頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治技術(shù)清單的研究與思考

陳英會(huì)，譚立國(guó)，楊再永，劉 寧，白雪蓮，高 媛，韓 慈

0 引 言

頜面部具有多個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu),其戰(zhàn)傷部位主要包括顱腦、眼球、頜面骨、口腔、耳鼻等,可導(dǎo)致組織損毀、呼吸道阻塞、出血性休克及顱腦損傷,嚴(yán)重者可危及生命。戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救是指在戰(zhàn)場(chǎng)或其他現(xiàn)場(chǎng)對(duì)負(fù)傷人員實(shí)施最初救護(hù)的活動(dòng)，包括衛(wèi)生人員急救和作戰(zhàn)人員自救互救，是分級(jí)救治的起點(diǎn)[1]。因此,針對(duì)戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)高頻率出現(xiàn)、致死率高、極大影響功能的頜面部戰(zhàn)傷，要求實(shí)施一線救治的主體衛(wèi)生士官必須掌握一定的救治技術(shù)?；诖耍M面戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治技術(shù)的研究越來(lái)越被戰(zhàn)傷救治專家重視。Levin等[2]對(duì)以色列軍隊(duì)急診醫(yī)務(wù)人員和軍醫(yī)對(duì)頜面外傷的救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，只有22.4%的人員接受過(guò)口腔頜面外傷的?？凭戎斡?xùn)練。我軍編制體制調(diào)整后，衛(wèi)生連雖然設(shè)立口腔技師崗[3]，但是基層部隊(duì)衛(wèi)生員仍然是衛(wèi)生連救治的主體，因此對(duì)于基層衛(wèi)生員進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷的識(shí)別和處置的培訓(xùn)非常重要。作者對(duì)口腔頜面部一線救治技術(shù)的現(xiàn)狀、需求展開問(wèn)題調(diào)查，并探索構(gòu)建與之匹配的技術(shù)清單，通過(guò)培訓(xùn)練習(xí)，旨在提高部隊(duì)一線戰(zhàn)傷救治能力。

1 資料與方法

在廣泛查閱文獻(xiàn)和征求衛(wèi)勤專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，針對(duì)一線部隊(duì)衛(wèi)勤訓(xùn)練骨干、衛(wèi)生員開展問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象面向陸、海、空軍軍醫(yī)大學(xué)、陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校等，調(diào)查主要圍繞頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治技術(shù)設(shè)計(jì)了41個(gè)問(wèn)題，調(diào)查問(wèn)卷以傷情為牽引，旨在考察基層衛(wèi)生員對(duì)于頜面一線救治技術(shù)的掌握情況，包括對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度和技能操作熟練程度、急救技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷情況、對(duì)前沿技術(shù)了解情況。調(diào)查方式包括現(xiàn)地集中調(diào)查和遠(yuǎn)程函審調(diào)查，后者主要以紙質(zhì)郵寄方式或電話通信方式回收。問(wèn)卷發(fā)出82份，收回82份，回收率100%；剔除前后矛盾問(wèn)卷2份，有效問(wèn)卷共80份。

2 結(jié) 果

2.1 參與調(diào)查人員基礎(chǔ)信息基層部隊(duì)衛(wèi)生員中90%為高中畢業(yè)，10%具有大專學(xué)歷；67%的被調(diào)查者在當(dāng)?shù)氐牟筷?duì)衛(wèi)生員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、軍醫(yī)院有過(guò)6個(gè)月時(shí)間的短期培訓(xùn)，10%的被調(diào)查者參加過(guò)急救培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 止血技術(shù)對(duì)于止血技術(shù)方面，92.5%衛(wèi)生員能夠掌握指壓止血的部位，而且58.8%衛(wèi)生員認(rèn)為自己能夠熟練完成指壓止血，67.5%衛(wèi)生員認(rèn)為自己能夠完成包扎止血技術(shù)，60%衛(wèi)生員認(rèn)為自己能夠完成藥物止血、72.5%衛(wèi)生員認(rèn)為自己能夠完成填塞止血技術(shù)，83.75%衛(wèi)生員認(rèn)為該項(xiàng)操作在一線救治中非常有必要。有的衛(wèi)生員對(duì)于壓迫止血在后送途中壓迫時(shí)間提出了疑問(wèn)，90%的衛(wèi)生員對(duì)于美軍新型止血裝備itClamp止血夾表示沒(méi)有了解過(guò)，問(wèn)卷之后給予了知識(shí)的普及。

2.2.2 通氣技術(shù)對(duì)于通氣技術(shù)，50%的衛(wèi)生員不能完整說(shuō)出創(chuàng)傷導(dǎo)致氣道梗阻的所有原因，常常會(huì)遺漏一到兩個(gè)氣道梗阻的原因，比如氣道異物、血腫壓迫、組織移位、氣管斷裂等。對(duì)于口咽、鼻咽通氣管的型號(hào)選擇、適應(yīng)證、禁忌證、放置要點(diǎn)，80%的衛(wèi)生員能夠熟知，但是52.5%的衛(wèi)生員認(rèn)為該操作不太熟練，屬于中等難度、需要培訓(xùn)；對(duì)于喉罩、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺這些技能，55%的衛(wèi)生員認(rèn)為較大難度，能夠掌握放置要點(diǎn)的占到77.5%，能夠熟練完成此操作的占到40%，期望通過(guò)培訓(xùn)熟練該操作。70%的衛(wèi)生員認(rèn)為氣道管理的這五項(xiàng)技術(shù)在一線救治中非常有必要。

2.2.3 眼部包扎技術(shù)通過(guò)傷情的設(shè)計(jì)，我們還對(duì)頜面部傷包扎這項(xiàng)技術(shù)做了考察，98.75%的衛(wèi)生員熟知三角巾、彈力止血繃帶包扎，了解十字繃帶、單眼繃帶包扎、眼保護(hù)性包扎，并且對(duì)于這些包扎技術(shù)的操作時(shí)機(jī)準(zhǔn)確掌握。但是通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)卷，我們發(fā)現(xiàn)68.8%的衛(wèi)生員對(duì)于眼貫通傷的檢傷評(píng)估存在著短板、弱項(xiàng)，不能清楚識(shí)別眼貫通傷。雖然90%的衛(wèi)生員認(rèn)為使用眼罩包扎的時(shí)候不能還納眼球，但是有45%的衛(wèi)生員認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為可以在眼罩內(nèi)放置紗布來(lái)保護(hù)眼球組織，同時(shí)55%的衛(wèi)生員對(duì)于眼外傷后包扎雙眼還是單眼存在疑問(wèn)。

2.2.4 專科急救我們還對(duì)眼化學(xué)傷、角膜、結(jié)膜異物、眼異物刺入傷、眼擠壓傷、頜骨骨折的檢傷評(píng)估和早期處置做了了解，88.75%衛(wèi)生員認(rèn)為眼化學(xué)傷的應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒，立即沖洗，不需檢傷，但是仍有部分衛(wèi)生員(11.25%)認(rèn)為需要?？茩z查，不能貿(mào)然處置。86.25%的衛(wèi)生員對(duì)于下頜骨牙弓夾板固定、眶筋膜綜合征減壓技術(shù)沒(méi)有深入了解，并且認(rèn)為這些專科治療有較大難度。

3 討 論

戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2019試行版)對(duì)比2006年版，擴(kuò)充了現(xiàn)場(chǎng)急救的技術(shù)范圍，拓展了緊急救治的技術(shù)范圍，要求盡可能做到快速后送、?？魄耙?；同時(shí)針對(duì)頜面、頸部急救技術(shù)，不僅要關(guān)注氣道、失血的問(wèn)題，更要保護(hù)視力、聽(tīng)力、口頜功能。戰(zhàn)傷救治規(guī)則的變更，大大提高了對(duì)于基層部隊(duì)衛(wèi)生員頜面部衛(wèi)勤保障能力需求。結(jié)合本次問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)對(duì)于止血技術(shù)，衛(wèi)生員掌握較佳；針對(duì)氣道管理技術(shù)，需加強(qiáng)急救模擬培訓(xùn)；針對(duì)頜面?？萍本燃夹g(shù)，需要加強(qiáng)專科培訓(xùn)；針對(duì)復(fù)合傷，需要加強(qiáng)戰(zhàn)傷案例的講解。

3.1 針對(duì)氣道管理技術(shù)，加強(qiáng)急救模擬培訓(xùn)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)于通氣技術(shù)難度的認(rèn)定與郭棟等[4]研究大致吻合，氣管插管、環(huán)甲膜穿刺屬于高等難度，而口咽、鼻咽通氣道、喉罩通氣術(shù)屬于中等難度。我們發(fā)現(xiàn)基層部隊(duì)的衛(wèi)生員對(duì)于部分技術(shù)存在短板，他們對(duì)于這些操作的理論知識(shí)有所掌握，但是自認(rèn)為對(duì)于該操作的熟練程度不夠。結(jié)合衛(wèi)生員的專業(yè)培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)67.5%的衛(wèi)生員在進(jìn)入工作崗位之前有過(guò)短期的衛(wèi)生員培訓(xùn)(6個(gè)月)，其中有10%的衛(wèi)生員參加過(guò)急救培訓(xùn)，而氣道管理技術(shù)多數(shù)為有創(chuàng)操作，難以相互練習(xí)，因此加強(qiáng)急救的模擬培訓(xùn)是非常有必要的。

3.2 針對(duì)頜面?？萍本燃夹g(shù)，加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)在1991年的海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，一所戰(zhàn)地醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯眼戰(zhàn)傷發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到了13.00%[5],在眼外傷如此高發(fā)的情況下，掌握眼部戰(zhàn)傷的檢傷分類及早期處置的新理論、新技術(shù)是非常有必要的。耿美香等[6]在戰(zhàn)后總結(jié)了越戰(zhàn)期間在眼戰(zhàn)傷處理中暴露的問(wèn)題，其中主要包括眼內(nèi)容物挖除過(guò)多、后送時(shí)效低等，不恰當(dāng)?shù)募本炔僮饔袝r(shí)對(duì)傷員的眼球造成了毀滅性的二次傷害。要讓基層部隊(duì)的衛(wèi)生員掌握眼化學(xué)傷、開放性眼外傷早期處置的理念，例如如果存在眼化學(xué)傷應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救[7]。

本調(diào)查與邱懷雨等[8]調(diào)查結(jié)果相互印證，邱懷雨等調(diào)查了和平時(shí)期團(tuán)級(jí)及團(tuán)級(jí)以下部隊(duì)醫(yī)院的軍人眼外傷救治情況，發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)的眼外傷傷員在團(tuán)級(jí)以下的衛(wèi)生隊(duì)或衛(wèi)生所接受了初步處理，絕大部分為直接轉(zhuǎn)診。在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境中，吳坡等[9]認(rèn)為戰(zhàn)傷救治的時(shí)效性非常重要，應(yīng)增加急救醫(yī)療隊(duì)中的?？凭戎稳藛T，即“?？屏α勘M量前伸”。我們查閱了文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)眼擠壓傷、頜骨骨折的處置是需要軍醫(yī)處置的[10]。這些頜面?？萍本燃夹g(shù)的熟練掌握，期待通過(guò)模擬器材或者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的培訓(xùn)幫助衛(wèi)生員實(shí)現(xiàn)。

3.3 針對(duì)復(fù)合傷，加強(qiáng)戰(zhàn)傷案例的講解戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)口腔頜面部傷多為火器傷，不僅包括軟組織傷，亦常常伴隨有顱腦、眼球、頜骨、腮腺、面神經(jīng)等組織的損傷。前蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)資料表明，每5名頜面部槍彈傷傷員中有1人因伴發(fā)顱腦損傷而喪失意識(shí)[9]。頜面部戰(zhàn)傷除常常合并顱腦損傷外，還經(jīng)常伴有胸、腹、脊柱、四肢傷多發(fā)傷，救治過(guò)程中，應(yīng)區(qū)分輕重緩急，具備正確的診療思維，搶救生命第一，頜面外傷救治第二[11]。基于此，我校建立了頜面戰(zhàn)傷案例庫(kù)，通過(guò)戰(zhàn)傷案例救治過(guò)程的分析形成思維判斷的能力，在正確的時(shí)間給與正確的救治。

新形勢(shì)下部隊(duì)衛(wèi)勤保障工作，重點(diǎn)解決一級(jí)救治、快速后送“兩頭”中存在的問(wèn)題[12]。隨著現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)的發(fā)展，頜面部戰(zhàn)傷比例增加，頜面部戰(zhàn)傷一線救治工作也需緊貼實(shí)戰(zhàn)所需，針對(duì)不同層級(jí)的衛(wèi)勤力量建立不同難度系數(shù)的技術(shù)清單，對(duì)于不同層級(jí)的衛(wèi)勤力量制定不同的訓(xùn)練計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)部隊(duì)一線救治能力的提升。