快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的應(yīng)用

車 航綜述，王春陽(yáng)審校

0 引 言

快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS)由丹麥的 Henrik Kehlet 教授于1997年首次提出[1]。ERAS是一項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)的多模式外科護(hù)理途徑，已在多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示可將住院時(shí)間(length of hospital stay，LOS)降低 30%，并將術(shù)后并發(fā)癥降低多達(dá)50%[2]。ERAS建議著眼于手術(shù)恢復(fù)的核心方面改善患者的病理生理恢復(fù)，并最大程度地降低其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[3]。 ERAS理念已經(jīng)從結(jié)直腸外科推廣到很多科室，近年來在泌尿外科中的應(yīng)用也逐漸增多。

尿石癥是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中占居首位。身體代謝的異常、尿路梗阻、感染以及藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。根據(jù)結(jié)石位置不同可分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石以及尿道結(jié)石幾大類。治療上針對(duì)結(jié)石大小以及位置差異常采用藥物治療、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、腹腔鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以及開放性手術(shù)等傳統(tǒng)治療方式，隨著ERAS理念引入，這些傳統(tǒng)治療方式也有了進(jìn)一步的完善空間，其中腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)術(shù)式具有顯著的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用于尿石癥的首選治療方案。本文就ERAS在腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的相關(guān)應(yīng)用作一綜述。

1 ERAS腹腔鏡下輸尿管切開取石圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

輸尿管結(jié)石做為臨床中常見的泌尿外科疾病，具有發(fā)病率較高并且以中壯年男性好發(fā)流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為血尿和絞痛，常見并發(fā)癥有感染、梗阻等，最終導(dǎo)致患側(cè)腎功能下降。針對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)種類繁多，ESWL、URSL和PCNL等均已成熟應(yīng)用于臨床，由于腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的引入，大多數(shù)泌尿外科手術(shù)，包括輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy，LU)，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，LU成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種確?？焖倩謴?fù)的有效且可靠的方法。即使ESWL和URSL被認(rèn)為是輸尿管結(jié)石的一線治療，LU仍可被確立為一種有效且可靠的方法，尤其是在結(jié)石較大且結(jié)石一線治療失敗的情況下[4]。 ERAS是針對(duì)LU圍手術(shù)期，所以可以大概的分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的優(yōu)化措施。

1.1 術(shù)前措施

1.1.1 術(shù)前宣教針輸尿管結(jié)石患者多有血尿和腎絞痛等顯著臨床表現(xiàn)，對(duì)疾病的未知使患者承受巨大的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者、家屬及其陪護(hù)人員進(jìn)行以書面、口頭或多媒體等形式的個(gè)體化宣教。充分、全面的疾病宣教能夠使患者及家屬更好的了解疾病，以及對(duì)相關(guān)不良事件的預(yù)警，能夠減輕不良事件發(fā)生時(shí)患者的情緒和應(yīng)激反應(yīng)，使患者能夠更好配合診療，加快術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)良好的術(shù)前宣教能減少術(shù)后阿片類藥物的使用[5]。

1.1.2 術(shù)前戒煙戒酒術(shù)前應(yīng)至少戒煙8周，以減少長(zhǎng)期吸煙者突然戒煙后發(fā)生肺部并發(fā)癥，避免造成更大的傷害，術(shù)前1個(gè)月以上避免過多的酒精攝入，可減少手術(shù)并發(fā)癥[6]。因LU涉及全身麻醉以及呼吸機(jī)的應(yīng)用，故患者應(yīng)在入院后嚴(yán)格戒煙。

1.1.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估因輸尿管結(jié)石為良性疾病，且青壯年多發(fā)，因此本病患者很少有營(yíng)養(yǎng)不良狀況存在。但結(jié)石多并發(fā)感染，若慢性感染時(shí)間較長(zhǎng)，不排除因消耗導(dǎo)致的不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)。目前外科患者營(yíng)養(yǎng)篩查最有價(jià)值的工具是由歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分[7]。有許多研究表明，通過圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，可以保護(hù)腸道黏膜屏障功能、緩解炎癥反應(yīng)、保護(hù)免疫功能，從而減少術(shù)后感染等并發(fā)癥[8-10]。最好的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)為由口攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不推薦腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及禁飲食后腹腔鏡下輸尿管切開取石入路不經(jīng)過腹腔，操作空間位于腹膜外，但緊鄰后腹膜，所以針對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備及胃腸減壓意見不一。但加速康復(fù)外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果認(rèn)為口腹瀉藥以及機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation, MBP)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前脫水、并增加應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。最新證據(jù)表明，對(duì)于大多數(shù)患者而言MBP不能降低吻合口漏、傷口感染或死亡率[13-14]。所以若患者無便秘等疾病，不必常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，便秘患者可于術(shù)晨應(yīng)用開塞露2支助排便。

術(shù)前過早地禁食禁水，易導(dǎo)致低血糖，并增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量，使內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡并加重應(yīng)激反應(yīng)，直接影響麻醉與手術(shù)的安全性[15]。適當(dāng)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間或術(shù)前服用碳水化合物都能夠明顯改善圍手術(shù)期患者因長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲帶來的不適感、減少術(shù)后并發(fā)癥,并能有效促進(jìn)患者康復(fù)[16]。因此，建議在LU手術(shù)前禁食固體食物6 h，禁食液體2 h。歐洲麻醉學(xué)會(huì)指出，胃排空延遲的患者(如肥胖患者)，胃食管反流患者，糖尿病患者和孕婦也可安全遵守這一方法[17]。在手術(shù)前2～3 h，攝入含相對(duì)較高濃度的復(fù)雜碳水化合物的透明碳水化合物飲料可減少術(shù)前的口渴，饑餓和焦慮[18]。與術(shù)前接受傳統(tǒng)輸液管理的患者相比，在ERAS方案下接受手術(shù)的患者在麻醉誘導(dǎo)后對(duì)輸液反應(yīng)的可能性較小。

1.1.5 術(shù)前抗菌藥的使用及預(yù)防下肢靜脈血栓形成尿路感染是輸尿管結(jié)石常見并發(fā)癥，入院后應(yīng)常規(guī)行尿常規(guī)檢驗(yàn)，必要者加行尿培養(yǎng)及藥敏檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果使用抗生素。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南建議[19]，即使患者沒有危險(xiǎn)因素，也應(yīng)在術(shù)前24 h內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用抗感染藥物。LU手術(shù)因輸尿管切口直接接觸尿液，故可大致歸類于為Ⅱ類切口，根據(jù)相關(guān)指南建議術(shù)前1 h內(nèi)給藥，持續(xù)24 h，視情況可延長(zhǎng)至72 h。另外，尿液清潔程度與輸尿管切口術(shù)后愈合密切相關(guān)，抗生素的規(guī)范應(yīng)用可以減少術(shù)后漏尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而一定程度上縮短術(shù)后住院時(shí)間。

血栓栓塞是泌尿外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)甚至導(dǎo)致患者死亡。采取必要的預(yù)防手段可明顯減少血栓栓塞，LU術(shù)后患者也應(yīng)采取措施避免此并發(fā)癥的發(fā)生，低分子肝素類藥物是耐受性、有效性得到證實(shí)的常用藥物[20]。歐洲加速康復(fù)外科指南也推薦在好發(fā)血栓栓塞高位人群中應(yīng)用這類抗凝藥[21]。其他措施包括住院期間間歇使用空氣加壓和穿戴彈力襪直至患者可正常離床活動(dòng)或出院。

1.2 術(shù)中措施

1.2.1 麻醉管理LU手術(shù)采取全身麻醉，長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物可導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)4 h的術(shù)后認(rèn)知障礙和功能障礙，尤其是在老年患者中，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食和飲水減少。如果需要減少焦慮和促進(jìn)患者定位，最好使用短效苯二氮卓類藥物。

1.2.2 預(yù)防術(shù)中體溫過低避免術(shù)中體溫過低有助于預(yù)防圍術(shù)期凝血病，并可能降低LOS 。最有效的加熱措施包括使用加熱毯和加熱的靜脈輸液。

1.2.3 液體治療體液過多和血容量過多會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟灌注不足和腸梗阻[22]。ERAS以減少體液波動(dòng)為目標(biāo)，并已經(jīng)提出了限制性和平衡性的液體管理方案。進(jìn)行LU手術(shù)的患者的液體管理可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樾g(shù)中通常無法準(zhǔn)確測(cè)量尿量，只能在術(shù)后才可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)測(cè)量。輸尿管結(jié)石患者因結(jié)石梗阻，患側(cè)腎臟產(chǎn)生尿液無法順利通過輸尿管排泄，故可通過術(shù)前24 h尿量大致計(jì)算出術(shù)中尿量產(chǎn)生的多少，從而根據(jù)入量出量差值合理補(bǔ)液。另外也有研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向的液體療法(GDFT)試圖通過優(yōu)化灌注和氧氣輸送維持正常的生理性液體平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)來提高液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性，GDFT涉及術(shù)中使用食道多普勒監(jiān)測(cè)[22]，根據(jù)心輸出量來指導(dǎo)液體輸入。

1.3 術(shù)后措施

1.3.1 術(shù)后惡心嘔吐(PONV)PONV是術(shù)后最常報(bào)告的不良事件，這個(gè)問題影響了接受全身麻醉的患者的25%～30%[23]，是引起患者術(shù)后不適的常見原因，也是LOS升高的主要原因。手術(shù)期間使用吸入麻醉藥、一氧化二氮和阿片類藥物增加了PONV的可能性。 通過使用藥物進(jìn)行多峰止吐預(yù)防，可減少PONV，其中地塞米松對(duì)于這種預(yù)防是安全、有效且便宜的，是預(yù)防和治療術(shù)后PONV的標(biāo)準(zhǔn)用藥[24]。這種預(yù)防措施可以提高患者滿意度，減少恢復(fù)時(shí)間，降低LOS，并減少患者再次入院的頻率。輸尿管結(jié)石患者術(shù)前就可因結(jié)石梗阻、輸尿管痙攣、肌酐升高導(dǎo)致PONV，LU術(shù)后，患者惡心嘔吐發(fā)生率也較高，推薦術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性使用止吐藥物，如地塞米松。

1.3.2 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)ERAS途徑突顯了預(yù)防術(shù)后腸梗阻的重要性。提倡使用促運(yùn)動(dòng)劑，如甲氧氯普胺，以降低ERAS計(jì)劃中術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。甲氧氯普胺可增強(qiáng)胃蠕動(dòng)力，預(yù)防性應(yīng)用能降低PONV[25]。各種試驗(yàn)已經(jīng)系統(tǒng)地評(píng)估了咀嚼膠對(duì)膀胱切除術(shù)或胃腸道手術(shù)后患者預(yù)后的影響，咀嚼口香糖對(duì)腹部和胃腸道手術(shù)患者有益。LU術(shù)后患者因全身麻醉藥物影響，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)尤為重要，可采用上述方法促進(jìn)這一過程。

1.3.3 盡早恢復(fù)飲食ERAS特別重視早期飲水進(jìn)食，建議術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食攝入。 傳統(tǒng)上認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)接受胃腸外科手術(shù)的患者進(jìn)行的研究表明，它對(duì)例如減少胰島素抵抗、肌肉功能恢復(fù)、傷口愈合以及減少敗血癥、腸胃炎的風(fēng)險(xiǎn)等具有積極作用[26]。 對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行的薈萃分析顯示，在術(shù)后早期進(jìn)食的患者中，吻合口裂，肺炎和死亡率的發(fā)生率顯著降低[25]。 手術(shù)后早期口服的好處包括減少麻痹性腸梗阻，減少感染并發(fā)癥以及恢復(fù)更快。這些益處已在接受腸道手術(shù)的患者中得到證實(shí)，其結(jié)果與接受了膀胱切除術(shù)和尿流改道的患者相似[26]。因此LU術(shù)后患者也應(yīng)提倡早期飲水進(jìn)食，清醒后即可喂食適量溫水，無不適后進(jìn)流食。

1.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療有利于術(shù)后早期活動(dòng)，可對(duì)抗胰島素抵抗效應(yīng)、減少血栓栓塞事件和肺部感染率、增加肌肉力量、減少腸梗阻發(fā)生率[27-28]。 建議使用多模式阿片類藥物鎮(zhèn)痛[27]，旨在提供有效的疼痛管理，同時(shí)將阿片類藥物的副作用降至最低。LU術(shù)后，因引流管以及輸尿管支架刺激，患者術(shù)后疼痛的處理宜對(duì)癥使用鎮(zhèn)痛藥，用藥后應(yīng)保證患者疼痛程度保持在患者可接受范圍內(nèi)，甚至完全無痛。

1.3.5 早期下床活動(dòng)術(shù)后早期下床活動(dòng)可降低下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和胰島素抵抗效應(yīng)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸功能恢復(fù)。LU術(shù)后患者術(shù)后早期應(yīng)及時(shí)復(fù)查KUB，觀察留置雙J管位置，若無異常，一般術(shù)后第1天即開始下床適當(dāng)活動(dòng)，做好每天的計(jì)劃，隨著患者耐受情況逐漸增加下床時(shí)間及活動(dòng)量。為患者因?yàn)樾g(shù)后的疼痛而不愿或無法耐受下床活動(dòng)，需做好術(shù)后鎮(zhèn)痛工作及活動(dòng)計(jì)劃。

1.3.6 引流管的管理ERAS認(rèn)為術(shù)中放置引流管會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良刺激，引起疼痛，不方便患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。但是作為一名臨床醫(yī)生，考慮到LU術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間尿液滲漏可能導(dǎo)致腹膜后纖維化、輸尿管狹窄等不良后果，應(yīng)常規(guī)在輸尿管切口周圍放1根創(chuàng)腔引流管，可引流切口周圍滲出，發(fā)生切口漏尿時(shí)保持引流通暢是愈合的前提。24 h內(nèi)引流量小于10 mL即可拔除引流管。

1.3.7 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪目前認(rèn)為只要患者恢復(fù)固體飲食和胃腸道功能、口服鎮(zhèn)痛藥即可有效止痛、自由活動(dòng)、無其他臨床問題即可出院[6]。

2 存在的爭(zhēng)議

大部分行LU手術(shù)患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)輸尿管切口漏尿的現(xiàn)象，但作為本手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，出現(xiàn)切口漏尿后勢(shì)必會(huì)影響引流管拔出時(shí)間，致使LOS不同程度延長(zhǎng)。但該情況的出現(xiàn)不能歸因于ERAS計(jì)劃本身，這種并發(fā)癥的發(fā)生與患者尿液清潔程度以及術(shù)者手術(shù)縫合技術(shù)密切相關(guān)，若出現(xiàn)該并發(fā)癥可以考慮患者攜帶引流管先行出院，視漏尿有無緩解再行制定下一步治療方案。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

ERAS代表了一種新的工作模式，這種模式的成功實(shí)施需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)來監(jiān)督和運(yùn)行，并制定相關(guān)流程以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)一步完善。雖然被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，但目前各個(gè)科室對(duì)ERAS并沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同機(jī)構(gòu)之間，ERAS協(xié)議中的要素差異也很大，這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來說是很大的挑戰(zhàn)，需要實(shí)施個(gè)體化的流程。

考慮LU手術(shù)的復(fù)雜性，以及輸尿管結(jié)石高復(fù)發(fā)率，結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境，很多專家為安全起見更傾向于采取保守措施。因此ERAS的很多措施包括術(shù)前禁飲食時(shí)間、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期下床和引流管管理等目前存在爭(zhēng)議。但越來越多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)ERAS在其更短的恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及更低的醫(yī)療成本等方面效果顯著，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率并不較傳統(tǒng)方法高，因此才被推廣使用，應(yīng)鼓勵(lì)更多的醫(yī)護(hù)人員在其機(jī)構(gòu)內(nèi)采用ERAS 方案。 盡管ERAS越來越受歡迎，但還是有一部分醫(yī)生沒有聽說過ERAS或?qū)Υ瞬惶煜ぁ＿@表明有必要進(jìn)一步推廣ERAS的優(yōu)點(diǎn)，以便更多的患者可以從中受益。