以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單在口腔門診中的應(yīng)用效果

姜 燕，王天鳳，羅春波，趙樹紅

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)口腔醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

護(hù)理交接班是護(hù)士在臨床工作過程中，通過與患者進(jìn)行溝通、聯(lián)系獲取其病情和下一步治療信息的重要環(huán)節(jié)，在整個(gè)護(hù)理工作過程中起到承前啟后的作用[1]。

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求醫(yī)療單位和護(hù)理工作者在交接班過程中確?；颊叩睦?，確保其治療的過程順利。通過國內(nèi)外研究表明，高質(zhì)量的交接班制度、方法能夠極大地提升護(hù)理效率，降低護(hù)理差錯(cuò)率[2]。隨著時(shí)代變遷，人們更加重視口腔保健和口腔疾病治療，口腔門診每天接待患者的數(shù)量劇增。同時(shí)，口腔門診具有治療節(jié)奏快、操作難度大的特點(diǎn)。這就導(dǎo)致口腔門診護(hù)理工作除完成?？谱o(hù)理配合工作外還需要在較短的時(shí)間完成患者安全管理、器械及材料管理、患者預(yù)約等工作，且患者常需要多次復(fù)診，診療的延續(xù)性需要護(hù)士全面掌握患者的診療情況，護(hù)士的工作壓力不斷增大，在交接班中難以全身心投入，如何進(jìn)行有效、全面、高質(zhì)量的交接班成為口腔護(hù)理工作者探索的問題。高質(zhì)量交接班的3個(gè)主要特征[3]是面對(duì)面的雙向溝通、標(biāo)準(zhǔn)化的模板或包含最少數(shù)據(jù)集的清單、患者當(dāng)前診斷和臨床情況內(nèi)容，而當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)化的模板或包含最少數(shù)據(jù)集的清單是改進(jìn)口腔門診護(hù)士交班現(xiàn)狀的重要環(huán)節(jié)。目前口腔門診傳統(tǒng)交班模式以口頭交班為主，缺乏規(guī)范性、系統(tǒng)性，護(hù)士被動(dòng)參與，不全面的交班會(huì)導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的下降，存在患者安全隱患。為改善傳統(tǒng)交班的弊端，提高護(hù)士交班質(zhì)量，發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，筆者在濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)口腔醫(yī)院的口腔門診設(shè)計(jì)了以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單，并于2020年3月將此交班清單進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)，極大地提升了護(hù)理效率，現(xiàn)將方法總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)我院開發(fā)區(qū)分院護(hù)理人員進(jìn)行梳理，隨機(jī)抽取人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事口腔護(hù)理工作≥6個(gè)月；能獨(dú)立配合醫(yī)生操作；參與此次研究是在本人自愿情況下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假≥1個(gè)月的護(hù)士。共納入25名護(hù)士，均為女性；年齡23～49歲；學(xué)歷方面：本科12名，大專13名；職稱方面：主管護(hù)師7名，護(hù)師7名，護(hù)士11名；工齡方面：＜3年16名，3～8年5名，＞8年4名。

1.2 研究方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì) 研究團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部副主任1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師4名組成，在當(dāng)前相關(guān)研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單。

1.2.2 研究時(shí)間 2019年11月—2020年2月采用傳統(tǒng)晨會(huì)交接班方法，護(hù)士長主導(dǎo)晨會(huì)內(nèi)容，主要是以點(diǎn)評(píng)、傳達(dá)、布置工作的口頭傳達(dá)方式為主，護(hù)士被動(dòng)參與晨會(huì)。2020年3月—6月采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單（見圖1）。

1.2.3 研究流程 首先，護(hù)士長對(duì)參與的護(hù)士進(jìn)行前期培訓(xùn)，主要是讓每個(gè)成員掌握交班清單內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)的實(shí)施方法為實(shí)例模擬、現(xiàn)場(chǎng)糾錯(cuò)、視頻教學(xué)。其次，按照晨間交班時(shí)間為15分鐘的要求，科室根據(jù)醫(yī)療分組設(shè)置了3個(gè)護(hù)理椅位單元小組，各護(hù)理椅位單元組長根據(jù)清單內(nèi)容匯報(bào)本組前一日接診患者總數(shù)及安全評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者、特殊事件及問題處理解決情況；當(dāng)日組內(nèi)患者預(yù)約總數(shù)、單元組內(nèi)各醫(yī)生當(dāng)日的接診預(yù)約患者數(shù)、單元組內(nèi)椅位配合情況、重點(diǎn)人群或儀器和設(shè)備等的運(yùn)行情況。最后，交班結(jié)束后，護(hù)士長要對(duì)當(dāng)日工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及部署。

1.2.4 評(píng)價(jià)體系（1）建立新舊方法對(duì)比的評(píng)價(jià)體系，通過以下4個(gè)方面反映兩種方法的優(yōu)劣。①現(xiàn)場(chǎng)檢查提問。采用本院編制的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（診前用物準(zhǔn)備40分、單元椅位管理30分、患者治療項(xiàng)目5分、預(yù)約患者數(shù)5分、患者身體基本情況20分），由護(hù)士長通過現(xiàn)場(chǎng)提問和檢查的方法，對(duì)責(zé)任護(hù)士和責(zé)任單元進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比采用新方法前后責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元的掌握情況。②護(hù)士交接班質(zhì)量。通過采用HES（Handover Evaluation Scale）表（漢化版）[4]反映護(hù)士對(duì)新方法的滿意度。此方法由3個(gè)基本項(xiàng)目組成，包括13個(gè)指標(biāo)，具體為項(xiàng)目1：信息質(zhì)量，包括6項(xiàng)指標(biāo)；項(xiàng)目2：互動(dòng)和支持，包括4個(gè)指標(biāo)；項(xiàng)目3：效率，包括3個(gè)指標(biāo)。HES表采用李克特7級(jí)評(píng)分方法，7分代表最高護(hù)理評(píng)價(jià)，滿意度最高。③醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度調(diào)查。采用本院編制的醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括了解患者情況、診前用物準(zhǔn)備、操作中護(hù)理配合、椅位管理、口腔專業(yè)知識(shí)5個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目采用李克特5級(jí)評(píng)分方法，分別用1～5分計(jì)分，25分代表滿意度最高，得分越低，醫(yī)生越不滿意。④護(hù)士交班滿意度。由護(hù)士填寫交班滿意度調(diào)查表，選項(xiàng)包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

（2）同時(shí)注意以下方面：①護(hù)士交班后，由護(hù)士長或科室主管隨機(jī)選擇1名護(hù)士，主要考核其掌握門診責(zé)任單元的情況，通過分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)判。隨后，該護(hù)士再填寫HES表和護(hù)士交班滿意度調(diào)查表，配合的醫(yī)生填寫醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度調(diào)查表。②4個(gè)研究方面，每個(gè)方面在實(shí)施前后均發(fā)放25張表，共200張，研究成果需要收回90%以上，才能獲取更加全面的信息。③所有問卷均采用不記名的形式填寫。④研究實(shí)施前后護(hù)士的基本數(shù)據(jù)，例如年齡、工作經(jīng)歷、熟練程度等無明顯變化，保證對(duì)比的真實(shí)性、有效性。

1.2.5 匯總方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0對(duì)獲取的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，使用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（±s）表示；使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元的掌握情況

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單對(duì)比傳統(tǒng)交接班方法，在責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元掌握情況方面成效明顯，由實(shí)施前的（65.56±8.81）分提高到實(shí)施后的（86.04±4.13）分（P＜0.05），見表1。

表1 新方法實(shí)施前后責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元的掌握情況比較（±s，分）

表1 新方法實(shí)施前后責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元的掌握情況比較（±s，分）

時(shí)間n實(shí)施前實(shí)施后25 25 t P診前用物準(zhǔn)備25.68±5.25 32.64±3.15-6.96 0.000單元椅位管理20.88±2.24 25.20±1.83-4.32 0.000患者治療項(xiàng)目3.60±2.29 4.80±1.00-1.20 0.011預(yù)約患者數(shù)3.80±2.18 5.00±0.00-1.20 0.011患者身體基本情況11.60±3.74 18.40±3.74-6.80 0.000總分65.56±8.81 86.04±4.13-20.48 0.000

2.2 護(hù)士交接班質(zhì)量

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單對(duì)比傳統(tǒng)交接班方法，責(zé)任護(hù)士交接班質(zhì)量明顯提高，效果顯著，交接班質(zhì)量得分由實(shí)施前的（31.12±0.69）分提高至實(shí)施后的（80.76±0.55）分（P＜0.05），見表2。

表2 新方法實(shí)施前后護(hù)士交接班質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

表2 新方法實(shí)施前后護(hù)士交接班質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)施前（n=25）實(shí)施后（n=25）t P信息質(zhì)量我能收到最新的信息我能充分獲得有關(guān)患者的信息我能將獲得的信息整理清楚同事提供給我的信息很容易交接重要信息我總是可以收到我能將注意力集中在所獲得的信息上互動(dòng)和支持交班時(shí)如有困難我可以與其他同事商量在交班過程中我有機(jī)會(huì)討論有關(guān)工作量的問題我有機(jī)會(huì)討論我交班時(shí)遇到的困難和臨床問題我有機(jī)會(huì)請(qǐng)教不理解的問題效率我發(fā)現(xiàn)交班不會(huì)花費(fèi)太多時(shí)間我在交班時(shí)收到的都是與患者相關(guān)的護(hù)理信息我能夠及時(shí)獲得患者的信息總分3.00±0.71 2.12±0.88 2.08±0.76 2.24±0.72 2.44±0.96 2.56±0.87 3.12±0.88 1.80±0.58 1.40±0.50 2.00±0.76 5.56±0.82 6.12±0.83 5.68±0.95 6.24±0.78 6.20±0.76 6.28±0.79 6.32±0.63 6.36±0.76 6.32±0.56 6.48±0.65-12.26-20.89-14.70-20.00-13.80-17.52-14.31-26.21-32.40-11.96 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 3.76±0.83 2.16±0.80 2.44±0.65 31.12±0.69 6.20±0.58 6.40±0.76 6.60±0.58 80.76±0.55-21.62-19.42-24.46-52.93 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單對(duì)比傳統(tǒng)交接班方法，在醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度方面有所提高，其得分由實(shí)施前的（12.36±1.19）分提高到實(shí)施后的（18.12±1.96）分（P＜0.05），見表3。

表3 新方法實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度對(duì)比（±s，分）

表3 新方法實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度對(duì)比（±s，分）

時(shí)間n實(shí)施前實(shí)施后25 25 t P了解患者情況2.44±0.92 3.60±0.76-4.92 0.000診前用物準(zhǔn)備2.80±0.87 3.52±0.65-4.04 0.000操作中護(hù)理配合2.52±0.87 3.32±0.99-3.84 0.001椅位管理2.60±0.65 3.76±0.93-5.24 0.000口腔專業(yè)知識(shí)2.00±0.71 3.92±0.76-11.14 0.000總分12.36±1.19 18.12±1.96-14.83 0.000

2.4 護(hù)士交班滿意度

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單對(duì)比傳統(tǒng)交接班方法，在護(hù)士交班滿意度方面效果明顯，滿意度從實(shí)施前的72.00%提高到實(shí)施后的 92.00%（P＜0.05），見表4。

表4 新方法實(shí)施前后護(hù)士交班滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

3.1 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單能有效提高責(zé)任護(hù)士對(duì)門診責(zé)任單元的掌握程度

目前，口腔門診具有白班較多、夜班較少、護(hù)理班次簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，護(hù)士交接班以口頭交接為主，這就導(dǎo)致交接規(guī)范性不到位、交接隨意性大等問題。這種問題存在時(shí)常會(huì)出現(xiàn)就診患者處置前后信息交接不流暢，后班不能很好地得到前一班的建議和意見，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療器械、各類材料、門診管理等交接隨意現(xiàn)象[5]。自阿圖·葛文德提出清單制管理方法后，提高了眾多部門和行業(yè)的效能，其理念就是將事物關(guān)鍵點(diǎn)通過標(biāo)記的形式制定為清單，清單的最大功效就是把復(fù)雜問題條理化、精準(zhǔn)化、持續(xù)化，使其變?yōu)楹?jiǎn)單問題[6]。我院設(shè)計(jì)的以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單是將門診患者預(yù)約信息、各單元椅位護(hù)理配置、單元內(nèi)醫(yī)生數(shù)等主要數(shù)據(jù)以清單表格的形式呈現(xiàn)，突出重點(diǎn)、內(nèi)容直觀，幫助護(hù)士掌握預(yù)約及復(fù)診患者的數(shù)量，患者身體情況，配合醫(yī)生數(shù)，責(zé)任單元的用物、儀器、設(shè)備的準(zhǔn)備、運(yùn)行情況，提升責(zé)任護(hù)士對(duì)單元椅位的全面掌握，用更多時(shí)間關(guān)注患者的安全及服務(wù)，從而提高患者就醫(yī)安全感，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展。

3.2 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單能提高護(hù)士交接班質(zhì)量

交接班質(zhì)量的好壞直接影響口腔醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，主要體現(xiàn)在完整性和有效性兩個(gè)方面。完整性體現(xiàn)在前后交接班護(hù)理人員工作的連續(xù)性、將患者病情與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通以及患者其他方面的需求等；有效性體現(xiàn)在下一班醫(yī)護(hù)人員能夠迅速掌握患者的情況，更好地把握護(hù)理重點(diǎn)，減少漏洞和錯(cuò)誤發(fā)生，提升為患者服務(wù)的能力等方面。良好的交接班質(zhì)量可以有效避免前一班和后一班護(hù)理人員的忙亂及爭(zhēng)執(zhí)，使護(hù)理工作變得忙而不亂，極大地提升工作效能[7]。口腔門診雖然表面看來不會(huì)危及患者生命，但是其不良事件發(fā)生頻率比較高，且涉及部位是頭面部，例如鈍器砸傷、誤吞/吸、刺傷等，因此口腔醫(yī)院護(hù)理工作的質(zhì)量同樣關(guān)系到患者的切身利益[8]。以問題為中心的護(hù)理晨間交班清單是以患者為中心設(shè)計(jì)的，交班內(nèi)容是與患者相關(guān)的護(hù)理信息，責(zé)任護(hù)士通過交班全面了解患者的就診情況，以便提前做好準(zhǔn)備，護(hù)士間也可以討論分享工作中遇到的困難和臨床問題及解決辦法。護(hù)士通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的過程提升個(gè)人的主觀能動(dòng)性，工作熱情和積極性都得到極大提升，個(gè)人的能力素質(zhì)也能夠不斷提高，同時(shí)減少因溝通不良導(dǎo)致的護(hù)理隱患，避免不良事件的發(fā)生。

3.3 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單可以提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度

口腔門診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由牙科醫(yī)生和牙科輔助人員/專科護(hù)士組成，他們之間分工明確，牙科醫(yī)生的主要任務(wù)是患者口腔疾病治療；牙科輔助人員/?？谱o(hù)士的主要任務(wù)是配合牙科醫(yī)生的治療行為，為就診患者提供各方面的服務(wù)。兩者只有密切配合、合理安排才能提高牙科門診的醫(yī)療水平、免除患者痛苦、提升門診的知名度和醫(yī)療措施成功率等[9]。護(hù)理晨間交班清單可以讓責(zé)任護(hù)士在治療前快速、充分地準(zhǔn)備用物，減少取物次數(shù)，在治療中對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)及配合，與醫(yī)生流暢和高效地配合，在治療后提供全面有效的健康宣教，進(jìn)而提高工作效率及醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理晨間交班清單可以有效地提高醫(yī)護(hù)配合度，進(jìn)而縮短患者的診療等候時(shí)間，同時(shí)提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度。

3.4 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單可以提高護(hù)士對(duì)交班的滿意度

將以問題為導(dǎo)向運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中起源于美國神經(jīng)病學(xué)Barrows教授，他提出該思想的本質(zhì)是提升醫(yī)療工作者的主觀能動(dòng)性，挖掘每個(gè)人的主觀潛力，激發(fā)其內(nèi)心完成工作的意愿[10]。將以問題為導(dǎo)向運(yùn)用在口腔門診交接班服務(wù)中，就是用口腔門診的日常問題與任務(wù)牽引護(hù)士進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，促使護(hù)理人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及解決問題，同時(shí)還可以通過護(hù)理人員之間不斷交流、合作、分析問題，提升其從問題表面發(fā)掘隱藏知識(shí)的能力，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員能力、素質(zhì)的不斷提高。以問題為導(dǎo)向的管理方式是近年來關(guān)注度較高的一種新型護(hù)理模式，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)[11]，目前在臨床教學(xué)中應(yīng)用廣泛[12-15]，且效果明顯。以問題為導(dǎo)向的管理方式應(yīng)用到護(hù)理晨間交班清單中，目的是引導(dǎo)護(hù)士通過交班主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，并了解問題發(fā)生的根本原因，讓護(hù)士真正參與到晨間交班活動(dòng)中，充分理解護(hù)理管理的意義，主動(dòng)尋找解決問題的方法，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)提高護(hù)士循證能力。以問題為導(dǎo)向的護(hù)理晨間交班清單可以提高護(hù)士主動(dòng)參與意識(shí)，幫助護(hù)士提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，從而提高護(hù)士對(duì)交班的滿意度。