rt-PA靜脈溶栓前基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張紅艷，張燦，高艷，宮鑫，葉斌

腦梗死是由于各種原因?qū)е履X血管發(fā)生阻塞，腦組織缺血缺氧壞死后導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病[1]，治療的關(guān)鍵是盡快使堵塞的血管再通，恢復(fù)大腦的血流，減少腦組織進(jìn)一步缺血壞死，靜脈溶栓是目前有效的治療手段[2]，雖然靜脈溶栓的時(shí)間窗在改變，但重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)仍是目前常用的溶栓藥物[3]。靜脈溶栓患者的預(yù)后受到高齡、溶栓前CT影像早期缺血性改變、高血糖或糖尿病史、神經(jīng)功能缺損癥狀及意識(shí)水平嚴(yán)重程度等多種因素的影響[4]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)作為評(píng)定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表，臨床上應(yīng)用廣泛，具有可實(shí)施性；而D-二聚體與急性腦梗死患者凝血-纖溶系統(tǒng)失衡密切相關(guān)，本研究旨在探討二者對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—12月蚌埠市第三人民醫(yī)院卒中病區(qū)經(jīng)rt-PA治療的急性腦梗死患者166例，采用改良Rankin評(píng)分量表對(duì)其發(fā)病后90 d進(jìn)行隨訪評(píng)估，將mRS評(píng)分≤2分定為預(yù)后良好組，mRS評(píng)分>2定為預(yù)后不良組。預(yù)后良好組38例，其中男29例，女9例；年齡40～89(66.61±11.08)歲。預(yù)后不良組128例，其中男91例，女37例；年齡45～86(72.61±10.84)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并有嚴(yán)重的肝腎功能不全或合并其他惡性腫瘤；③溶栓橋接取栓治療。

1.2 資料收集 (1)患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、冠心病史、房顫病史、吸煙飲酒史。(2)實(shí)驗(yàn)室資料：患者靜脈溶栓前由急診科護(hù)士抽取肘靜脈外周血，統(tǒng)一由2名固定專業(yè)技師運(yùn)用流式細(xì)胞技術(shù)+核酸熒光染色技術(shù)，血常規(guī)采用日本希森美康XE2100液分析儀進(jìn)行分析，生化采用奧森多5600分析儀進(jìn)行分析。主要包括血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，血漿D-二聚體水平、生化指標(biāo)中的HDL、LDL、TG、TC、隨機(jī)血糖、尿酸、C反應(yīng)蛋白。由于同型半胱氨酸和糖化血紅蛋白指標(biāo)有缺失，本研究未將其列入研究列表。(3)其他資料：發(fā)病時(shí)間、溶栓前基線NIHSS評(píng)分、入院至靜脈溶栓給藥時(shí)間(DNT)、發(fā)病后90 d的mRS評(píng)分。

1.3 方法 所有患者均在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，采用德國勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行溶栓治療。溶栓劑量按照0.9 mg/kg進(jìn)行精確計(jì)算(最大劑量均不超過90 mg)，其中10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%則在1 h內(nèi)使用微量泵持續(xù)泵入。

1.4 溶栓前基線NIHSS評(píng)分及改良Rankin評(píng)分評(píng)定 (1)NIHSS評(píng)分[6]：共分為11項(xiàng)，共計(jì)42分，主要包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥。評(píng)分越高，神經(jīng)功能越差。(2)改良Rankin評(píng)分量表評(píng)分[7]：0～6分,評(píng)分越高，生活能力越差，其中≤2分為預(yù)后良好，>2分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，2組患者在高血壓病、腦血管病、糖尿病患病率、吸煙史、飲酒史、發(fā)病時(shí)間、DNT、中性粒細(xì)胞、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、尿酸、C反應(yīng)蛋白方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而預(yù)后不良組患者的年齡、房顫患病率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平高于預(yù)后良好組,血小板計(jì)數(shù)小于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后的單因素分析

續(xù)表1

2.2 急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后的多因素分析 以患者的預(yù)后作為因變量(不良預(yù)后=1,良好預(yù)后=0)，年齡、D-二聚體水平、基線NIHSS評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、房顫作為自變量(是=1，否=0)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平是經(jīng)rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后的多因素分析

2.3 基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平對(duì)靜脈溶栓后腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 基線NIHSS和D-二聚體水平預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.818和0.736，最佳臨界值分別為8.5和0.518，靈敏度和特異性分別為76.30%、74.2%和68.4%、71.1%。見圖1。

圖1 基線NIHSS評(píng)分及D-二聚體預(yù)測(cè)腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的ROC曲線

3 討論

腦梗死發(fā)病率、患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率較高，且年齡逐漸趨于年輕化，不僅給家庭，也給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，rt-PA的應(yīng)用改善了部分急性期時(shí)間窗內(nèi)腦梗死患者的預(yù)后，但該部分患者的預(yù)后仍受到很多因素的影響，如何進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者的基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平高于預(yù)后良好組，且是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與余青龍等[6]、翟躍芬等[8]研究基本一致。本研究通過繪制ROC曲線得出基線NIHSS評(píng)分對(duì)患者發(fā)病后90 d的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.818，最佳臨界值為8.5，敏感度和特異度分別為76.30%、74.2%，最佳臨界值為8.5,提示當(dāng)NIHSS評(píng)分大于8.5分時(shí)患者預(yù)后不良可能性大，而Amitrano等[9]的研究則顯示NIHSS>12分是急性腦梗死靜脈溶栓治療3月后不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。另有類似研究[10]表明，當(dāng)NIHSS≤8分時(shí)靜脈溶栓患者的神經(jīng)功能改善更明顯，NIHSS≥16分時(shí)則改善不佳。NIHSS評(píng)分是一種重要的腦卒中量表，能夠全面評(píng)價(jià)患者的意識(shí)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、感覺、反應(yīng)和高級(jí)神經(jīng)功能，患者基線NIHSS評(píng)分高，提示其發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能越差，臨床癥狀越重，且當(dāng)評(píng)分≥6分時(shí)，常提示大血管病變[11]，其梗死體積較大，側(cè)支循環(huán)差，血腦屏障破壞的越嚴(yán)重，溶栓后易出血[12]，導(dǎo)致其預(yù)后不良。

D-二聚體作為臨床上易操作的檢測(cè)指標(biāo)，常用于靜脈血栓栓塞癥的篩查及診斷，正常人血漿中D-二聚體水平較低，在肺栓塞發(fā)生時(shí)常升高，另外在急性主動(dòng)脈夾層、房顫、冠狀動(dòng)脈疾病、心臟驟停及腦梗死等疾病中也會(huì)升高[13]。本研究顯示D-二聚體是腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高水平的D-二聚體與急性腦梗死患者靜脈溶栓不良預(yù)后有關(guān)，涂秀等[14]研究表明D-二聚體與老年人腦梗死的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，張漪等[15]研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體對(duì)早期進(jìn)展性腦梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。林先萍等[16]研究表明D-二聚體對(duì)靜脈溶栓患者30 d后的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究也發(fā)現(xiàn)D-二聚體對(duì)靜脈溶栓患者90 d的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且通過繪制受試者ROC曲線得出其曲線下面積為0.736，敏感度和特異度分別為68.4%和71.1%，最佳臨界值為0.518，與熊晶等[17]研究一致。

D-二聚體是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，主要反應(yīng)纖維蛋白的溶解功能，可作為血栓形成及溶解的特異性標(biāo)志物[18]。D-二聚體升高提示血管內(nèi)有血栓正在形成或降解，血栓形成導(dǎo)致再灌注障礙，梗死區(qū)擴(kuò)大，朱來運(yùn)等[19]研究也證明了D-二聚體與梗死體積有關(guān)，而血栓降解導(dǎo)致再灌注出血損傷。也有研究[20]證明D-二聚體升高時(shí)，腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)大，此外，D-二聚體還會(huì)激活人體的炎癥反應(yīng)加重出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[21]，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

綜上，基線NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平是對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，基線NIHSS評(píng)分較D-二聚體有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但此次研究為單中心研究，患者的預(yù)后還受到個(gè)體康復(fù)治療等因素的影響，且患者的同型半胱氨酸和糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)有缺失，另外只研究了入院前NIHSS評(píng)分、D-二聚體水平的影響價(jià)值，未能研究二者尤其是D-二聚體溶栓前后的動(dòng)態(tài)變化等因素對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，導(dǎo)致本研究具有一定的局限性。