微創(chuàng)手術(shù)治療老年四肢骨折對肢體功能的影響研究

劉建成 遼寧省盤錦市盤山縣人民醫(yī)院 （遼寧 盤錦 124000）

內(nèi)容提要： 目的：分析微創(chuàng)手術(shù)治療老年四肢骨折對肢體功能的影響。方法：選擇本院四肢骨折患者共70例，數(shù)字表隨機(jī)分兩組，每組35例，對照組的患者給予常規(guī)內(nèi)固定技術(shù)治療，觀察組采取微創(chuàng)鎖定鋼板治療。比較兩組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間、治療前后患者應(yīng)激程度指標(biāo)、總有效率、并發(fā)癥率。結(jié)果：觀察組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間短于對照組，治療后患者應(yīng)激程度指標(biāo)低于對照組，總有效率高于對照組，P＜0.05。觀察組手術(shù)并發(fā)癥率低于對照組，P＜0.05。結(jié)論：微創(chuàng)鎖定鋼板對四肢骨折的治療作用確切，可減輕對患者的應(yīng)激，并縮短手術(shù)的時(shí)間，加速骨折的愈合和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

四肢骨折是骨科診療中發(fā)病率較高的骨折類型?；颊呖捎山煌ㄊ鹿?、高空墜落等因素誘發(fā)。患者可能伴有四肢單發(fā)骨折或復(fù)合性骨折，需要通過手術(shù)及時(shí)治療。促進(jìn)骨折愈合，維持患者肢體正常功能，但由于手術(shù)類型不同，手術(shù)損傷和預(yù)后也有一定差異[1]。本研究選擇本院四肢骨折患者共70例，采用數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組，每組35例，對照組的患者給予常規(guī)內(nèi)固定技術(shù)治療，觀察組采取微創(chuàng)鎖定鋼板治療。比較兩組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間、治療前后患者應(yīng)激程度指標(biāo)、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率，分析了微創(chuàng)手術(shù)治療老年四肢骨折對肢體功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2019年1月～2020年1月四肢骨折患者共70例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組35例。其中，對照組男23例，女12例，年齡62～79歲，平均（68.55±2.66）歲。上肢骨折有12例，下肢骨折有23例。觀察組男23例，女12例，年齡61～80歲，平均（75.12±2.78）歲。上肢骨折有14例，下肢骨折有21例。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P＞0.05。本研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組的患者給予常規(guī)內(nèi)固定技術(shù)治療，在神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前X射線檢查結(jié)果確定手術(shù)位置后，切開切口，逐層剝離皮下筋膜和骨膜，暴露骨折段后，清理骨折斷骨和周圍血腫軟組織。然后進(jìn)行牽引復(fù)位，用克氏針固定骨折。骨折復(fù)位效果經(jīng)X射線證實(shí)后，行鋼板復(fù)位，止血沖洗切口后縫合切口。

觀察組采取微創(chuàng)鎖定鋼板治療。術(shù)前對患肢進(jìn)行石膏外固定治療，防止軟組織損傷加重。如果患者局部腫脹不是很嚴(yán)重，骨折時(shí)間較短，要及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)；如果患者伴有多發(fā)傷，腫脹嚴(yán)重，要對癥治療，再根據(jù)患者身體情況進(jìn)行手術(shù)。所有切口均在患者近端或遠(yuǎn)端皮膚，切口長度2～3cm，用骨膜器械去除骨膜，分離軟組織后可見軟組織隧道。在骨面上，以骨皮隧道橋?yàn)榛A(chǔ)，放置鋼板，觀察鋼板放置情況，確保放置合理準(zhǔn)確[2]。然后將螺釘分別置入遠(yuǎn)、近端切口，檢查患者骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，在遠(yuǎn)端小切口放置單枚皮質(zhì)鎖定螺釘。使用的螺釘數(shù)量約為2～4枚，然后縫合傷口。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗生素治療，避免和減少感染問題的發(fā)生，同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)鍛煉，使其盡快康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間、治療前后患者應(yīng)激程度指標(biāo)、總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：骨折愈合良好，肢體功能恢復(fù)正常；有效：骨折基本愈合，肢體功能存在一定的障礙；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。排除無效率計(jì)算總有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS21.0軟件中，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間比較

觀察組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間分別為（66.45±2.12）min、（8.21±1.01）d、（6.45±1.01）個(gè)月短于對照組的（79.21±2.24）min、（16.21±2.91）d、（8.12±2.18）個(gè)月，P＜0.05。

2.2 治療前后應(yīng)激程度指標(biāo)比較

治療前兩組患者應(yīng)激程度指標(biāo)比較，P＞0.05，而治療后兩組應(yīng)激程度指標(biāo)均有一定程度的升高，而觀察組應(yīng)激程度指標(biāo)血清皮質(zhì)醇（54.96±6.78）μg/L顯著低于對照組的（84.45±8.21）μg/L，去甲腎上腺素（54.55±6.35）μg/L顯著低于對照組的（86.31±9.32）μg/L，P＜0.05。

2.3 總有效率比較

觀察組總有效率94.29%（33例）高于對照組的74.29%（26例），P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。觀察組有1例出現(xiàn)感染，低于對照組的7例（3例感染，2例下肢深靜脈血栓和2例肢體僵硬）。

3.討論

隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，四肢骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。作為四肢骨折患者常用的治療方法，手術(shù)治療可以通過牽引復(fù)位內(nèi)固定來有效治療，近年來，隨著各種醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，四肢骨折的手術(shù)技術(shù)也有了明顯的發(fā)展，特別是微創(chuàng)手術(shù)類型在臨床上得到了更廣泛的應(yīng)用[3]。經(jīng)外固定支架治療后，愈合效果好，操作簡單安全，可使患者在術(shù)后早期下地活動并進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，減少長期臥床、超關(guān)節(jié)固定帶來的各種并發(fā)癥?？傊委熕闹钦鄣奈?chuàng)手術(shù)必須有良好的手術(shù)器械和良好的閉合復(fù)位技術(shù)。

隨著微創(chuàng)理論的完善和計(jì)算機(jī)技術(shù)在骨科機(jī)械中的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)將越來越多地應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷的治療。臨床上，肱骨踝上骨折、尺橈骨干雙骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折等類型較多。骨折通常會影響患者的局部血液循環(huán)，且病情容易引發(fā)各種不良事件，因此臨床強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行及時(shí)復(fù)位治療，以確保骨折的恢復(fù)和良好的預(yù)后。以往臨床常選擇常規(guī)切開復(fù)位，雖然此手術(shù)能達(dá)到一定的復(fù)位效果，但手術(shù)對患者身體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血不易控制，患者容易感染，術(shù)后恢復(fù)延遲[4]。骨不連、關(guān)節(jié)僵硬的概率高，影響患者的預(yù)后。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，各種微創(chuàng)手術(shù)相繼提出并得到廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)是一種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性好于現(xiàn)行標(biāo)

準(zhǔn)手術(shù)方式的手術(shù)，具有切口小、全身反應(yīng)輕、瘢痕愈合少、心理效果好等特點(diǎn)。肢體骨折微創(chuàng)治療應(yīng)遵循的原則是：間接復(fù)位保護(hù)局部軟組織附著，不以犧牲骨折血流量為代價(jià)強(qiáng)行解剖復(fù)位粉碎性骨折塊，用彈性相容性好的內(nèi)固定器械穩(wěn)定固定，減少物體與骨骼的接觸面，在強(qiáng)固定條件下不要求骨折一期愈合。手術(shù)的核心是通過準(zhǔn)確定位，減少對人體組織創(chuàng)傷和生理功能的干擾，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，達(dá)到最佳穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。傳統(tǒng)鋼板固定療法無法在普通鋼板釘之間形成鎖定結(jié)構(gòu)，只能借助骨面與鋼板之間的摩擦固定患者骨折端，固定效果較差。同時(shí)，鋼板固定時(shí)需要壓迫骨面，容易增加局部骨缺血性壞死的概率，放置鋼板時(shí)需要?jiǎng)冸x患者骨膜及附近軟組織。一旦治療不及時(shí)或不準(zhǔn)確，容易造成醫(yī)源性損傷，影響治療效果。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，出現(xiàn)了一種新技術(shù)——微創(chuàng)鎖定鋼板療法，它能充分發(fā)揮鎖定鋼板和螺釘?shù)牧己面i線效果和穩(wěn)定角度，增強(qiáng)骨折治療的穩(wěn)定性，提高固定效果。同時(shí)，該方法不會影響患者骨折相關(guān)組織的血供損傷。

四肢骨折是骨科最常見的骨折類型，其發(fā)病率和致殘率較高，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前治療四肢骨折的主要方法，它可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，加速骨折愈合。四肢骨折發(fā)生與以下因素有關(guān)：車禍、跌落等；臨床研究表明[5]，固定措施是治療四肢骨折的關(guān)鍵，好的固定措施能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快骨折康復(fù)。當(dāng)前，因意外傷害和交通事故所致四肢骨折的患者日益增多。四肢骨折以局部疼痛、腫脹、挫傷為主要臨床表現(xiàn)。微創(chuàng)鎖定鋼板治療四肢骨折有許多優(yōu)點(diǎn)：①解剖設(shè)計(jì)符合股骨近端和外側(cè)鎖定鋼板的特點(diǎn)，不需進(jìn)行預(yù)彎，螺紋頭與鋼板螺孔相對匹配。緊固螺釘后，可使釘板緊密結(jié)合，而不使螺釘松動，可改善內(nèi)固定架的作用。②鎖定鋼板進(jìn)行微創(chuàng)治療時(shí)，應(yīng)置入多枚螺釘，可提高骨質(zhì)疏松癥的固定效果，防止術(shù)后復(fù)位不全。③微創(chuàng)鎖定鋼板可將患者肌下骨膜外置入，充分暴露骨折端，同時(shí)不剝離骨膜，對患者軟組織損傷少，基本符合生物力學(xué)固定原則。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，各種固定方法如內(nèi)固定、外固定等不斷涌現(xiàn)。過去，外科的核心任務(wù)是達(dá)到骨折端解剖復(fù)位和有效固定，而對于保護(hù)骨折端的軟組織供血卻缺乏關(guān)注。術(shù)中常采用大面積皮膚切口，軟組織及骨膜大面積剝離，嚴(yán)重破壞骨折端軟組織及骨膜血供。無法痊愈和治愈延遲的可能性大大增加。由于骨折治療理念由AO轉(zhuǎn)變?yōu)锽O，人們認(rèn)識到合理的復(fù)位技術(shù)，盡可能地保護(hù)骨折血供，強(qiáng)調(diào)有效的固定，而非堅(jiān)固的內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)合理的骨折生理固定十分重要。當(dāng)前外科發(fā)展的方向是保證骨折治療效果，盡可能避免手術(shù)創(chuàng)傷，盡量減少創(chuàng)傷性損傷，即骨折微創(chuàng)治療。創(chuàng)傷愈合是指在微創(chuàng)手術(shù)中，傷口沿著最佳的狀態(tài)愈合。四肢骨折采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定，這就是采用這種方法。微創(chuàng)治療是為了保護(hù)骨折端的血供，減少二次手術(shù)造成的損傷。針對四肢骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)，鎖定鋼板在術(shù)中不需要預(yù)先彎曲鋼板，其改變傳統(tǒng)的固定方式，增加骨板與骨之間的摩擦系數(shù)，將骨板與骨表面的壓力減至最小，從而最大限度地保護(hù)骨膜及骨組織的血流，為骨折愈合提供更好的生物環(huán)境。微創(chuàng)鎖定鋼板和普通鋼板最大的不同之處在于鎖口板的螺紋孔是帶螺紋的，可與鎖口釘緊密結(jié)合，使得骨折塊、螺釘、鋼板完全鎖定，其理想的螺釘固定角度更大，尤其適合老年骨質(zhì)疏松合并粉碎性骨折的患者，有良好的錨固力和拉力，避免了Ⅰ、Ⅱ型骨折螺釘?shù)乃蓜蛹皬?fù)位丟失，可早期恢復(fù)運(yùn)動功能。因此，鎖定鋼板的生物學(xué)特性是穩(wěn)定的，所有骨折塊均采用鎖定螺釘和鋼板加壓，術(shù)前無需預(yù)彎鋼板。手術(shù)后不需要外固定，因?yàn)楣钦鄱搜p害小，沒有肱骨頭壞死、骨不連，可以做早期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

而在微創(chuàng)治療的同時(shí)，積極的康復(fù)護(hù)理也十分重要。應(yīng)熱情接待患者，積極用有關(guān)的語言與患者交談，做好術(shù)前的宣傳教育工作，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及其家屬制訂護(hù)理計(jì)劃，要鼓勵(lì)四肢骨折患者積極配合治療護(hù)理。向患者介紹手術(shù)及麻醉方法、手術(shù)的必要性及重要性、手術(shù)及麻醉的安全性、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)可靠性、各種儀器的先進(jìn)性能及同一病例的成功治愈，耐心傾聽患者的意見及需求，竭盡全力緩解患者的緊張情緒，使患者對手術(shù)治療有一種安全感。術(shù)后可使用一些放松技術(shù)轉(zhuǎn)移患者對切口疼痛的注意。護(hù)理人員對每個(gè)操作都要耐心細(xì)致，不能馬虎。在術(shù)后，需要積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。除各項(xiàng)檢查外，還應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、意識等體征變化，并及時(shí)處理。為了預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，患者不能吸煙，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸。上肢活動時(shí)，可進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動，增加肺活量。

當(dāng)患者翻身時(shí)，輕輕拍打背部，可使痰排出。痰粘可霧化吸入。應(yīng)給予患者氣墊床、海綿床墊或骶骨墊，以防褥瘡，骨性手術(shù)時(shí)可填塞海綿圈。不能每2h翻身一次，要用50%的紅花酒精按揉按壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，觀察皮膚的變化，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。為了預(yù)防尿路感染，應(yīng)鼓勵(lì)患者多喝水、排尿、清洗尿道，防止感染。為預(yù)防血栓形成，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和抗血小板藥物，以促進(jìn)患者臥床休息，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后為預(yù)防骨愈合延遲，患者可服用鈣劑，攝取高鈣食物，并補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素D，以增加鈣質(zhì)吸收利用。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮，預(yù)防下肢肌肉萎縮；盡可能地屈膝或坐起，拉伸患肢的踝關(guān)節(jié)。此項(xiàng)運(yùn)動可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止踝部與踝部粘連。術(shù)后第2天可進(jìn)行膝蓋按摩（除膝傷外），即推髕骨。循序漸進(jìn)恢復(fù)正常活動。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)的耗時(shí)、平均住院天數(shù)、四肢骨折愈合的時(shí)間短于對照組，治療后患者應(yīng)激程度指標(biāo)低于對照組，總有效率高于對照組，P＜0.05。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板治療四肢骨折療效確切，能有效降低機(jī)體應(yīng)激水平，縮短手術(shù)和住院時(shí)間，促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥。