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    腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析

    2022-11-24 19:32:34張俊朝福建省尤溪縣總醫(yī)院外三科福建三明365100
    中國醫(yī)療器械信息 2022年18期
    關(guān)鍵詞:膽瘺膽漏膽汁

    張俊朝 福建省尤溪縣總醫(yī)院外三科 (福建 三明 365100)

    內(nèi)容提要: 目的:對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)后膽漏進(jìn)行分析,以期找出問題進(jìn)而避免。方法:選入本院于2016年7月~2020年7月進(jìn)行LC術(shù)式治療的患者總計(jì)346例,其中選擇確診為膽漏的22例患者,分析膽漏發(fā)生因素,并制定解決方法。結(jié)果:①22例患者中:72.72%(16/22)為迷走膽管瘺,13.64%(3/22)為膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺;13.64%(3/22)為膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺;②對22例患者的手術(shù)情況分析:有77.27%(17/22)的引流量在100mL以內(nèi),經(jīng)1個(gè)月后治療痊愈出院。其余22.73%(5/22)引流量范圍正常。17例引流量<100mL的患者中,1例(5.88%,1/17)術(shù)后第5日膽汁減少,1周后腹腔引流管無膽汁流出,10d后痊愈出院;1例(5.88%,1/17)因膽道引流量無減少的情況,在術(shù)后半個(gè)月經(jīng)膽道造影,發(fā)現(xiàn)管道和右肝管相通,繼續(xù)引流1個(gè)月后痊愈;③對22例患者感染和并發(fā)癥發(fā)生率情況分析:2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況,術(shù)后第7日無引流物,60d后痊愈出院,其余20例患者均拔管后出院。結(jié)論:在手術(shù)階段對膽囊三角的處理要相對仔細(xì),盡可能不要應(yīng)用電凝鉤處理;膽囊床要防止應(yīng)用地毯式電凝;在膽囊床中發(fā)現(xiàn)管狀的構(gòu)造時(shí),要應(yīng)用合成夾夾閉,不要應(yīng)用電凝處理。術(shù)后通過細(xì)致的測定和干預(yù),從而及早規(guī)避和治療。

    從20世紀(jì)80年代開始,外國研究學(xué)者完成首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)后,LC術(shù)式成為膽囊切除的首要選擇形式,歷經(jīng)將近30年的應(yīng)用發(fā)展,LC術(shù)式逐漸推廣于臨床中,且適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大,雖然LC手術(shù)相對安全,且并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,但是膽漏的發(fā)生依然無可避免,不僅影響患者的生活質(zhì)量,同時(shí)危害患者生命安全[1]?;诖?,本文將分析實(shí)施LC手術(shù)后膽漏的主要因素以及解決方式,從而為臨床手術(shù)的完善奠定基礎(chǔ)。

    1.資料與方法

    1.1 臨床資料

    采用回顧性分析形式,將本院2016年7月~2020年7月進(jìn)行LC術(shù)式治療的患者總計(jì)346例,其中22例(6.36%,22/346)確診為膽漏作為本次研究對象。22例膽漏患者中,男性12例,女性10例,年齡21~80歲,平均(53.89±0.02)歲。術(shù)前經(jīng)確診,合并慢性膽囊炎伴結(jié)石患者16例,急性膽囊炎伴結(jié)石5例,膽囊良性息肉1例。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)后膽漏觀察及處理

    LC手術(shù)后未放置腹腔引流管后,發(fā)生下列情況則疑似為膽漏:①急性腹膜炎;②B超檢查在腹腔/膈下積液經(jīng)腹腔穿刺存在膽汁;③經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查,確定損傷位置。對腹腔膽汁>800mL,腹膜炎反應(yīng)顯著的患者行急診手術(shù);④LC術(shù)后放置腹腔引流患者,應(yīng)確保引流管通暢,引流膽汁>600mL/d,進(jìn)行ERCP檢查,如確診為膽總管橫斷受損,行剖腹檢查以及Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)檢查確診為膽總管壁,副肝管受損程度過大或膽囊管殘端鈦夾脫落,進(jìn)行鼻胰膽管引流術(shù),或先不處理,確保引流管通暢,腹腔引流管無膽汁引出,在24~48h后將引流管退出,每日退出1~2cm,而后拔除。進(jìn)行鼻胰膽管引流術(shù)患者,如7d后進(jìn)行鼻胰管引流,對于腹腔引流量基本平穩(wěn)的患者行手術(shù)處理;⑤對于膽汁引流每日<200mL的膽漏患者多屬于副肝管、迷走膽管受損、膽總管以及右肝管手較小破口造成,經(jīng)鼻胰膽管引流術(shù)治療。

    1.2.2 術(shù)后干預(yù)

    ①臨床應(yīng)了解腹腔引流管放置的意義。在手術(shù)中放置引流管,是為了將炎性的滲出液引流出后,在早期及早觀察術(shù)后出血和漏膽的情況,通過引流的通暢達(dá)到干預(yù)目的。另外醫(yī)師也應(yīng)記錄腹腔引流管放置的位置,引流管進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記和固定,達(dá)到預(yù)防扭曲和壓迫的意義;特別是要注意預(yù)防,患者在翻身和下床的階段,出現(xiàn)引流管脫落的情況,術(shù)后細(xì)致觀察引流管通暢狀態(tài),定期對引流管擠壓。如果局部腹膜炎體征且引流管內(nèi)未出現(xiàn)引流物,則說明引流管可能存在不通暢的狀態(tài),可以應(yīng)用生理鹽水或者甲硝唑50mL,低壓對管腔沖洗。多數(shù)膽漏經(jīng)過通暢引流后,可以痊愈,還能預(yù)防腹膜炎和膿腫情況的出現(xiàn)。記錄引流管需要拔管的時(shí)間,引流管沒有膽汁后拔管處理。腹腔引流管多是患者術(shù)后的主訴反應(yīng),特別是活動(dòng)加重,造成患者無法忍受時(shí)更不愿意進(jìn)行活動(dòng),應(yīng)和患者做好交流溝通,或者對引流管的位置調(diào)整。

    ②膽汁性引流液的記錄:術(shù)后應(yīng)細(xì)致測定膽汁性引流液的顏色,性質(zhì)以及引流的含量,術(shù)后1d內(nèi)每60~120min內(nèi)記錄引流液的性質(zhì)和色澤,記錄每日引流量。術(shù)后膽漏的因素包含肝外膽管損傷以及膽瘺。膽瘺也稱之為副肝管瘺,膽囊管殘端瘺,迷走膽管瘺或者膽囊床毛細(xì)膽管滲漏。肝外膽管損傷是相對嚴(yán)重的一種,如未經(jīng)過合理的治療,將導(dǎo)致并發(fā)癥嚴(yán)重,危害患者生命安全。膽囊管殘端瘺早期的漏膽相對較多,在胃腸功能的不斷恢復(fù)中,腹腔引流量逐漸減少,在7~14d后竇道形成后可拔管。

    2.結(jié)果

    ①22例患者中72.72%(16/22)為迷走膽管瘺,13.64%(3/22)為膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺;13.64%(3/22)為膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺。

    ②對22例患者的手術(shù)情況分析:有77.27%(17/22)的引流量在100mL以內(nèi),經(jīng)1個(gè)月后治療痊愈出院。其余22.73%(5/22)引流量范圍正常。17例引流量<100mL的患者中,1例(5.88%,1/17)術(shù)后第5日膽汁減少,1周后腹腔引流管無膽汁流出,10d后痊愈出院;1例(5.88%,1/17)因膽道引流量無減少的情況,在術(shù)后半個(gè)月經(jīng)膽道造影,發(fā)現(xiàn)管道和右肝管相通,繼續(xù)引流1個(gè)月后痊愈。

    ③對22例患者感染和并發(fā)癥發(fā)生率情況分析:2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況,術(shù)后第7日無引流物,60d后痊愈出院,其余20例患者均拔管后出院。

    3.討論

    22例患者(16例迷走膽管瘺,膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺3例,膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺3例);17例患者的引流量<100mL,經(jīng)常規(guī)治療10~30d后痊愈出院;3例手術(shù)探查半個(gè)月后膽道造影無異常,60d后痊愈出院;2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況,術(shù)后第7日無引流物,拔管后出院。

    研究中,22例膽漏患者膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺3例,膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺3例:因膽囊管殘端位置夾閉不完全、設(shè)備或者紗布和膽囊管殘端靠近太近,不斷刺激造成滑脫,術(shù)后膽囊管水腫消失造成鈦夾過松,還可能由于膽囊管粗短,鈦夾夾閉不完全;電凝鉤操作不合理,高能電凝會(huì)因?yàn)闊嵝?yīng),從而引發(fā)膽管組織破損,以此造成肝外膽管熱損傷發(fā)生,在電鉤分離過程中,應(yīng)用過度,造成周圍器官受損。

    針對研究的結(jié)果,制定如下預(yù)防對策。①手術(shù)前科學(xué)預(yù)防,在手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)癥,有相關(guān)研究人員認(rèn)為,急性膽囊炎患者應(yīng)在發(fā)病的3d內(nèi)手術(shù),而>3d的患者應(yīng)先消炎處理,等炎性反應(yīng)消失后行手術(shù)治療。完善手術(shù)檢查[2],發(fā)現(xiàn)膽囊解剖和病理變化,手術(shù)前評定手術(shù)難易程度,調(diào)整手術(shù)方法,完善手術(shù)設(shè)備,關(guān)注腹腔鏡技術(shù)的基本操作法[3];②手術(shù)中預(yù)防,其中三管一壺腹的準(zhǔn)確辨別,是LC手術(shù)完成的關(guān)鍵[4]。在對膽囊管分離過程中,應(yīng)緊緊貼合膽囊壺腹部處理,首先對后三角解剖后,再次解剖前三角。如膽囊三角內(nèi)部構(gòu)造應(yīng)用直觀方式無法確定,則應(yīng)用Rouviere溝輔助判定,同時(shí)Rouviere溝是肝門右側(cè)的肝裂,也是右肝臟唯一的表面解剖標(biāo)志,多數(shù)人可見。研究人員判定,相靠近于Rouviere溝,從膽囊側(cè)將腹膜切開,這是因肝臟表面、膽囊頸和Rouviere溝平面組間三角,從后方打開后方腹膜,再次向上前后對膽囊窩分離,將膽囊后外部腹膜打開后,不斷返折暴露膽囊頸和膽囊管間連接,也可應(yīng)用經(jīng)膽囊管,進(jìn)行術(shù)中膽道造影,確認(rèn)三管一壺腹,且確定膽總管內(nèi)的疑似結(jié)石;③手術(shù)中采用電凝鉤對膽囊三角區(qū)域解剖,應(yīng)細(xì)致和規(guī)范化操作。研究學(xué)者發(fā)現(xiàn),為了防止電鉤出現(xiàn)熱損傷,在對關(guān)鍵結(jié)構(gòu)解剖時(shí),應(yīng)將電極調(diào)整到最低點(diǎn)[5,6]。電凝鉤方向和用力方向應(yīng)背向膽管,電鉤局部組織以及結(jié)構(gòu)需要清楚呈現(xiàn)。在對膽囊三角位置進(jìn)行解剖和分離時(shí),應(yīng)用電鉤鈍性分離,除膽囊動(dòng)脈以外如存在無法分割的條索狀組織,則疑似為副肝管和迷走膽管,在這一階段應(yīng)和膽囊動(dòng)脈同時(shí)夾閉,無法同時(shí)夾閉的應(yīng)首先進(jìn)行施夾而后離斷[7]。不能隨意對管帶樣結(jié)構(gòu)切斷,不可進(jìn)行大塊組織分離和切斷,一旦出現(xiàn)出血的情況則不可進(jìn)行止血,應(yīng)用止血鉗夾住出血位置,電凝出血,不可在血泊中操作,從而減少對肝外膽管傷害[8,9]。如果膽囊管的區(qū)域相對較粗,則可以通過階梯施夾閉方法應(yīng)用膽囊管或者應(yīng)用絲線進(jìn)行結(jié)扎,現(xiàn)如今臨床應(yīng)用的一種一次性應(yīng)用套扎器,在夾閉相對較粗的膽囊管階段效果較佳。有研究人員認(rèn)為,對膽囊管增粗程度在0.8cm以上時(shí),首先在腹腔鏡下應(yīng)用7號/4號絲線對膽囊管結(jié)扎,而后再用鈦夾在結(jié)扎線區(qū)域內(nèi),膽囊管相對較細(xì)的位置對膽囊管完全夾閉,這一形式不僅僅改善了腹腔鏡下打結(jié)不牢靠且容易脫落的情況,讓鈦夾可以一次性的對膽囊管夾閉,從而成本低廉,具有安全性。在對膽囊管離斷階段,應(yīng)盡可能無張力,從而預(yù)防膽囊管和膽總管、肝總管牽拉成一個(gè)角度。膽囊管應(yīng)該用剪刀進(jìn)行離斷,從而在剪段后存在管狀結(jié)構(gòu)。對膽囊管切斷前需要進(jìn)一步確定肝外膽管的走向時(shí)預(yù)防膽道橫斷傷的最后一個(gè)過程。對膽囊剝離階段,盡可能緊緊貼住膽囊壁進(jìn)行,應(yīng)該在膽囊壁的肌層和漿膜層進(jìn)行,對肝臟表皮的保留時(shí),對筋膜組織保留。對炎性反應(yīng)明顯的膽囊炎患者,比如萎縮性膽囊炎等,如解剖的層次不清楚,應(yīng)對膽囊床過深的程度進(jìn)行預(yù)防剝離,不可勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù);膽囊順行如有難度,則實(shí)施逆行剝離,從而清楚辨別三管的聯(lián)系性,在膽囊剝除后如膽囊創(chuàng)面區(qū)域有出血點(diǎn)形成,則實(shí)施地毯式電凝處理,從而防止毛細(xì)膽管漏的情況。在手術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)和膽囊床是否有膽漏的形式,分別有滴水的形式,也就是對三角區(qū)和膽囊床沖洗后,如出現(xiàn)黃色,則應(yīng)疑似有膽漏的可能性。紗布壓迫形式:應(yīng)用小塊的紗布對三角位置和膽囊床進(jìn)行按壓后,觀察紗布是否出現(xiàn)黃染的情況。合理掌握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī),當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹,如疑似膽管區(qū)域有內(nèi)瘺的出現(xiàn),三角關(guān)系無法及時(shí)分辨清楚,疑似有膽管腸管損傷,不可控制的出血狀態(tài)。④術(shù)后預(yù)防:對于疑似患者,術(shù)后基礎(chǔ)放置腹腔引流管同時(shí)保持引流的通暢具有關(guān)鍵價(jià)值。有研究分析,如果術(shù)中膽囊床較為寬大,剝離情況較深或者創(chuàng)面區(qū)域滲血狀態(tài)更多,膽囊管較短或者較粗時(shí),鈦夾夾閉膽囊管殘端有難度,或?yàn)榧毙阅懩已讜r(shí),均需要放置腹腔引流管,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏的情況,積極進(jìn)行預(yù)防處理。當(dāng)膽漏發(fā)生時(shí),需要重點(diǎn)關(guān)注通暢引流狀態(tài),也就是降低膽管內(nèi)壓力,通暢引流膽汁,及時(shí)對感染情況控制,依據(jù)膽漏的大小程度、因素、位置和病情選擇手術(shù)治療/非手術(shù)治療。

    4.小結(jié)

    在LC術(shù)后早期出現(xiàn)的膽總管橫斷損傷,可進(jìn)行T管引流術(shù),如發(fā)現(xiàn)的時(shí)間相對較晚,則應(yīng)吻合術(shù)處理,這是由于這些手術(shù)方式是相對安全的。且在后續(xù)研究中,應(yīng)盡可能規(guī)避LC術(shù)的缺陷,醫(yī)師在操作中應(yīng)更進(jìn)一步謹(jǐn)慎操作,達(dá)到手術(shù)最佳價(jià)值。

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