見圖3、表6。

    表6 高頻中藥聚類分析結(jié)果(頻次≥20)Tab. 6 Results of high frequency Chinese medicine clustering analysis(frequency ≥20)

    圖3 高頻中藥聚類分析圖(頻次≥20)Fig. 3 Cluster analysis diagram of high frequency Chinese medicine(frequency ≥20)

    3 討論

    本研究共納入158例頑固性失眠案例,涉及的中醫(yī)證型中以心腎不交證為主,排名第二至第七的分別為:氣滯血瘀證、肝郁化火證、痰熱擾神證、心脾兩虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝郁脾虛證。根據(jù)朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》[10]對本研究中頑固性失眠案例高頻中醫(yī)證型進(jìn)行證素劃分,涉及病位證素5個,分別為:心、腎、肝、脾、心神(腦),病性證素九項,分別為:陰虛、陽亢、血瘀、痰飲、氣滯、氣虛、血虛、火、氣閉。高頻藥物中使用頻次排名前五的藥物為甘草、酸棗仁、茯苓、柴胡、黃連。甘草,味甘性溫,有補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血的功效,常與茯苓配伍,增強(qiáng)寧心定悸之效。酸棗仁主入心、肝經(jīng),具有益肝血、養(yǎng)心陰、寧心安神之功,與柴胡配伍以達(dá)解郁安神之效,與黃連相配以奏清熱安神之功。藥性以平性藥為主,其次為溫性藥、寒性藥?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,平性藥具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等作用[11],故有寧心、養(yǎng)心、定悸等中醫(yī)功能。《醫(yī)學(xué)啟源》載:“平,其兼氣溫涼寒熱?!逼叫运帉嵸|(zhì)在“平”,具有五味、升降、歸經(jīng)之“偏”,兼寒、熱之性,具有和合調(diào)平作用,與溫性藥、寒性藥搭配,更有利于平衡臟腑氣血陰陽,使陰平陽秘而達(dá)治療頑固性失眠的作用[12]。藥味以甘、苦、辛、酸為主。甘味藥能補(bǔ)、能和、能緩,為平調(diào)陰陽之佳品,常用于治療頑固性失眠[13]??辔端幠茉?、能泄、能堅,具有清熱泄火、降泄氣逆、燥濕堅陰、通泄大便的作用。辛味藥能散、能行,具有發(fā)散、行氣、行血的作用,有助于順應(yīng)升發(fā)之肝氣。酸味藥能斂、能收。辛味藥常與苦味藥、酸味藥相配,燮理樞機(jī),使氣機(jī)散收有度,神凝志藏,方得安臥歸經(jīng)。《血證論》謂:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則返于肝”,肝在機(jī)體睡眠活動中扮演重要角色。肝藏血攝魂,魂有所舍,則夜寐安。《金匱要略》云“四季脾旺不受邪”,可從脾胃入手而治百病,脾居中焦,運化水谷以充養(yǎng)五臟,脾旺則五臟得養(yǎng)。脾胃亦為氣機(jī)升降樞紐,脾胃調(diào)和則陰陽平衡而寐。

    關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示,兩項關(guān)聯(lián)中支持度、置信度最高的分別是龍骨-牡蠣、竹茹-半夏,與半夏-陳皮、陳皮-竹茹等藥對組合共同體現(xiàn)了化痰重鎮(zhèn)安神的治法。其中牡蠣、龍骨鎮(zhèn)潛固澀,養(yǎng)陰攝陽,使陰陽交合,神魂得藏而寐[14]?,F(xiàn)代研究表明[15],牡蠣與龍骨不僅化學(xué)成分近似,且都具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥的藥理作用。三項關(guān)聯(lián)中支持度、置信度最高的分別是首烏藤-酸棗仁-甘草與牡蠣-茯苓-龍骨,體現(xiàn)了養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神并舉之法。其中以牡蠣、龍骨2味潛陽鎮(zhèn)心安神藥搭配養(yǎng)心安神藥、利水滲濕藥、清熱燥濕藥、補(bǔ)氣藥組合共有7組,體現(xiàn)了頑固性失眠多因陰陽失衡、陽不交陰所致,夾雜痰濕、氣虛、火熱等病理產(chǎn)物。

    高頻藥物聚類分析共得到6組中藥聚類組合,C1藥組(紅花-桃仁-牛膝-赤芍-桔梗-川芎-枳殼-生地黃-當(dāng)歸-柴胡)是以清代《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方,體現(xiàn)從瘀論治頑固性失眠的治法,常用于氣滯血瘀證和瘀血阻絡(luò)證。著名國醫(yī)大師王琦教授從體質(zhì)學(xué)說與失眠相關(guān)性出發(fā),指出血瘀既是頑固性失眠發(fā)生的重要原因,亦是導(dǎo)致頑固性失眠的結(jié)果[16]。C2藥組(肉桂-黃連-牡蠣-龍骨-黃芩)是以明代韓懋《韓氏醫(yī)通》中的交泰丸為基礎(chǔ)方,方中肉桂溫腎陽而引火歸元,黃連瀉心火而堅陰,使心腎相交、陰陽平衡,加黃芩以增強(qiáng)黃連清心火作用,加牡蠣、龍骨以固護(hù)心腎,鎮(zhèn)靜安神,常用于心腎不交證。C3中知母清熱瀉火,百合養(yǎng)陰清心,酸棗仁養(yǎng)心安神,三藥配伍共奏養(yǎng)陰清熱安神之功。C4中補(bǔ)血藥白芍、補(bǔ)氣藥甘草搭配活血祛瘀丹參以添補(bǔ)血生血之效,合歡皮、首烏藤、柏子仁、茯神搭配梔子以增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效。C5中黃芪、白術(shù)、黨參為補(bǔ)氣藥,配大棗以增強(qiáng)益氣安神之效。其中,C3 +C4 + C5由歸脾湯化裁而來,適用于心脾兩虛型頑固性失眠。C6藥組(陳皮-半夏-茯苓-竹茹-枳實-石菖蒲-遠(yuǎn)志-郁金)以姚增垣《集驗方》中溫膽湯為主方合上《圣濟(jì)總錄》中遠(yuǎn)志湯為基礎(chǔ)方,方中溫膽湯清熱豁痰,遠(yuǎn)志湯中遠(yuǎn)志鎮(zhèn)心止驚,菖蒲開竅啟閉寧神,配郁金以增強(qiáng)清心安神之效,體現(xiàn)從痰論治頑固性失眠的治法,應(yīng)用于痰熱擾神之證。

    4 結(jié)論

    頑固性失眠多因陰陽失調(diào)、陽不交陰所致,病位主要在心,涉及臟腑肝、脾、腎、心神,瘀、郁、火、痰、虛是主要的病理因素,臨床常相兼為患。治療方面遵調(diào)和陰陽、寧心安神之法,重養(yǎng)心安神和重鎮(zhèn)安神之治,隨證兼顧疏肝健脾、潛陽補(bǔ)腎、養(yǎng)血益氣、活血化瘀、清熱瀉火、化痰開竅等諸法,整體體現(xiàn)了臟腑同治、氣血同調(diào)、寒熱同用、辛開苦降、補(bǔ)瀉兼施。本研究選擇的案例數(shù)量樣本雖不大,但研究方法科學(xué)有效,可為臨床辨證用藥提供一定的依據(jù),以期為研究治療頑固性失眠藥物提供新思路。

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