伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的主要傷情及其救治進展

虞大為，王忠祥，徐東升綜述，王詩波審校

0 引 言

眾所周知，現(xiàn)代武器的殺傷力與殺傷范圍都較傳統(tǒng)武器有了極大提升，各國軍隊單兵防護及車輛裝甲也有了很大加強。本文通過對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治相關(guān)文獻的復(fù)習(xí)，對其戰(zhàn)傷傷員的主要受傷機制作簡要回顧，并對其間戰(zhàn)場救治的進展作一綜述，以期對未來我國可能面臨的軍事沖突造成的傷情類型提供參考，并為高質(zhì)量的戰(zhàn)現(xiàn)場及后續(xù)救治提供依據(jù)。

1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭主要傷情類型及其機制

對于從事軍隊衛(wèi)勤工作的人員來說，充分了解現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的主要傷情分布變化及其受傷機制十分重要。此外，還需充分認(rèn)識到當(dāng)前各國軍隊單兵防護裝備的更新?lián)Q代十分頻繁，同時各類裝甲車輛的自身防護能力也較前有了很大強化。這些“矛與盾”的進化共同決定了現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)場環(huán)境的“升級”，進而也對參戰(zhàn)人員的受傷類型及傷情產(chǎn)生了很大影響[1]。當(dāng)具體到特定戰(zhàn)傷時，還必須了解不同戰(zhàn)場環(huán)境、不同氣候條件以及地理位置、不同戰(zhàn)斗規(guī)模的綜合影響，包括后續(xù)發(fā)生戰(zhàn)斗所造成損傷類型、損傷對即時生存狀態(tài)的影響、戰(zhàn)創(chuàng)傷對傷愈后繼續(xù)服現(xiàn)役可能性的最終影響等。

1.1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)場環(huán)境的變化在針對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的文獻分析表明，美軍參戰(zhàn)人員在這次戰(zhàn)爭中所受的傷害模式不同于美軍以往參與過的多個戰(zhàn)爭[2-3]。這些差異產(chǎn)生的最主要原因可能是交戰(zhàn)中美軍的對方主要采用非傳統(tǒng)作戰(zhàn)方式，如多采取間接伏擊和爆炸裝置等，而雙方正面的直接交火較少[4-5]。將該戰(zhàn)爭期間的傷情分布與以往美國所經(jīng)歷戰(zhàn)爭的傷情分布進行比較后發(fā)現(xiàn)，四肢創(chuàng)傷在所有戰(zhàn)創(chuàng)傷中所占的比例更高[2,6]。該戰(zhàn)爭期間，美軍第一次廣泛使用了個人防彈衣和凱夫拉頭盔，因此胸部戰(zhàn)傷的總體比例降低，同時軀干部位發(fā)生即時致命性創(chuàng)傷的可能性也呈下降趨勢。以往戰(zhàn)爭中有大量傷員死于胸腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷，但隨著現(xiàn)代戰(zhàn)場醫(yī)療條件的提升，許多士兵得以幸存，但仍會因各種毀損性創(chuàng)傷而需大量后續(xù)治療[7-8]。

1.2 戰(zhàn)傷主要原因總的來說，自20世紀(jì)起至21世紀(jì)初，較為重大的戰(zhàn)爭中槍傷的比例呈逐漸下降趨勢，而諸如炮彈、地雷、手榴彈等造成的爆炸傷逐漸增加[1]。本世紀(jì)關(guān)于戰(zhàn)傷的研究數(shù)據(jù)結(jié)果較多，且結(jié)果相似。有文獻報道，2001-2005年間81%的戰(zhàn)傷和73%的骨科創(chuàng)傷由爆炸引起，而槍傷僅占16%，其他創(chuàng)傷則由機動車和直升機墜毀、航空事故、跌倒、刀傷和其他原因造成[9]。此后的一項研究分析了2005-2009年在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭期間收集的數(shù)據(jù)，提示75%的骨科損傷由爆炸造成，僅20%由槍傷引起[10]。還有研究以一部分增兵至伊拉克超過15個月的美軍為研究對象，作了更加直接的戰(zhàn)傷機制評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這部分美軍中發(fā)生的戰(zhàn)傷中87%由爆炸引起，其中骨科相關(guān)戰(zhàn)傷高達81%[11]。這些關(guān)于近代戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷機制與傷亡率的研究，通過具體的量化結(jié)果有預(yù)期地在現(xiàn)場采取救治措施，穩(wěn)定傷勢嚴(yán)重的傷員，使其有機會盡早安全轉(zhuǎn)移到盟國或美國行進一步治療，對戰(zhàn)現(xiàn)場救治的效率與質(zhì)量起到了很好的指導(dǎo)和提升作用。

1.3 戰(zhàn)傷的主要分類在發(fā)生率最高的骨科戰(zhàn)傷相關(guān)研究中，2005-2009年部署至伊拉克或阿富汗的1 992 232名士兵中，累計有6092人發(fā)生17 177次較顯著的肌肉骨骼損傷；在所有戰(zhàn)斗傷亡中，77%的人遭受至少1次骨科損傷，年均發(fā)病率約3.06‰，其中骨折約占所有骨科戰(zhàn)傷的40%，截肢約占所有骨科戰(zhàn)傷的6%[10]。

進一步的研究表明，雖然末端肢體損傷僅占所有戰(zhàn)傷的50%左右，但卻相比其他戰(zhàn)傷消耗更多的醫(yī)療資源[12]。具體來說，肢體戰(zhàn)傷平均住院時間最長，占總住院資源的64%，且最終仍有超60%的戰(zhàn)傷人員遺留傷殘。此外，肢體戰(zhàn)傷在所有戰(zhàn)傷后再次住院中的比例及醫(yī)療負擔(dān)亦最高。

當(dāng)然，不同兵種、不同作戰(zhàn)任務(wù)的部隊在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷種類與比例也不盡相同。有研究選擇了騎兵偵察兵作為研究對象[7]，472名士兵發(fā)生了四肢、脊柱或骨盆的一處或多處損傷，研究共記錄了1500個以上不同部位的骨科損傷，平均每名傷員約有3處損傷。在這些骨科損傷中，46%發(fā)生在下肢，32%發(fā)生在上肢，21%發(fā)生在脊柱和骨盆。截肢約占骨科戰(zhàn)傷的11%，大多數(shù)為踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)附近的截肢。研究發(fā)現(xiàn)該兵種創(chuàng)傷性截肢率升高，甚至與越戰(zhàn)時期的截肢率接近。此外，骨盆、脊柱或脊髓的損傷發(fā)生率也有增加。研究者認(rèn)為，這類戰(zhàn)傷發(fā)生率的變化主要由士兵駕駛簡易交通工具時更易遭遇爆炸襲擊造成。盡管軍用運輸車輛的強化裝甲可能會降低肢體骨折、頭面部及胸腹部創(chuàng)傷發(fā)生率，但高強度爆炸仍會使脊柱與骨盆等中軸骨有遭受嚴(yán)重損傷的風(fēng)險。

2 現(xiàn)代戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷救治

與以往戰(zhàn)爭的形式相比，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中美軍對方使用主要武器有較大變化，由傳統(tǒng)的槍支炸藥變?yōu)楹喴妆ㄑb置的廣泛使用。這些爆炸造成的傷害?？蓪?dǎo)致復(fù)雜傷口，約占總戰(zhàn)傷的四分之三左右。但即便如此，與美軍以往的戰(zhàn)爭相比，該戰(zhàn)爭雖然經(jīng)歷時間最長，但士兵的存活率最高，主要原因歸咎于第一目擊者救治能力提升、轉(zhuǎn)運流程和復(fù)蘇方法的改進等。

2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口處置進展

2.1.1 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護的程序化改進戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(tactical combat casualty care, TCCC)指南于1996年首次出版，目前已經(jīng)過多次版本更新，主要用以指導(dǎo)戰(zhàn)場救治。因其針對性與實用性極高，現(xiàn)已廣泛用于美軍現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的傷員救治，并在全球范圍內(nèi)得到廣泛的好評[13]。通過伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭死亡率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，90%的戰(zhàn)場死亡由出血引起，其中大多為軀干出血，其次是交界部位和肢體出血[14]。為降低戰(zhàn)場死亡率，TCCC指南強調(diào)使用肢體或交界止血帶作為現(xiàn)場止血的主要工具，對于無法使用止血帶控制的出血則提倡使用止血敷料和氨甲環(huán)酸等止血藥物[15-16]。除出血外，氣道損傷則是現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷導(dǎo)致死亡的第二大常見原因[17]。因此，TCCC還強調(diào)院前積極開展環(huán)甲膜切開術(shù)，尤其是頜面部創(chuàng)傷傷員[18]。此外，戰(zhàn)傷導(dǎo)致的張力性氣胸也是戰(zhàn)現(xiàn)場死亡的原因之一，因此指南建議對所有胸部創(chuàng)傷合并循環(huán)崩潰的傷員行現(xiàn)場胸腔閉式引流術(shù)。

近年來TCCC指南中的創(chuàng)傷液體復(fù)蘇也發(fā)生了巨大變化，通過對以往戰(zhàn)爭經(jīng)驗的總結(jié)和現(xiàn)有研究相結(jié)合，將大量晶體液復(fù)蘇方案修改為目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇或紅細胞∶血漿∶血小板1∶1∶1的液體復(fù)蘇方案[19]。此外，TCCC還制定了針對野外開放性傷口的標(biāo)準(zhǔn)化抗生素預(yù)防方案，戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛也由肌內(nèi)嗎啡注射改進為按需使用NSAIDs、鼻內(nèi)或肌注給予氯胺酮及口服芬太尼等[20]。

最重要的是，TCCC指南的持續(xù)更新內(nèi)容已被納入美軍的軍事版創(chuàng)傷生命支持教科書，進而可對所有院前戰(zhàn)傷救護人員和大多數(shù)軍隊非衛(wèi)勤人員開展不同層次的培訓(xùn)[21]。

2.1.2 止血帶的規(guī)范化使用在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭初期，因擔(dān)心止血效果不確切及其潛在的并發(fā)癥，止血帶并未在美軍中廣泛使用。關(guān)于止血帶使用的爭議主要集中在其存在導(dǎo)致肢體缺血的風(fēng)險，此外，長時間肢端缺血還可通過釋放全身炎癥介質(zhì)而造成內(nèi)臟灌注不足，進而導(dǎo)致腸系膜缺血，對全身產(chǎn)生不利影響[22]。近年來一直使用止血帶的以色列國防軍的研究數(shù)據(jù)顯示，該國戰(zhàn)傷院前恰當(dāng)有效使用止血帶的比率很高，且并發(fā)癥的發(fā)生率很低[23]。此后，在受傷的美軍士兵中廣泛使用止血帶也證明其在戰(zhàn)場上挽救了許多士兵的生命。一份回顧性研究證實，院前使用止血帶甚至可避免高達57%的戰(zhàn)傷死亡[24]。

2.2 戰(zhàn)傷外科救治雖然現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷以骨科損傷為主，但戰(zhàn)現(xiàn)場的外科救治重點卻又有不同。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭前期，某支前沿手術(shù)隊在5個月時間內(nèi)接受了1400多例戰(zhàn)傷傷員，其中約50名傷員死亡。約20%戰(zhàn)傷發(fā)生在胸部和腹部，大多數(shù)由爆炸裝置造成[25]。該手術(shù)隊期間共進行了40多例手術(shù)，包括剖腹探查、血管移植術(shù)、動脈修補術(shù)等。

另有報道稱，某手術(shù)隊在7個月時間內(nèi)共對90名傷員進行了112例手術(shù)，其中79%由戰(zhàn)創(chuàng)傷所致[26]。該手術(shù)隊部署于某國際機場廢棄航站樓一角，展開一所44張床位的戰(zhàn)地醫(yī)院。傷員由救護車、當(dāng)?shù)亟煌üぞ呋蜥t(yī)療直升機送達，并在必要時用固定翼飛機后送。手術(shù)傷員中67%為阿富汗民兵或平民，30%為美國士兵，3%為其他聯(lián)軍部隊士兵。受傷機制包括槍傷(34%)、爆炸(18%)、車禍(14%)、刺傷(5%)和其他創(chuàng)傷(7%)。按系統(tǒng)則分為肢體創(chuàng)傷(44%)、頭頸創(chuàng)傷(17%)、多系統(tǒng)創(chuàng)傷(13%)、軀干創(chuàng)傷(8%)和血管創(chuàng)傷(3%)?？偟膩碚f，擬行外科手術(shù)的重傷員在該醫(yī)院主要實施損傷控制性手術(shù)、積極控制體溫防止低溫，穩(wěn)定生命體征的同時后送至更高級別的醫(yī)療機構(gòu)。關(guān)于前沿手術(shù)隊的相關(guān)研究報道眾多，因其部署地點、配屬軍兵種、戰(zhàn)斗激烈程度、是否接收平民傷員等情況而有所不同，所開展手術(shù)類型、手術(shù)數(shù)量、外科醫(yī)師專業(yè)需求等也不盡相同。

戰(zhàn)爭后期，美軍在戰(zhàn)區(qū)內(nèi)部署的醫(yī)療組已非獨立運作，而是組織成為較完整的創(chuàng)傷救治體系，形式類似其國內(nèi)的創(chuàng)傷中心。后勤領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)掌握了每個醫(yī)療單位的設(shè)施配置及人員組成，并對其醫(yī)療與手術(shù)能力十分熟悉，因此特定傷員可迅速轉(zhuǎn)運至相應(yīng)地域特定醫(yī)療組以滿足?？菩枨蟆．?dāng)美軍占領(lǐng)當(dāng)?shù)毓潭ㄡt(yī)院設(shè)施后，又會進一步加強其所提供醫(yī)療和外科支持類型的延續(xù)性[27-28]。此外，還有部分醫(yī)療機構(gòu)被指定為特定傷病員收治點，如燒傷救治中心等，傷員在其中可停留更長時間，也確保了特殊傷員受到的救治質(zhì)量更高，延續(xù)性更強。

2.3 戰(zhàn)傷轉(zhuǎn)運進展現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，美軍已建成較為完善的醫(yī)療后送體系，且條件允許時對重癥傷員多采取空中轉(zhuǎn)運[29]。早期美軍參與的主要戰(zhàn)爭中，前線醫(yī)院多設(shè)置在戰(zhàn)事所在地區(qū)后方或附近，傷員在整個恢復(fù)期都安置于前方醫(yī)院而很少返回本土。在第二次世界大戰(zhàn)和越南戰(zhàn)爭期間，美軍開始逐漸啟用航空轉(zhuǎn)運將重癥傷員運送至美國本土以接受進一步治療。危重傷員僅在重癥醫(yī)護人員陪同下才能撤離，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中這一渠道得到了進一步的拓展應(yīng)用，轉(zhuǎn)運機組人員都具備處置重癥傷員的能力[30]。一般情況下，重癥傷員首先從前線轉(zhuǎn)運至二級或三級救治機構(gòu)，傷后24～48 h內(nèi)可轉(zhuǎn)運至盟國醫(yī)療中心，48～96 h可回到美國本土醫(yī)療中心[31]。

美軍的重癥航空轉(zhuǎn)運小組由1名重癥醫(yī)師、1名重癥護士和1名呼吸治療師組成[30]。醫(yī)護團隊在航空轉(zhuǎn)運途中可使用血管活性藥物、抗生素、鎮(zhèn)靜與麻醉藥物等，同時具備完善的氣道管理能力，負責(zé)管理便攜式呼吸機，可輸注血液制品，并完成基礎(chǔ)血液學(xué)檢查。一個小組可同時負責(zé)6名危重傷員，最多同時為3名傷員實施機械通氣。

當(dāng)然，轉(zhuǎn)運途中也存在諸多潛在的不良事件風(fēng)險，如長途轉(zhuǎn)運時發(fā)生病情變化時缺少關(guān)鍵的診斷與治療方法，如血壓下降、尿量減少、氧飽和度降低和神志狀態(tài)改變等。后送時間選擇也是研究者的關(guān)注點之一，但大規(guī)模的回顧研究并未發(fā)現(xiàn)后送時間與傷員死亡率之間存在相關(guān)性[32]。近年來，美軍重癥航空轉(zhuǎn)運小組還廣泛應(yīng)用于自然災(zāi)害的后送救援，已被證明是一種安全可靠的空中醫(yī)療后送方法，徹底改變了應(yīng)急狀態(tài)下重癥傷員的救治與后送模式。

2.4 戰(zhàn)傷后期康復(fù)進展

2.4.1 靜脈血栓栓塞眾所周知，戰(zhàn)傷會增加傷員靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員。由深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)產(chǎn)生的血栓栓子有導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的風(fēng)險，也是創(chuàng)傷傷員后期死亡的主要原因之一。有研究對10年間超過2.6萬名戰(zhàn)傷傷員進行了回顧性研究，結(jié)果證實雙下肢截肢或膝以上截肢的傷員DVT和PE的風(fēng)險顯著增加[33]。另有研究表明，大量輸血的傷員DVT和PE的風(fēng)險也有增加[34]。該研究還表明，每日2次30～40 mg低分子量肝素靜脈泵注可有效預(yù)防VTE。對已發(fā)生VTE的傷員來說，還可考慮放置臨時下腔靜脈濾器，以預(yù)防PE導(dǎo)致的死亡[35]。

2.4.2 創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復(fù)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭后期，美軍的簡易爆炸裝置的暴露頻率增加，軀干部位的防護增強，共同導(dǎo)致了創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)的發(fā)病率增加。相對于四肢傷來說，TBI帶來的后期康復(fù)壓力更大、周期更長。據(jù)美國國防部估計，自2000年以來，有超過30萬名美國服役人員遭受了不同程度的TBI，其中82.4%為輕度，8.5%為中度，1%為重度[36]。TBI的遠期影響因損傷嚴(yán)重程度而差異顯著，但僅輕度TBI中即有高達15%的傷員會發(fā)生腦震蕩后綜合征，如頭痛、睡眠障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能障礙等，且傷員產(chǎn)生自殺傾向的風(fēng)險也有增加[36]。中重度TBI患者中，上述并發(fā)癥發(fā)生率可能更高。

TBI的診斷從前線的戰(zhàn)地醫(yī)護人員與士兵開始。在TBI的診治過程中，前線醫(yī)務(wù)人員和后方軍醫(yī)都應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)化的救治訓(xùn)練，以改善其早期識別與診治。伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中， 美軍對TBI的治療技術(shù)和經(jīng)驗相比以往有了顯著提升。美軍國防和退伍軍人腦損傷中心建立了一個新項目，旨在幫助TBI相關(guān)傷員恢復(fù)到其傷后可能達到的最高神經(jīng)功能水平。具體的治療措施主要包括藥物治療和感覺刺激，藥物使用有安非他明、多巴胺能藥物和生物興奮劑等，感覺刺激技術(shù)則更加個體化，主要以改善傷員對感覺刺激的反應(yīng)為具體目標(biāo)[36-38]。

2.4.3 假肢技術(shù)進展如前文所述，創(chuàng)傷性截肢在現(xiàn)代戰(zhàn)爭的肌肉骨骼損傷中的占比并不低。由于年輕患者活動強度大，加載在假體上的沖擊力大而頻繁，易形成假體的無菌松動，新型假肢的設(shè)計應(yīng)用是未來的趨勢之一[39]。目前已研發(fā)出新型的“動力”假肢技術(shù)，可最大程度地恢復(fù)截肢傷員的運動功能。研究表明，與沒有先進技術(shù)假肢的越南老兵相比，在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中截肢術(shù)后安裝假肢的功能水平更高，在高強度活動中的參與程度也更高[40]。

總的來說，功能性上肢假肢相比下肢假肢的技術(shù)發(fā)展落后。基于此現(xiàn)狀，美國國防高級研究計劃局于2006年創(chuàng)建了革命性的假肢開發(fā)項目，旨在為截肢患者提供精細的運動控制和感覺產(chǎn)生。其中部分上肢假肢可提供手指、手腕、肘部和肩膀的全面功能，可完成以往假肢無法執(zhí)行的任務(wù)，在測試過程中受到了上肢截肢老兵們的歡迎，目前該假肢已獲得美國FDA的批準(zhǔn)[41]。還有公司開發(fā)出一種模塊化假肢，允許用戶通過植入大腦運動皮層的皮質(zhì)電描圖電極來控制假肢且成功完成了測試，可令傷員手指活動和手腕轉(zhuǎn)動，使其殘肢功能恢復(fù)更佳[42]。此外，美軍還有少數(shù)因戰(zhàn)傷而截肢的傷員成功地進行了肢體移植手術(shù)，如右前臂遠端移植、雙上肢移植等[43-44]。

3 結(jié) 語

21世紀(jì)初的伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭曠日持久，戰(zhàn)傷傷亡情況較以往戰(zhàn)爭有了巨大變化，由此催生的戰(zhàn)場醫(yī)療技術(shù)也有了諸多進展。與此同時，戰(zhàn)爭中美軍官兵戰(zhàn)傷所造成的沉重負擔(dān)對其后續(xù)的軍事準(zhǔn)備也產(chǎn)生了深遠的影響。由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭的模式較以往發(fā)生了巨大變化，由此引發(fā)的傷病員傷情也隨之改變，且根據(jù)戰(zhàn)爭性質(zhì)、規(guī)模及具體環(huán)境的不同，傷情嚴(yán)重程度、受傷類型及傷員比例發(fā)生了很大變化。目前而言，戰(zhàn)場環(huán)境對作戰(zhàn)人員造成的毀滅性損傷主要集中在肌肉骨骼系統(tǒng)，包括四肢、脊柱和骨盆等，與上世紀(jì)戰(zhàn)爭中大比例的顱腦與胸腹部損傷有顯著區(qū)別。TCCC指南的持續(xù)更新、新技術(shù)裝備的出臺、戰(zhàn)傷研究與實踐的完善、轉(zhuǎn)運與康復(fù)手段與技術(shù)的高速發(fā)展等等，共同構(gòu)成了現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)場救治的多維度發(fā)展。本文主要回顧了伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的戰(zhàn)創(chuàng)傷類型、傷情機制及其救治原則以及由此帶來的一系列戰(zhàn)傷救治和后期康復(fù)進展，希望能以此為借鑒，對我軍未來的衛(wèi)勤準(zhǔn)備方向與重點提供參考，發(fā)展更有針對性的訓(xùn)練方法，補充更加完善的戰(zhàn)場救護器材，切實提高我軍衛(wèi)勤力量在未來戰(zhàn)爭中的應(yīng)急保障能力。