加速術(shù)后康復(fù)理念下術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略

孫德峰

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（遼寧大連 116011）

加速術(shù)后康復(fù)（enhancedrecovery aftersurgery，ERAS）是以患者為中心，通過(guò)一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持的的改良措施，從而達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激、加速患者康復(fù)的理念及相關(guān)臨床路徑。圍術(shù)期充分鎮(zhèn)痛是ERAS 理念的關(guān)鍵組成部分，也是臨床必不可少的治療手段［1］。術(shù)后疼痛可直接影響ERAS理念主張的術(shù)后早期下地活動(dòng)與早期攝食攝飲等目標(biāo)：下床活動(dòng)延遲與術(shù)后鎮(zhèn)痛不足有關(guān)，而早期攝食攝飲的實(shí)施也受限于術(shù)后鎮(zhèn)痛等多因素導(dǎo)致的惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。因此，在除外其它相關(guān)因素前提下實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)與早期攝食攝飲等ERAS 目標(biāo)，確保有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理顯得尤為重要［2-5］。在此筆者對(duì)于ERAS理念下的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略進(jìn)行述評(píng)。

1 術(shù)后疼痛管理的必要性

術(shù)后疼痛作為術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)機(jī)體造成諸多不良影響：疼痛可引起炎性因子激活和釋放、抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)、導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)、延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間、增加應(yīng)激致高血壓及心律失常、延長(zhǎng)胃排空時(shí)間致增加惡心嘔吐發(fā)生率、增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative congnitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率及提高術(shù)后死亡率等。除此之外，術(shù)后疼痛也是早期術(shù)后疲勞（postoperative fatigue）的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)后疲勞可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響，因此優(yōu)化患者術(shù)后疼痛管理可降低POF 的發(fā)病率并促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)［6］。目前術(shù)后疼痛管理的現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀：有報(bào)告稱20%的患者在術(shù)后24 h 內(nèi)經(jīng)歷了劇烈疼痛、高達(dá)75%的患者術(shù)后出現(xiàn)中度至重度疼痛；有研究表明有66%的患者出院時(shí)出現(xiàn)中度至重度疼痛，兩周后的比例達(dá)到9%。疼痛控制不良常常與醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)增加、下床活動(dòng)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加有關(guān)，甚至發(fā)展為遠(yuǎn)期慢性疼痛（chronic pain），而術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因并不是因?yàn)樾录夹g(shù)或新藥發(fā)展不足，主要原因是對(duì)傳統(tǒng)的藥物和方法不能正確地應(yīng)用和/或管理不當(dāng)［7-12］。

隨著ERAS 理念的不斷推廣，臨床上關(guān)于鎮(zhèn)痛的觀點(diǎn)已經(jīng)逐漸從關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)變到采用何種鎮(zhèn)痛策略可促使患者更快速的康復(fù)。既往的止痛措施過(guò)度依賴于藥物治療（比如傳統(tǒng)阿片類藥物），存在著較高的不良事件發(fā)生率。充分鎮(zhèn)痛既要滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，也要依據(jù)患者個(gè)體情況制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛策略。充分鎮(zhèn)痛即是ERAS 理念實(shí)施的前提條件，也推動(dòng)著ERAS 理念的發(fā)展。

2 ERAS 理念下術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要策略

術(shù)后鎮(zhèn)痛作為ERAS 理念中的重要部分，通過(guò)應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物及鎮(zhèn)痛措施，作用于產(chǎn)生疼痛的各個(gè)通路上，減弱疼痛的敏感性達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的目的，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)盡可能地減少鎮(zhèn)痛藥物引起的不良事件，達(dá)到改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的目的。在ERAS 理念下，單一手段的鎮(zhèn)痛方式往往無(wú)法達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛目的，推薦應(yīng)用圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛以期術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到最佳效果。ERAS鎮(zhèn)痛理念貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，包括術(shù)前干預(yù)防性鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛等策略。

最新的ERAS 專家共識(shí)推指出術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 的核心項(xiàng)目及措施，并推薦術(shù)后疼痛管理應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛管理方案，其目標(biāo)為：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制（VAS＜3 分）；（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率；（3）促進(jìn)病人術(shù)后早期腸功能恢復(fù)；（4）有助于術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)推薦局麻藥切口浸潤(rùn)或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）聯(lián)合非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可作為腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案［1，13-15］。

2.1 術(shù)前干預(yù)及預(yù)防性鎮(zhèn)痛 良好的術(shù)前及術(shù)中鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的基礎(chǔ)，對(duì)于即將接受外科治療的患者實(shí)施疼痛管理教育可有效緩解術(shù)后疼痛，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行科普宣教，指導(dǎo)患者了解手術(shù)全過(guò)程，可有效減少術(shù)前焦慮，從而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。并且，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)的疼痛進(jìn)行積極治療也可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在圍術(shù)期內(nèi)（包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案來(lái)阻斷傷害性信號(hào)的傳遞，防止中樞和外周神經(jīng)敏化，以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量并降低遠(yuǎn)期慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)類型在手術(shù)開始前就預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物［包括：NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑等］可有效緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄的發(fā)病率并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量［1，16］。目前預(yù)防性鎮(zhèn)痛在治療疼痛上主要集中于藥理學(xué)手段上而忽略了心理方面，預(yù)防性心理指導(dǎo)可以幫助患者形成準(zhǔn)確的期望，消除他們對(duì)手術(shù)結(jié)局的擔(dān)憂，從而顯著降低患者的焦慮水平、減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后急性疼痛發(fā)生率、降低了患者發(fā)生慢性術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，其作為新理念可能成為多模式疼痛管理的一部分。

2.2 多模式鎮(zhèn)痛與低阿片化鎮(zhèn)痛策略 多模式鎮(zhèn)痛旨在通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同作用靶點(diǎn)及機(jī)制的藥物來(lái)獲得相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，可減少單一鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，從而減少相關(guān)不良事件的發(fā)生率，達(dá)到最大效應(yīng)/風(fēng)險(xiǎn)比。如：應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉等方式。傳統(tǒng)的阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮等阿片類藥物通過(guò)激動(dòng)μ 阿片受體發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，被認(rèn)為是術(shù)后疼痛管理的重要組成部分，但它們的使用與許多包括尿潴留、腸梗阻、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等不良反應(yīng)有關(guān)，這些不良反應(yīng)可能與術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）/術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加及死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院風(fēng)險(xiǎn)增加等相關(guān)，甚至可導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏進(jìn)而引起持續(xù)性術(shù)后疼痛的發(fā)展［1，10，16］。

2.3 ERAS 理念下麻醉藥物的選擇

2.3.1 傳統(tǒng)阿片類藥物 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼與舒芬太尼作為臨床鎮(zhèn)痛的常用藥物，會(huì)引起麻醉蘇醒延遲以及腸道功能等不良影響。曲馬多作為弱阿片類藥物，止痛效果較好呼吸抑制較輕，經(jīng)常被用于術(shù)后病房鎮(zhèn)痛使用的一線藥物，其較嗎啡相比胃腸道反應(yīng)較小但容易引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)［17］。

2.3.2 新型阿片激動(dòng)/拮抗劑 目前臨床上常用的新型阿片激動(dòng)拮抗劑包括：布托啡諾、地佐辛、納布啡等。阿片激動(dòng)拮抗劑較傳統(tǒng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、無(wú)器官毒性、無(wú)封頂效應(yīng)等，因其鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)均為劑量依賴和受體依賴性，故在ERAS 理念下的多模式鎮(zhèn)痛用藥原則下廣泛被應(yīng)用與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛及降低副作用的風(fēng)險(xiǎn)［18］。

布托啡諾作為κ-受體激動(dòng)劑，對(duì)于μ-受體有拮抗或部分激動(dòng)作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5 ～8 倍，且其呼吸抑制有封頂效應(yīng)［19］。地佐辛是κ-受體激動(dòng)劑，對(duì)于μ-受體有部分拮抗作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)與嗎啡相當(dāng)，呼吸抑制與成癮的發(fā)生率低，但其血漿結(jié)合率高，某些藥物可能會(huì)與之競(jìng)爭(zhēng)相同的蛋白結(jié)合部位而導(dǎo)致地佐辛游離血漿濃度增高，藥物效應(yīng)增強(qiáng)［20］。納布啡是κ-受體激動(dòng)劑，對(duì)μ-受體呈拮抗作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)與嗎啡相當(dāng)，其與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)阻斷嗎啡的耐受性和依賴性但不減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，還可以逆轉(zhuǎn)嗎啡導(dǎo)致的尿潴留等［21］。

2.3.3 非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等NSAIDs 作為臨床常用的藥物，可治療輕中度疼痛，起效迅速，可作為多模式鎮(zhèn)痛的佐劑來(lái)緩解術(shù)后疼痛。但長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs 會(huì)引起胃腸道反應(yīng)，容易引起消化道出血、胃腸粘膜受損、影響血小板凝聚等，臨床應(yīng)用應(yīng)注意該類藥物的禁忌癥［22］。

對(duì)乙酰氨基酚作為解熱鎮(zhèn)痛藥目前仍被歸類為NSAIDs 藥物，但其具體作用機(jī)制尚未明確，F(xiàn)DA 的聲明中也強(qiáng)調(diào)了對(duì)乙酰氨基酚不屬于非甾體抗炎藥物，最新的研究表明其作用部位為中樞神經(jīng)，在外周的抗炎作用很弱，作用不明顯，臨床意義不大。對(duì)乙酰氨基酚單一使用可治療輕度疼痛，在多模式鎮(zhèn)痛策略中可作為阿片類藥物的輔助藥物來(lái)達(dá)到充分止痛的目的。但長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚可能引起肝臟受損［23］。

2.3.4 氯胺酮/艾司氯胺酮氯胺酮 作為N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，即具有良好的鎮(zhèn)痛作用也具有較好的鎮(zhèn)靜作用。氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)為在鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的同時(shí)可保留氣道反射，但其應(yīng)用后引起的精神不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。艾司氯胺酮作為氯胺酮的旋光異構(gòu)體，較傳統(tǒng)的氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，且精神類副作用的發(fā)生率更低。艾司氯胺酮可減少可加速感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯過(guò)程，并增強(qiáng)椎管內(nèi)阻滯的節(jié)段性擴(kuò)散，對(duì)于老年患者誘導(dǎo)期應(yīng)用艾司氯胺酮可改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。氯胺酮作為能夠提供鎮(zhèn)痛、遺忘和解離作用的藥物，成為了ERAS 理念中弱阿片化用藥策略的一個(gè)強(qiáng)有力的選項(xiàng)，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體有著更好的臨床效果和更少的副作用，其安全性和可靠性都有較好的保障，臨床前景應(yīng)用巨大，但目前在國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究還尚未完全開展，缺乏確切的臨床證據(jù)支持［24-25］。

2.3.5 右美托咪定 右美托咪定作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，激動(dòng)藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生突觸前抑制，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素的釋放從而產(chǎn)生與快速動(dòng)眼睡眠類似的無(wú)意識(shí)淺睡眠的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)，右美托咪定還可以作用于脊髓上的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減少疼痛刺激的上行傳入，提高痛域，還可抑制高位中樞的下行傳導(dǎo)，抑制外周神經(jīng)纖維產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，可發(fā)揮協(xié)同作用減少阿片類藥物的用量，增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減少阿片類藥物的消耗，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量以及緩解術(shù)后焦慮的優(yōu)勢(shì)［26-27］。

2.3.6 局麻藥 圍術(shù)期靜脈注射利多卡因具有提高患者痛閾，減少術(shù)后嗎啡的消耗量等優(yōu)勢(shì)。并且，靜脈輸注利多卡因可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間等。利多卡因可通過(guò)其自身的鎮(zhèn)痛作用、其抗痛覺(jué)過(guò)敏的作用以及抗炎作用來(lái)增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。靜脈注射利多卡因還可以有效地治療阿片類藥物難治性疼痛，可作為阿片難治性疼痛的有效輔助止痛手段［28-29］。

由于傳統(tǒng)阿片藥在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，很多學(xué)者試圖采用去阿片化的鎮(zhèn)痛策略，但SHANTHANNA 等研究認(rèn)為無(wú)阿片類藥物鎮(zhèn)痛策略存在明顯的局限性和不足，主要表現(xiàn)在：（1）無(wú)阿片類鎮(zhèn)痛藥物因存在鎮(zhèn)痛“天花板”效應(yīng)而使其鎮(zhèn)痛效果不明確；（2）無(wú)阿片類鎮(zhèn)痛藥物因存在如氯胺酮可引起幻覺(jué)和噩夢(mèng)、右美托咪啶可引起嚴(yán)重低血壓與心動(dòng)過(guò)緩致延長(zhǎng)住院時(shí)間、β-受體阻滯劑會(huì)增加腦卒中和低血壓風(fēng)險(xiǎn)、鎂劑會(huì)導(dǎo)致心律不齊并且造成肌松殘余等副作用，使其安全系數(shù)較小［30］。因此，目前ERAS 理念下的鎮(zhèn)痛原則中主張采用低阿片化策略，即通過(guò)聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚、非甾體鎮(zhèn)痛藥等其它藥物或局部浸潤(rùn)、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等方法使阿片類藥物最小化，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛充分、功能恢復(fù)快，副作用最小化之目標(biāo)［31］。

2.4 病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）與個(gè)體化鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及PCA 三者分別從時(shí)間、空間及鎮(zhèn)痛空白期覆蓋了圍術(shù)期鎮(zhèn)痛整個(gè)過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者術(shù)后疼痛的閉環(huán)管理，達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。PCA 是根據(jù)病人疼痛程度和自身情況，預(yù)先設(shè)置好鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人自己對(duì)疼痛進(jìn)行管理的方案［32］。

根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式采用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案：常用的外周神經(jīng)阻滯包括用于上肢手術(shù)的臂叢神經(jīng)阻滯、用于胸外科手術(shù)的椎旁阻滯、用于腹部手術(shù)的腹橫肌平面阻滯和用于下肢手術(shù)的股骨和坐骨神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛包括向硬膜外腔注射局部麻醉劑（有或沒(méi)有輔助劑），可用于在各種胸、腹部、骨盆和下肢手術(shù)后處理術(shù)后疼痛，ERAS協(xié)會(huì)通常建議在開放式胃腸道手術(shù)、開放式根治性膀胱切除術(shù)和開放式婦科手術(shù)中使用硬膜外鎮(zhèn)痛；無(wú)阿片類藥物聯(lián)合局部區(qū)域浸潤(rùn)麻醉被有效地應(yīng)用于袖狀胃切除術(shù)的患者鎮(zhèn)痛。

外周神經(jīng)阻滯消退后可能出現(xiàn)反跳痛是一種常見的但未被認(rèn)識(shí)到的疼痛其嚴(yán)重程度通常表現(xiàn)為急性加重，典型表現(xiàn)在阻滯后24 h 內(nèi)。反跳痛的定義是在區(qū)域阻滯的24 h 內(nèi)，從良好控制的疼痛（數(shù)值評(píng)分NRS≤3）過(guò)渡到嚴(yán)重疼痛（NRS≥7）；反跳痛影響因素包括年齡較小、女性、手術(shù)累及骨、圍手術(shù)期未靜脈注射地塞米松等。因此，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可能使反跳疼痛風(fēng)險(xiǎn)較高的患者更受益［33］。

3 總結(jié)

綜上所述，ERAS 理念下根據(jù)患者的不同術(shù)式及自身情況對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化圍術(shù)期疼痛管理可促進(jìn)患者快速恢復(fù)、提高就診體驗(yàn)、增加床位周轉(zhuǎn)率、節(jié)省、醫(yī)療資源等方面大有裨益。