我國癌癥病人經(jīng)濟毒性現(xiàn)狀及應(yīng)對策略研究進展

姜 華，江慶華

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 610051；2.四川省腫瘤醫(yī)院（研究所）·電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

我國是世界上的癌癥患病大國?！?020 全球癌癥報告》顯示，癌癥死亡例數(shù)和發(fā)病例數(shù)正在逐年上升，2018 年全球癌癥死亡例數(shù)約955 萬例，其中，我國癌癥死亡例數(shù)約290 萬例[1]。近年來，隨著分子靶向治療及免疫治療的蓬勃發(fā)展，相關(guān)研究人員對各類型惡性腫瘤的治療有了更加深入的認識，并在臨床中取得了顯著效果。癌癥治療極大地改善了病人預(yù)后，但癌癥治療費用也出現(xiàn)了大幅度上升，2005 年我國出院病人平均 醫(yī) 藥 費 用 為10 777 元，到2016 年 達 到17 567 元[2]。日益增長的住院費用必然會給病人及其家庭甚至社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在癌癥治療過程中所產(chǎn)生的經(jīng)濟毒性已引起國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)對我國癌癥經(jīng)濟毒性研究進展進行綜述，以期為我國醫(yī)護人員更好地認識癌癥經(jīng)濟毒性、開展癌癥病人經(jīng)濟毒性相關(guān)研究提供參考。

1 臨床視角下的癌癥經(jīng)濟毒性現(xiàn)狀

1.1 概述 盡管經(jīng)濟毒性已得到較為廣泛的研究，但經(jīng)濟毒性的概念目前尚未統(tǒng)一。2013 年，Zafar 等[3-4]在其研究中首次提出經(jīng)濟毒性這一概念，認為經(jīng)濟毒性是指使用創(chuàng)新藥物和伴隨的健康服務(wù)進行治療后，癌癥病人的主觀負擔和客觀財務(wù)困擾，這是目前被廣泛接受的一種定義。我國作為人口大國，癌癥發(fā)生率和死亡率居高不下，常見癌癥種類多樣，且國內(nèi)藥企原研藥和仿制藥大多藥效有限，多數(shù)抗癌藥依賴進口，以致治療費用昂貴，因此經(jīng)濟毒性成為許多癌癥病人及醫(yī)務(wù)人員需要面對的難題。經(jīng)濟毒性在許多研究中扮演著癌癥治療“副作用”這一角色，其無法通過藥物等傳統(tǒng)治療手段消除，而是依賴于衛(wèi)生系統(tǒng)改革、醫(yī)務(wù)人員治療和護理策略調(diào)整、制藥公司調(diào)整藥價以及病人及其家庭的多方努力。雖然伴隨著科技進步和對靶向治療、免疫治療的深入研究，新的藥物療法、外科技術(shù)、成像和基因測試等技術(shù)和治療方法愈加成熟，癌癥治療過程中的副作用正在逐漸減少，但經(jīng)濟毒性仍在逐年增加。

1.2 癌癥經(jīng)濟毒性的影響因素 經(jīng)濟毒性的影響因素主要包括人口學(xué)特征和社會經(jīng)濟狀況、疾病因素及治療、醫(yī)療保險等[5]。由于各國文化背景、衛(wèi)生保障系統(tǒng)、社會經(jīng)濟發(fā)展程度等不同，經(jīng)濟毒性的影響可能有所差異。

1.2.1 醫(yī)療資源分布不均 從宏觀上看，我國醫(yī)療資源分配呈現(xiàn)城鄉(xiāng)差距、地域差距、階層差距等格局，具體表現(xiàn)在醫(yī)療資源分布和資源可及性方面。對于醫(yī)療資源相對落后的地區(qū)，更可能存在醫(yī)護專業(yè)技術(shù)欠缺、癌癥檢查及治療設(shè)備落后、相關(guān)藥品缺乏等情況[6]。診療水平和設(shè)備的落后會延長病人住院時間甚至延誤治療，而病人醫(yī)療資源的獲取不便會增加病人直接和間接醫(yī)療費用，最終致經(jīng)濟毒性發(fā)生。

1.2.2 癌癥診療過程的復(fù)雜性 雖然現(xiàn)代醫(yī)療水平已取得較大進步，但癌癥診療仍被認為是一個較復(fù)雜過程。目前，癌癥診療方法仍處于不斷探索階段，新的診療技術(shù)不斷發(fā)展，意味著腫瘤醫(yī)師需不斷參與培訓(xùn)，接受新的癌癥治療知識和技術(shù)訓(xùn)練，以應(yīng)對癌癥診療過程中的各種挑戰(zhàn)。同時，各專家共識和診療指南對于癌癥診療方案和診療時機仍存在爭議，部分病人可能面臨無藥可用的情況，即指南中所有標準治療方案都已經(jīng)使用，但病情依然沒有得到控制。腫瘤學(xué)是一個年輕的學(xué)科，?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院之間、不同等級醫(yī)院之間的醫(yī)師在癌癥診療水平上有所差異。此外，受癌癥治療復(fù)雜性、醫(yī)患信任矛盾、醫(yī)生受訓(xùn)水平等因素影響，臨床醫(yī)師在治療過程中可能傾向于采取“多檢查、多用藥、多治療”的策略規(guī)避部分糾紛[7]。

1.2.3 其他因素 醫(yī)療專業(yè)性較強，且各專業(yè)亞專科不斷分化深入發(fā)展，導(dǎo)致絕大多數(shù)病人及其家屬對于癌癥知識較為缺乏且信息不對稱。癌癥對生命威脅的嚴重性導(dǎo)致病人及其家屬在面對癌癥診療時可能出現(xiàn)過度焦慮、恐慌，對治療期望過高，進而傾向于選擇價值更高的藥物、耗材及治療技術(shù)，甚至寄希望于“偏方”“神醫(yī)”，從而助長了腫瘤醫(yī)療領(lǐng)域亂象[8-9]。這些均是造成癌癥診療過程中經(jīng)濟支出增加、病人心理痛苦和不良臨床結(jié)局產(chǎn)生的重要因素。

2 經(jīng)濟毒性的危害

2.1 經(jīng)濟負擔

2.1.1 個人經(jīng)濟負擔 Davidoff 等[10-11]的研究結(jié)果表明，相較于非癌癥人群，癌癥病人在治療過程中承擔的自付費用（out-of-pocket，OOP）更高，面臨著更高的經(jīng)濟壓力，輕則改變病人個人生活方式，重則導(dǎo)致病人破產(chǎn)、停止治療。Ramsey 等[12]對癌癥病人申請破產(chǎn)的發(fā)生率進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)華盛頓州的癌癥病人宣布破產(chǎn)的風(fēng)險是非癌癥病人的2.65 倍。

2.1.2 家庭經(jīng)濟負擔 癌癥治療過程中出現(xiàn)的經(jīng)濟毒性往往會上升為一個家庭的經(jīng)濟負擔問題，甚至對社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生負面影響。2011 年的一份調(diào)查結(jié)果顯示，美國有三分之一的人生活在承受著醫(yī)療負擔的家庭當中[13]。我國傳統(tǒng)家庭觀念有別于西方社會個人主義的觀念，在我國醫(yī)療實踐中，家屬參與病人醫(yī)療決定的情況時有發(fā)生[14]。因此，當家庭中某一成員不幸患有癌癥，其治療方案可能是由個人及家庭共同決定。考慮到昂貴的治療費用，病人家庭可能試圖通過削減日常開銷應(yīng)對不斷增大的醫(yī)療負擔。

2.1.3 社會經(jīng)濟負擔 癌癥導(dǎo)致的經(jīng)濟毒性不僅會給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來嚴重負面影響，也會造成生產(chǎn)力損失。據(jù)統(tǒng)計，2010 年美國的癌癥治療費用為1 245.7億美元[15]。2014 年，歐盟用于癌癥治療的費用約為832 億歐元[16]。我國2008 年的全國惡性腫瘤死亡調(diào)查結(jié)果顯示，癌癥病人的醫(yī)療費用每年高達1 000 多億元[17]。經(jīng)濟毒性給社會帶來的經(jīng)濟負擔不僅是治療費用的簡單相加，還包括病人發(fā)病到死亡過程中的資源消耗總和以及由于傷殘、過早死亡帶來的經(jīng)濟損失[18]。孫建東等[19]對癌癥病人的直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔測算結(jié)果顯示，2006 年，山東省癌癥病人年均直接醫(yī)療費用為31.19 億元，間接經(jīng)濟負擔為149.38 億元。

2.2 心理負擔 Yousuf Zafar[20]在研究中指出，出現(xiàn)經(jīng)濟毒性的癌癥病人往往會采取減少食物、衣服支出以及借錢或用信用卡支付藥物費用等改變生活方式的策略。在作為戶主的病人中，支出決定可能會考慮家庭經(jīng)濟福利，生活標準降低和債務(wù)積累對健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life, HRQOL)有影響，增加了病人心理負擔，并可能產(chǎn)生具有臨床意義的適應(yīng)不良應(yīng)對策略。已有多項研究表明，與沒有經(jīng)濟毒性的病人相比，出現(xiàn)經(jīng)濟毒性的病人更可能表現(xiàn)出較高的抑郁、焦慮水平和較低的總體健康相關(guān)生活質(zhì)量[21-24]。Murphy 等[22]發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)濟毒性的病人身體和精神狀況比沒有經(jīng)濟毒性的病人更差，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險也顯著增加。

劉青山突然跪在他前面，說，老牛叔，我錯了，不該用假信騙你。我跪下向你認錯，你就相信我一次。他看到劉青山出了眼淚。劉青山還說，老牛叔，你就相信我一次！你要再這樣下去，出了事，我負不起這個責哎。

2.3 治療依從性 改變生活方式、降低生活質(zhì)量是癌癥病人應(yīng)對高額醫(yī)療費用的手段之一，當病人經(jīng)歷過高的經(jīng)濟毒性時可能會進一步選擇延遲治療、暫停部分護理措施，甚至終止治療。具體可以表現(xiàn)為不遵從醫(yī)囑服藥、擅自使用其他藥物替代處方藥物、減少隨訪次數(shù)、減少輔助檢查及治療次數(shù)等。這種成本相關(guān)的不依從行為會降低醫(yī)療護理質(zhì)量，可能不利于病人癥狀緩解，甚至對預(yù)后產(chǎn)生極大不良影響。如Neugut等[25-26]在關(guān)于藥物自付費用與治療依從性之間關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著病人需承擔的自付費用增加，不依從行為（中斷治療、不充分治療）發(fā)生率增高。

3 經(jīng)濟毒性的測量及分級標準

3.1 經(jīng)濟毒性的測量

3.1.1 測量方法 經(jīng)濟毒性相關(guān)研究中所采用的測量方式差異較大，2017 年，Gordon 等[27-28]對經(jīng)濟毒性研究進行系統(tǒng)綜述，總結(jié)出關(guān)于經(jīng)濟毒性最主要的3 類測量方法。①貨幣測量：通過計算病人自付費用與收入的比例對經(jīng)濟毒性進行評估；②客觀測量：回顧病人在減輕經(jīng)濟負擔過程中所遭遇的困難，如借貸、資產(chǎn)抵押、申請破產(chǎn)等，最終評估病人經(jīng)濟毒性嚴重程度；③主觀測量：病人自身對癌癥所造成的相關(guān)問題及負擔的看法和感受，常采用量表形式進行評估。

3.1.2 測量工具 目前，經(jīng)濟毒性研究中使用的評估工具較多，且主要誕生于國外。于慧會等[29]基于我國文化背景對經(jīng)濟毒性綜合評估量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM）進行翻譯及信效度檢驗，形成了中文版COST-PROM。中文版COST-PROM具有較好的信效度和結(jié)構(gòu)性，適用于不同類型的癌癥病人，但在我國臨床尚未得到廣泛應(yīng)用。姜男等[30]對經(jīng)濟毒性相關(guān)量表進行總結(jié)與評價，指出COST-PROM是最具特異性的經(jīng)濟毒性評估工具。目前該量表在美國、日本、意大利、澳大利亞等國家已開始逐步應(yīng)用于臨床評估。

3.2 分級標準 在測量經(jīng)濟毒性嚴重程度時需要考慮經(jīng)濟毒性分級，目前關(guān)于經(jīng)濟毒性的分級尚未明確。Khera[31]提議將經(jīng)濟毒性列入癌癥常見不良反應(yīng)事件中，按照嚴重程度分為4 個等級。1 級：由于醫(yī)療支出改變病人生活方式（如商品及娛樂活動費用開支減少）；2 級：因治療而導(dǎo)致暫時失去工作，需動用儲蓄金或退休金等工作以外的收入填補醫(yī)療支出；3 級：因治療導(dǎo)致永久性失去工作，需依靠抵押或借貸的手段支付醫(yī)療費用，或家庭收入無法支付食物等生活必需品；4 級：因治療導(dǎo)致破產(chǎn)，需出售住宅以支付醫(yī)療費用，或選擇放棄治療。

4 經(jīng)濟毒性的應(yīng)對策略

4.1 醫(yī)藥政策相關(guān)性措施 考慮到日益增長的癌癥發(fā)生率和經(jīng)濟負擔，我國制定了一系列政策以緩解當前十分嚴峻的“看病貴”難題，主要包括醫(yī)療保險制度、藥品價格談判、“4+7”帶量采購、進口抗癌藥零關(guān)稅等。

4.1.1 醫(yī)療保險制度 我國醫(yī)療保險制度主要分為3種：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。除此之外，還擁有企業(yè)補充保險、特殊人群保險、商業(yè)保險等其他非強制保險類型，其在醫(yī)療保險制度中發(fā)揮補充作用。2018 年，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.44 億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，從宏觀數(shù)據(jù)來看，我國已基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋，在我國常見的6 種癌癥（肺癌、乳腺癌、大腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）病人中總體覆蓋率超過80%[32-33]。醫(yī)療保險制度的完善緩解了癌癥病人的部分經(jīng)濟負擔。以肺癌病人為例，王翠娟等[34]的一項研究顯示，補償前病人直接經(jīng)濟負擔為59 449 元，補償后下降為34 023 元。

4.1.3 “4+7”帶量采購 2019 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，在該方案指導(dǎo)下，我國4 個直轄市以及7 個省級市開始進行藥物帶量采購試點工作，通過“以量換價”“企業(yè)競標”等方式在降低中標藥物價格的同時保證藥物質(zhì)量，此外，長久以來形成的“以藥補醫(yī)”機制也迎來了一劑良藥。目前，帶量采購這一舉措在部分試點城市已初顯成效。以廣州市為例，在“4+7”藥品集中采購目錄中，廣州市共選中25 種藥物，競標后藥品平均價格下降約52%。其中，用于治療非小細胞肺癌的吉非替尼片的價格從原采購價2 326 元下降為547 元，降幅達到76.48%[36]。

4.1.4 進口抗癌藥零關(guān)稅 抗癌藥零關(guān)稅即減免包括抗腫瘤藥在內(nèi)的所有普藥、具有抗癌作用的生物堿類藥品以及實際進口的中成藥原本需要征收的2%～8%的關(guān)稅，長期使用進口靶向藥的病人將成為該政策最直接的受益人。進口抗癌藥在我國的市場規(guī)模約為400 億元，從宏觀上來看，取消原來需征收的關(guān)稅后，我國病人最多可減少約24 億元花費[37]。該舉措從源頭降低了藥品費用，減輕了癌癥病人經(jīng)濟負擔。另外，進口藥的療效較好、風(fēng)險更低，病人有更多機會服用進口藥，有利于提升治療效果以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

4.2 社會性措施 除衛(wèi)生系統(tǒng)改革外，廣泛的社會支持對解決癌癥經(jīng)濟毒性這一難題也必不可少，其中，促進醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展、轉(zhuǎn)變醫(yī)院運營模式等較有代表性。

4.2.1 促進醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展 相關(guān)部門應(yīng)鼓勵我國制藥公司進行抗腫瘤藥的研發(fā)，鼓勵行業(yè)內(nèi)競爭。通過法律手段，限制部分藥品的不合理定價，加強對抗腫瘤藥的質(zhì)量監(jiān)控，提高藥物成本透明度，以保證其療效與價格相匹配。從長遠來看，提升我國制藥公司自主創(chuàng)新能力和研發(fā)能力，生產(chǎn)出更多高質(zhì)量的原研藥加入市場競爭是解決我國經(jīng)濟毒性的關(guān)鍵。但新抗癌藥的研發(fā)成本巨大，耗時長久，且成功率低，短時間內(nèi)難以受益。制藥公司應(yīng)當順應(yīng)政策引導(dǎo)，加強對專利到期或即將到期的抗癌藥品的仿制研究，增加市場藥品種類，擴大病人藥物選擇范圍。

4.2.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院運營模式 醫(yī)院可從一些可控因素入手，通過改革藥品流通體制，加強監(jiān)管機制，將以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约拣B(yǎng)醫(yī)的運營模式，提高醫(yī)護人員勞動技能?？赏ㄟ^加強專項監(jiān)管考核制度，督促醫(yī)師采用規(guī)范化治療路徑及用藥行為，合理調(diào)控床位周轉(zhuǎn)，緩解醫(yī)療資源不足的壓力，減輕病人經(jīng)濟負擔。此外，醫(yī)療機構(gòu)可加大癌癥預(yù)防及篩查相關(guān)科學(xué)知識普及力度，提高居民癌癥預(yù)防和篩查意識，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免癌癥確診時已處于中晚期帶來的高額診療費用和不良預(yù)后。

4.3 個人性措施 政策性措施以及社會支持若要惠及全民，非一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)。出于短期考慮，如要積極干預(yù)經(jīng)濟毒性危害，需將注意力放在臨床工作及病人方面。

4.3.1 臨床醫(yī)護人員 美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）提出，將自付費用對病人及其家庭的潛在影響納入治療決策考慮范圍并與病人進行積極溝通是高質(zhì)量治療的關(guān)鍵組成部分[38]。2015 年，美國臨床腫瘤協(xié)會年會提出根據(jù)腫瘤治療方案的健康獲益凈值（net health benefit，NHB）和藥物價格綜合評估抗癌治療方案的評分體系[39]，臨床醫(yī)護人員可使用該評分體系與病人及其家屬討論治療方案，使癌癥病人及其家屬更容易獲得治療方案價值的臨床信息和成本信息，進而可“明智選擇”滿足其個性化需求的高價值治療方案[40]。此外，醫(yī)護人員在與病人討論疾病治療方案的同時也應(yīng)當告知其治療成本以及面臨災(zāi)難性財務(wù)負擔時獲取社會援助的途徑。在以病人為中心的癌癥護理背景下，腫瘤?？谱o士在為病人提供優(yōu)質(zhì)護理及心理疏導(dǎo)的同時可以嘗試通過中文版COST-PROM 對病人經(jīng)濟毒性的嚴重程度進行評估。

4.3.2 病人及其家屬 病人作為經(jīng)濟毒性危害的直接受害者，在接受治療過程中應(yīng)當通過主動與醫(yī)生溝通或其他有效途徑，充分了解自己所接受的治療的有效性和適用性，并根據(jù)治療預(yù)期成本提前準備個人財務(wù)計劃。已有證據(jù)表明，在癌癥治療過程中不是所有病人都愿意與醫(yī)務(wù)人員討論醫(yī)療成本，部分病人可能會擔心醫(yī)生由于財務(wù)問題選擇質(zhì)量更低的治療方案或因其他原因而拒絕與醫(yī)生交流治療成本[41-42]。病人需要認識到與醫(yī)生溝通的必要性以及自付費用可能給自己和家人帶來的沉重負擔，并做好財務(wù)規(guī)劃，必要時采用正確的途徑申請社會援助。此外，對于普通大眾而言，保險配置、規(guī)避騙局、提高癌癥預(yù)防和篩查意識也是降低癌癥經(jīng)濟毒性的重要應(yīng)對措施。

5 小結(jié)

經(jīng)濟毒性作為癌癥治療的不良后果之一，給病人帶來了極大的健康損害和經(jīng)濟困擾。與臨床毒性不同，癌癥經(jīng)濟毒性的破壞具有潛在性、隱藏性，難以依靠體格檢查等手段進行觀察與評估，該問題的解決有賴于政府政策性措施、制藥公司藥物研發(fā)以及醫(yī)患溝通等。其次，醫(yī)護人員與病人接觸密切，臨床一線醫(yī)護人員應(yīng)當掌握癌癥經(jīng)濟毒性相關(guān)知識以便正確識別具有潛在經(jīng)濟壓力的病人，臨床醫(yī)生在診療過程中應(yīng)充分結(jié)合病人個體情況行高性價比治療。我國關(guān)于經(jīng)濟毒性的研究還處于起步階段，現(xiàn)有研究及數(shù)據(jù)多來自國外。我國國情與其他國家有所不同，人口眾多，地域遼闊，常見癌癥類型較多且發(fā)病率較高，醫(yī)療保障類型多樣，關(guān)于經(jīng)濟毒性的研究有待進一步深入。