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    血栓彈力圖在子宮內(nèi)膜異位癥中的應用價值

    2022-10-19 00:48:06熊翔鵬夏雷震艾小燕
    實用醫(yī)學雜志 2022年17期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)異高凝盆腔

    熊翔鵬 夏雷震 艾小燕

    江西省婦幼保健院1婦科,2輔助生殖科(南昌 330006)

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮外的部位出現(xiàn)生長、浸潤、反復出血,進而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等,其嚴重影響育齡期女性的身心健康[1-2]。目前,EMs 的診斷“金標準”仍然是手術(shù)以及病理診斷,盆腔超聲和MRI 檢查只能用于評估較大的內(nèi)異癥病變的存在,而血清CA125 因其特異性不高,目前也不被推薦作為診斷EMs 的可靠指標[3]。因此,尋找更為簡便準確的診斷方法更是迫在眉睫。有研究表明[4],異位種植的子宮內(nèi)膜組織可隨著卵巢激素的改變而發(fā)生周期性出血,重復的組織損傷和修復導致了纖維蛋白的形成,進而致使纖維組織發(fā)生增生、粘連,導致盆腔粘連成為EMs 的臨床特征之一,而修復的過程往往需要凝血系統(tǒng)、炎癥系統(tǒng)等共同參與[5],凝血系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)相互作用相互影響,共同促進EMs 的發(fā)生發(fā)展[6]。EMs 患者往往表現(xiàn)為高凝狀態(tài),且其凝血指標變化與EMs 的發(fā)生發(fā)展及盆腔粘連的發(fā)生密切相關(guān),尤其FIB 與盆腔粘連的發(fā)生發(fā)展相關(guān),對EMs 的診斷存在潛在的預測價值,亦可協(xié)助判斷EMs 所致的盆腔粘連的嚴重程度。但是,目前仍然缺乏前瞻性臨床試驗進一步驗證,另外,常規(guī)凝血檢測存在一定局限性,無法提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等信息,并且對高凝狀態(tài)不敏感[7],而血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)可從整體狀態(tài)對患者的凝血以及纖溶狀態(tài)進行評估,目前在復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)、妊娠期糖尿病等疾病研究中均獲得較為肯定的效果[8],但其在評估EMs 中的作用尚無深入研究。因此本研究通過對TEG 檢測診斷EMs 的預測價值進行研究,從更深層次探討其在EMs 中的應用價值,為臨床診斷提供科學依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2020年2月至2022年2月期間江西省婦幼保健院婦科行腹腔鏡手術(shù),病理確診為EMs 的316 例患者為內(nèi)異組,年齡18 ~49 歲,平均(31.15 ± 5.38)歲;BMI 17.1 ~28.7 kg/m2,平均(21.84 ± 2.65)kg/m2;孕次0 ~4 次,平均2 次;產(chǎn)次0 ~4 次,平均1 次。收集同期江西省婦幼保健院婦科行腹腔鏡手術(shù)病理確診為其他卵巢良性腫瘤的131 例患者為對照組,年齡21 ~48 歲,平均(31.5 ± 5.61)歲;BMI 17.7 ~27.6 kg/m2,平 均(21.89 ± 2.6)kg/m2;孕次0 ~6 次,平均2 次;產(chǎn)次0 ~3 次,平均1 次,兩組間各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。內(nèi)異組中Ⅰ期67 例;Ⅱ期58 例;Ⅲ期83 例;Ⅳ期108 例。各期患者各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每位患者均充分了解并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

    1.2 納入標準 所有患者具備完整的臨床資料及手術(shù)指征,且存在病理學依據(jù)。

    1.3 排除標準 既往有自身免疫性、代謝及凝血功能異常、盆腹腔手術(shù)史及急性盆腔炎性疾病病史;術(shù)前3 個月內(nèi)服用過類固醇激素類、抗凝藥物或抗炎藥物;合并有子宮腺肌病、子宮肌瘤、EMs惡變或其他惡性腫瘤患者。

    1.4 研究方法 術(shù)前采集前臂肘靜脈血2.0 mL,使用0.109 mol/L 枸櫞酸鈉真空抗凝管(9∶1),充分混勻按照TEG 相關(guān)標準操作流程進行檢測,血樣于采血后2 h 內(nèi)完成檢測。檢測儀器為美國Haemoscope 公司的TEG-5000 血栓彈力圖分析儀。

    參考值:凝血因子時間(R 值):凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間,參考值4 ~9 min。凝固時間(K 值):血凝塊形成的速率,正常參考值1 ~3 min。凝固角(α 角):血凝塊形成及加固速度,正常參考值53°~73°。最大振幅(MA 值):正在形成血凝塊的強度的指標,正常參考值為50 ~70 mm。綜合凝血指數(shù)(CI):-3 <正常<+3,<-3 為低凝,>+3 為高凝。

    EMs 分期及盆腔粘連評分標準為術(shù)中根據(jù)美國生殖醫(yī)學學會(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分期[3]進行評分。

    1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比來描述,比較用χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組比較用獨立樣本t檢驗;多組比較采用完全隨機樣本方差分析進行比較,通過q檢驗進行兩兩比較。多因素分析應用logistic 回歸分析法,計算研究因素的相對危險度及95%CI。受試者工作曲線(ROC)用于評價logistic 回歸模型的診斷價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 內(nèi)異組和對照組血栓彈力圖檢測指標水平比較 內(nèi)異組患者的R值、K值低于對照組(P<0.01),α角、MA值、CI值均高于對照組(P<0.05),見表1。

    表1 內(nèi)異組和對照組患者TEG 指標比較Tab.1 Comparison of TEG index between endometriosis group and control group ±s

    表1 內(nèi)異組和對照組患者TEG 指標比較Tab.1 Comparison of TEG index between endometriosis group and control group ±s

    組別內(nèi)異組對照組t 值P 值例數(shù)316 131 R(min)5.75±1.02 6.29±1.04 27.515 5<0.000 1 K(min)1.76±0.43 1.93±0.43 20.384 5<0.000 1 α(65.18±5.17)°(60.78±6.11)°47.125 6<0.000 1 MA(min)64.84±5.22 59.75±6.42 58.514 9<0.000 1 CI 1.04±1.28 0.69±1.5 4.402 5 0.035 9

    2.2 EMs 不同組別血栓彈力圖指標水平比較 按照ASRM 評分標準將內(nèi)異癥患者分為不同的組別。隨著內(nèi)異癥ASRM 期別的上升,α 角增大、MA 值升高(P<0.01);無盆腔粘連及輕度盆腔粘連者較中重度粘連者K 值更高,α 角及MA 值更低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);無子宮直腸陷凹封閉及部分封閉者較完全封閉者α 角及MA 值更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。有無痛經(jīng)患者TEG 指標均差異無統(tǒng)計學意義。囊腫≤5 cm 患者α 角、MA 值、CI 值均小于囊腫>5 cm 者(P<0.01)。見表2。

    表2 EMs 不同組別TEG 指標比較Tab.2 Comparison of TEG index in different groups of endometriosis ±s

    表2 EMs 不同組別TEG 指標比較Tab.2 Comparison of TEG index in different groups of endometriosis ±s

    組別分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值粘連程度無-輕度中度-重度t 值P 值子宮直腸陷凹無-部分封閉完全封閉t 值P 值痛經(jīng)有無t 值P 值囊腫大小≤5 cm>5 cm t 值P 值例數(shù)67 58 83 108 167 149 270 46 156 160 133 183 R(min)5.73±0.93 5.66±0.94 5.82±1.05 5.75±1.09 1.006 3 0.799 7 5.66±0.92 5.85±1.11 2.094 3 0.147 8 5.74±0.99 5.78±1.17 0.073 8 0.785 9 5.79±1.02 5.71±1.02 0.265 4 0.606 5 5.71±1.04 5.78±1.00 0.259 9 0.610 2 K(min)1.82±0.39 1.78±0.44 1.74±0.45 1.71±0.43 3.653 2 0.301 4 1.8±0.41 1.71±0.45 5.135 5 0.023 4 1.76±0.42 1.71±0.47 0.667 5 0.413 9 1.78±0.49 1.73±0.37 0.147 5 0.701 1.79±0.43 1.73±0.43 1.475 9 0.224 4 α(63.21±5.08)°(64.3±5.52)°(65.27±5.18)°(66.8±4.54)°24.278 9<0.000 1(63.22±5.07)°(67.37±4.36)°56.046 2<0.000 1(64.64±5.17)°(68.33±3.99)°21.695 7<0.000 1(65.13±5.21)°(65.22±5.15)°0.001 8 0.966 1(63.9±5.32)°(66.1±4.87)°14.035 8 0.000 2 MA(min)62.15±5.15 63.71±5.42 65.15±4.72 66.88±4.67 41.838<0.000 1 63.64±5.4 66.19±4.69 18.369 7<0.000 1 64.02±5.1 69.65±2.76 60.491 8<0.000 1 64.52±5.37 65.16±5.07 1.070 4 0.300 9 61.98±5.45 66.92±3.93 69.604 9<0.000 1 CI 0.91±1.09 1.01±1.18 1.09±1.5 1.11±1.26 2.765 8 0.429 2 0.97±1.29 1.13±1.26 1.292 1 0.255 7 1.01±1.26 1.23±1.35 1.890 1 0.169 2 0.95±1.29 1.14±1.26 1.16 0.281 5 0.61±1.32 1.36±1.15 23.722 5<0.000 1

    2.3 EMs 發(fā)生的影響因素 根據(jù)單因素變量分析結(jié)果,篩選出TEG 指標進入多因素logistic 回歸分析,結(jié)果提示R 值、α 角、MA 值為子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的獨立影響因素(P<0.01),見表3。

    表3 EMs 發(fā)生的logistic 回歸分析Tab.3 The Logistic regression analysis in endometriosis

    2.4 血栓彈力圖指標對EMs的診斷價值(ROC)將在內(nèi)異組與對照組差異有統(tǒng)計學意義的TEG 指標繪制成ROC 曲線,發(fā)現(xiàn)α 角及MA 值診斷的準確性較高(0.7<AUC<0.9),95%CI分別為0.650~0.762 及0.676~0.783。見表4、圖1。

    表4 TEG 指標對EMs 的診斷價值(ROC)Tab.4 The diagnostic value of TEG index in endometriosis

    圖1 TEG 指標預測子宮內(nèi)膜異位癥的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of TEG indicators for predicting endometriosis

    3 討論

    TEG 是描述纖維蛋白聚集所導致血液粘彈性(viscoelasticity,VE)變化而產(chǎn)生的圖形,通過監(jiān)測凝血全過程對凝血功能進行整體評價[9-10]。TEG能夠客觀反映血凝、纖維蛋白原/纖維蛋白/血小板相互作用,以及血栓在體內(nèi)的形成、發(fā)展和溶解過程,反映凝血全貌[11-12]。TEG 檢測樣本為全血,更接近體內(nèi)正常凝血生理過程,能反映凝血因子整體活性,并對低凝、高凝均敏感[13]。在臨床上多種疾病呈現(xiàn)出高凝狀態(tài),如手術(shù)、創(chuàng)傷等應激反應、復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)等,TEG 在這些疾病的診斷及治療上均有著重要作用[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15],TEG 檢測的高凝狀態(tài)與術(shù)后靜脈血栓栓塞癥、腫瘤及外傷患者深靜脈血栓形成相關(guān),并且其檢測指標之一的MA 可作為缺血性卒中功能預后的獨立預測因子。而在高凝導致的RSA 方面,TEG 檢測可以將RSA患者與正常患者區(qū)分開來,并可以預測RSA的發(fā)生[16],而根據(jù)TEG 檢測結(jié)果對RSA 患者妊娠前進行指導治療后,其妊娠丟失率明顯下降。

    在本研究結(jié)果中,內(nèi)異組患者的TEG 的R 值、K 值下降,而α 角、MA 值、CI 值升高,以上結(jié)果均提示EMs 患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。K 值縮短和α角增大提示血凝塊聚合速率增快,反應血漿纖維蛋白原(FIB)增加,這與WINTER 等[17]研究結(jié)果一致。FIB 不僅在內(nèi)外源性凝血通路中起重要作用,亦影響了血小板聚集與血液凝固[18],其增加可能是由于EMs 患者中的纖溶系統(tǒng)受損所致,而CI 值升高意味著繼發(fā)性纖溶亢進。R 值與血漿凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)存在相關(guān)性,R 值縮短見于凝血因子活性增強,但本研究結(jié)果與LLOYD-DONALD 的研究[19]結(jié)果并不一致,這可能是由于傳統(tǒng)凝血檢測并非全血檢測,沒有考慮血液成分之間的相互作用影響所導致。MA 值主要受血小板及纖維蛋白的影響[20],EMs 基質(zhì)細胞可以分泌血栓素A2 及凝血酶,并誘導血小板活化,血小板被激活后亦可釋放血栓素A2 及凝血酶,其產(chǎn)生激活了凝血級聯(lián)反應,最終導致血小板功能亢進,MA 值升高。進一步行回歸分析發(fā)現(xiàn),R 值、α 角、MA 值均為EMs 發(fā)生的獨立危險因素,可作為EMs 發(fā)生發(fā)展的診斷指標之一。內(nèi)異組ROC 曲線下面積僅α 角及MA 值大于0.7,具有較好的診斷準確性,而其他指標對EMs 的診斷缺乏敏感性。另外,本研究發(fā)現(xiàn),EMs 患者血栓彈力圖中α 角增大、MA 值升高與EMs 期別、盆腔粘連程度、子宮直腸陷凹封閉程度及囊腫大小相關(guān),而與患者是否痛經(jīng)無關(guān)。此外,盆腔粘連較輕者K 值更高,囊腫>5 cm 者CI 值更高,差異均有統(tǒng)計學意義。因此,TEG 檢測對EMs 的發(fā)生發(fā)展具有早期鑒別診斷價值,此外,在術(shù)前對EMs 患者進行TEG檢測,有助于評估患者盆腔粘連嚴重程度,預估手術(shù)難度,進而選擇更佳的治療方案。但本研究樣本量較少,存在一定的局限性,下一步仍需多中心大樣本的臨床研究來驗證本研究結(jié)果。

    總而言之,TEG 指標變化與EMs 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),因此,在臨床EMs 的診療過程中,通過對患者TEG 的檢測,有助于早期診斷及預后判別,并為患者病情的評估、手術(shù)難度的預估及治療方案的制定提供參考依據(jù)。

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