2021英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)《麻醉和恢復(fù)期間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)》解讀

李世勇 羅愛(ài)林

提高病人圍術(shù)期安全、降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率是圍術(shù)期麻醉管理的基本要求。哈佛醫(yī)學(xué)院4所附屬醫(yī)院于1986年發(fā)布了第一部《麻醉病人監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》[1]，隨后有多部圍術(shù)期監(jiān)測(cè)相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)發(fā)布[2]。這些指南的實(shí)施和推廣促進(jìn)了圍術(shù)期病人監(jiān)測(cè)趨向標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，在降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率等方面發(fā)揮積極作用。最新一版相關(guān)指南是英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于2021年5月發(fā)布的《麻醉和恢復(fù)期間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)指南》[3]。該指南在第四版指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)化和拓展[4]，共提供了11條核心推薦意見(jiàn)，其中專(zhuān)門(mén)討論了呼氣末二氧化碳(end tidal carbon dioxide,ETCO2)監(jiān)測(cè)在鎮(zhèn)靜和區(qū)域麻醉中的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，新增了鎮(zhèn)靜和轉(zhuǎn)運(yùn)期間病人的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)更新了處理后腦電圖(processed electroencephalogram,pEEG)和神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證。本文將圍繞新版指南以上關(guān)鍵內(nèi)容逐一解讀。

一、麻醉醫(yī)師是否在崗

該指南強(qiáng)調(diào)在麻醉期間具備資質(zhì)(經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有臨床經(jīng)驗(yàn))的麻醉醫(yī)師全程在崗是保證病人安全的基石。該要求適用于深度鎮(zhèn)靜(病人反應(yīng)明顯遲鈍或失去語(yǔ)言交流能力)及體外循環(huán)期間的工作場(chǎng)景。若是接受外周區(qū)域阻滯的病人，在病人清醒且可溝通的狀況下，麻醉醫(yī)生可以把病人移交給其他經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員(要求能識(shí)別并處理危及生命的緊急情況)管理，而麻醉醫(yī)生本人可對(duì)另一例待手術(shù)病人行區(qū)域阻滯，但在外周區(qū)域阻滯完成后的前15分鐘內(nèi)，要求麻醉醫(yī)師必須在場(chǎng)。若需要輔助靜脈鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛用藥，則麻醉醫(yī)師必須返回崗位且必須在場(chǎng)，直到病人再次清醒并可保持有效溝通。

科室應(yīng)有一名備班麻醉醫(yī)師，機(jī)動(dòng)參與某些特殊臨床情況，如病人搶救或麻醉醫(yī)師為協(xié)助搶救而長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)原崗位(在麻醉醫(yī)師參與其他病人搶救時(shí)，麻醉助理應(yīng)保持在崗)。此外，備班麻醉醫(yī)師應(yīng)輪換長(zhǎng)時(shí)間單獨(dú)工作的同事進(jìn)行必要的休息，避免工作疲勞而導(dǎo)致工作警惕性下降。

二、麻醉記錄

所有監(jiān)測(cè)設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、信息均應(yīng)準(zhǔn)確地記錄并保存。推薦應(yīng)用自動(dòng)化電子麻醉記錄系統(tǒng)，并將其集成到醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)；當(dāng)人工記錄麻醉單時(shí)，心率(HR)、血壓(BP)、SpO2、ETCO2和pEEG等指標(biāo)應(yīng)至少每5分鐘記錄1次，其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)至少每15分鐘記錄1次。若在記錄時(shí)間間隔內(nèi)生命體征有劇烈波動(dòng)，則應(yīng)詳實(shí)記錄。在緊急情況下電子記錄可能難以適時(shí)同步記錄，臨床情況允許時(shí)應(yīng)使用存儲(chǔ)在監(jiān)測(cè)設(shè)備中的趨勢(shì)數(shù)據(jù)填補(bǔ)電子記錄中空缺的數(shù)據(jù)。

麻醉醫(yī)師交接班時(shí)，在麻醉記錄單中需詳細(xì)記錄交接情況。該指南建議采用WHO交接清單中的“ABCDE麻醉要素”核查方式交接班[5]。在接班前，接班麻醉醫(yī)師要核對(duì)所有監(jiān)測(cè)設(shè)備處于工作狀態(tài)且報(bào)警閾值設(shè)置恰當(dāng)。

三、麻醉設(shè)備與報(bào)警設(shè)置

麻醉醫(yī)師應(yīng)提前檢查并熟悉所有麻醉設(shè)備。使用前應(yīng)根據(jù)具體情況設(shè)置所有麻醉設(shè)備的報(bào)警閾值并確保處于可用狀態(tài)。所有實(shí)施麻醉的場(chǎng)所應(yīng)有毛細(xì)血管血糖(capillary blood glucose)、酮體監(jiān)測(cè)設(shè)備并確保隨時(shí)可用，而對(duì)于接受治療的糖尿病病人應(yīng)至少每小時(shí)測(cè)量1次血糖。此外，該指南還提出以下建議：(1)科室內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)設(shè)備報(bào)警的閾值；(2)科室及醫(yī)院層面要關(guān)注設(shè)備的維護(hù)、校準(zhǔn)和更新；(3)淘汰需要使用混合氣體而無(wú)缺氧保護(hù)設(shè)置的麻醉機(jī)；(4)在合并心血管疾病、衰弱、急診及特殊類(lèi)型手術(shù)中可考慮應(yīng)用高級(jí)心血管監(jiān)測(cè)，如心輸出量監(jiān)測(cè)設(shè)備，以指導(dǎo)圍術(shù)期血管活性藥物使用；(5)推薦在小兒和產(chǎn)婦等特殊人群應(yīng)用超聲心動(dòng)圖作為休克的初篩工具。

四、病人監(jiān)測(cè)

麻醉醫(yī)師重要職責(zé)之一就是維持合適的麻醉深度、病人生命體征平穩(wěn)。在麻醉過(guò)程中，麻醉醫(yī)師通過(guò)臨床觀察和監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的生理狀態(tài)和麻醉深度。聽(tīng)診器是必備的臨床工具。觀察內(nèi)容包括病人黏膜顏色、瞳孔大小、眼淚、胸壁運(yùn)動(dòng)和(或)呼吸囊變化及對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行觸診和聽(tīng)診，并適時(shí)關(guān)注尿量和失血量。

關(guān)于監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，新指南要求的基本監(jiān)測(cè)是帶描計(jì)圖的SpO2、NIBP、ECG，麻醉前到手術(shù)結(jié)束每30分鐘測(cè)量體溫1次。基本監(jiān)測(cè)是最低標(biāo)準(zhǔn)，所有麻醉病人均應(yīng)建立基本監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)至病人離開(kāi)PACU，包括轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU期間。麻醉誘導(dǎo)期間無(wú)法配合建立監(jiān)測(cè)的兒童和不合作的成人，誘導(dǎo)開(kāi)始后應(yīng)盡快建立監(jiān)測(cè)并記錄延誤原因。

若是全身麻醉，還要求監(jiān)測(cè)吸入氣和呼出氣的氧濃度及ETCO2描記圖、機(jī)械通氣期間的氣道壓力、潮氣量和呼吸頻率；以下監(jiān)測(cè)技術(shù)根據(jù)具體情況決定是否采用：若使用了N2O，應(yīng)監(jiān)測(cè)其濃度和氣管裝置套囊壓力；若使用了吸入麻醉藥，則需常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末吸入麻醉藥濃度(ETAC)；若使用了肌松藥，則需行量化的神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)；接受全憑靜脈麻醉(TIVA)或吸入麻醉的病人， 不論是否使用肌松劑，都應(yīng)進(jìn)行pEEG監(jiān)測(cè)，維持合適的麻醉深度。

在轉(zhuǎn)運(yùn)麻醉或鎮(zhèn)靜病人期間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)相同，轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員(要求能識(shí)別并處理危及生命的緊急情況)。便攜式氧氣瓶需具備壓力和流量監(jiān)測(cè)裝置，使用前麻醉醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)氧氣量。

接受程序化鎮(zhèn)靜病人、區(qū)域麻醉的基本監(jiān)測(cè)包括NIBP、SpO2及ECG；當(dāng)病人不可喚醒時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)ETCO2；麻醉醫(yī)師應(yīng)全程在場(chǎng)。 區(qū)域麻醉時(shí)，最少持續(xù)監(jiān)測(cè)30分鐘局麻藥相關(guān)的不良反應(yīng)。若病人接受手術(shù)室外全麻或區(qū)域麻醉和/或鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)采用與前述相同的基本監(jiān)測(cè)。該指南特別指出，接受磁共振成像(MRI)檢查病人的麻醉最低監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)接受鎮(zhèn)靜病人的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)相同。磁共振成像室需使用專(zhuān)用的監(jiān)測(cè)設(shè)備，麻醉醫(yī)師應(yīng)在使用前接受相關(guān)培訓(xùn)。MRI掃描時(shí)，麻醉醫(yī)師可在控制室進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。

五、氣道相關(guān)監(jiān)測(cè)

氣道管理是術(shù)中麻醉管理的核心工作， 麻醉醫(yī)師可通過(guò)視、觸、聽(tīng)等基本技能發(fā)現(xiàn)氣道相關(guān)不良事件，雖然這些基本臨床技能重要，但監(jiān)測(cè)設(shè)備幫助我們快速尋找導(dǎo)致這些不良事件的原因。該指南建議監(jiān)測(cè)氣道裝置的套囊壓力、氣道壓力、分鐘通氣量及ETCO2。

1.氣道裝置的套囊壓力：合適套囊壓力是確保不漏氣同時(shí)避免損傷氣道黏膜。該指南建議使用合適的壓力計(jì)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管或聲門(mén)上氣道裝置的套囊充氣壓力，并且套囊壓力不能超過(guò)生產(chǎn)商設(shè)定的最大值；如果廠商未指定或未推薦最大套囊壓力，聲門(mén)上氣道裝置套囊壓力避免超過(guò)60 cmH2O[6]，氣管導(dǎo)管套囊充氣量為可預(yù)防漏氣的最少量(因?yàn)闅夤莛つっ?xì)血管平均動(dòng)脈壓為32 mmHg， 一般建議套囊內(nèi)壓力不超過(guò)30 mmHg，以免導(dǎo)致黏膜缺血壞死)。由于氣管導(dǎo)管套囊材料特性不同、外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一及缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)，故目前尚無(wú)氣管導(dǎo)管套囊最大壓力推薦值。

2.通氣壓力和容量監(jiān)測(cè)：呼吸功能與麻醉密不可分，麻醉中必要的呼吸功能監(jiān)測(cè)便于觀察呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化，有助于發(fā)現(xiàn)呼吸相關(guān)不量事件。該指南建議在控制通氣和自主呼吸期間均應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓力。在控制通氣期間，除監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率和分鐘通氣量等基本參數(shù)外，還建議監(jiān)測(cè)氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均壓及呼氣末氣道壓力(最好是波形圖)等參數(shù)。若病人保留自主呼吸，氣道壓力監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)氣道阻塞、潮氣量過(guò)大和限壓閥意外關(guān)閉等情況。

六、ETCO2監(jiān)測(cè)

ETCO2是無(wú)創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可監(jiān)測(cè)和反應(yīng)病人的通氣、換氣功能及循環(huán)功能[7]。臨床廣泛用于評(píng)估人工氣道定位，監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)生理改變，可輔助肺栓塞、惡性高熱、心臟驟停等緊急情況的病情判斷。ETCO2波形圖是氣管內(nèi)插管成功的金標(biāo)準(zhǔn)，可排除氣管導(dǎo)管誤入食管；麻醉中ETCO2波形圖是監(jiān)測(cè)氣道是否通暢和肺泡通氣的重要指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家共識(shí)建議使用ETCO2監(jiān)測(cè)儀協(xié)助多種管路定位[8]。

鑒于ETCO2在臨床應(yīng)用中的重要性和廣泛性，該指南單獨(dú)討論了ETCO2在鎮(zhèn)靜和區(qū)域麻醉中的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并建議各年齡段和各場(chǎng)所的所有接受麻醉病人均應(yīng)監(jiān)測(cè)ETCO2。對(duì)全麻病人，從誘導(dǎo)、建立氣道、麻醉維持、轉(zhuǎn)運(yùn)病人和蘇醒期間都應(yīng)全程不間斷監(jiān)測(cè)ETCO2；程序化鎮(zhèn)靜病人亦建議監(jiān)測(cè)ETCO2。

麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練識(shí)別并解讀正常和異常ETCO2描計(jì)圖，以盡早發(fā)現(xiàn)某些緊急情況。參與蘇醒或鎮(zhèn)靜期間監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受培訓(xùn)以識(shí)別安全和不安全的ETCO2波形。在體重極小的患兒(<1 kg)中，ETCO2波形圖需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行解讀[9]。

ETCO2只是一項(xiàng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并不可完全依賴(lài)它做出臨床決策。眾所周知，ETCO2是氣管插管定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在某些特殊情況下，如嚴(yán)重的支氣管痙攣病人，ETCO2可能無(wú)法判斷氣管插管位置，熟練使用支氣管鏡就顯得尤為重要。

七、神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)

神經(jīng)肌肉松弛藥物(簡(jiǎn)稱(chēng)肌松藥)的臨床應(yīng)用是現(xiàn)代麻醉技術(shù)的重大變革，但隨之而來(lái)的肌松殘留風(fēng)險(xiǎn)不利于病人的康復(fù)[10]。2015年我國(guó)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，全麻手術(shù)拔管時(shí)肌松殘留發(fā)生率為36%，而全麻腹部手術(shù)拔管時(shí)肌松殘留發(fā)生率高達(dá)57.8%[11]。全球范圍報(bào)道的肌松殘留發(fā)生率為4%～64%[12-13]。肌松殘留導(dǎo)致蘇醒延遲，并增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和全麻期間術(shù)中知曉等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床實(shí)踐中量化的神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)非常重要。

臨床判斷肌力恢復(fù)的體征，如持續(xù)抬頭、握手及伸舌準(zhǔn)確度低。病人臨床表現(xiàn)，如恢復(fù)自主呼吸、達(dá)預(yù)期值的潮氣量、嗆咳及指令性肢體活動(dòng)，也不能排除肌松殘留。目前傾向于認(rèn)為四個(gè)成串刺激(TOF)監(jiān)測(cè)中T4/T1比值(TOFr)<0.9提示存在肌松殘留效應(yīng)。該指南建議，任何使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物(包括超短效的琥珀膽堿和米庫(kù)溴銨)的場(chǎng)景都應(yīng)配備量化神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)從誘導(dǎo)啟動(dòng)與神經(jīng)肌肉阻滯藥物起效之前開(kāi)始，并持續(xù)整個(gè)麻醉過(guò)程。病人蘇醒和拔管前需確認(rèn)TOFr>0.9。尺神經(jīng)是神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)最常用的部位。然而，如果術(shù)中不便于監(jiān)測(cè)拇指運(yùn)動(dòng)時(shí)，替代方案包括使用壓電神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)設(shè)備或監(jiān)測(cè)其他部位如面神經(jīng)或脛神經(jīng)的肌電圖。若監(jiān)測(cè)面神經(jīng)肌電圖，肌松殘留的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[14]。因此，最好在手術(shù)結(jié)束時(shí)重新監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)肌電圖。

八、pEEG監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)判斷麻醉深度是依據(jù)病人生命體征和臨床表現(xiàn)，如心率增快和血壓升高、出現(xiàn)體動(dòng)和流淚等均提示麻醉深度不夠，可能發(fā)生術(shù)中知曉，但此方法不客觀也不可靠[15]。EEG反映的腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，已被證實(shí)與睡眠或麻醉深度直接相關(guān)。由于原始EEG的解析非常復(fù)雜，因此，臨床用于監(jiān)測(cè)麻醉深度EEG是處理后EEG(pEEG)。pEEG幫助麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉藥物劑量而維持合適的麻醉深度，精準(zhǔn)把控蘇醒時(shí)間并減少術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。pEEG監(jiān)測(cè)是該指南單獨(dú)討論的另一部分。

當(dāng)使用TIVA維持全身麻醉時(shí)，監(jiān)護(hù)儀并不能確認(rèn)麻醉藥物是否按設(shè)定目標(biāo)輸入病人體內(nèi)。ETAC監(jiān)測(cè)僅關(guān)注術(shù)中知曉，未涵蓋誘導(dǎo)后至手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)結(jié)束后至蘇醒前這兩個(gè)階段。而有報(bào)道顯示，近2/3術(shù)中知曉病例可能發(fā)生在上述的兩個(gè)階段，并且大多數(shù)病例無(wú)法通過(guò)監(jiān)測(cè)ETAC預(yù)防[16]。因此該指南建議，接受TIVA或吸入麻醉的病人， 不論是否使用肌松劑，都應(yīng)進(jìn)行pEEG監(jiān)測(cè)；pEEG監(jiān)測(cè)應(yīng)在誘導(dǎo)前開(kāi)始并持續(xù)到神經(jīng)肌肉功能完全恢復(fù)；建議麻醉醫(yī)師對(duì)pEEG波形、頻譜、信號(hào)密度分析有基本地了解以更好的解讀pEEG監(jiān)測(cè)參數(shù)。

該指南也存在以下幾個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題：分娩鎮(zhèn)痛是手術(shù)室外麻醉的一個(gè)特殊場(chǎng)景，ECG監(jiān)測(cè)是否是分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)存在爭(zhēng)議。一方面這些監(jiān)測(cè)限制了產(chǎn)婦活動(dòng)，另一方面產(chǎn)婦的活動(dòng)也影響這些監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在肌松監(jiān)測(cè)中也存在爭(zhēng)議，第一問(wèn)題是TOFr基線值的獲取時(shí)間是誘導(dǎo)啟動(dòng)后，影響基線值的準(zhǔn)確性，從而影響后續(xù)肌松效應(yīng)的判斷；第二爭(zhēng)議是以TOFr>0.9作為神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的指標(biāo)是否恰當(dāng)，有研究發(fā)現(xiàn)，TOFr為0.9時(shí)，支持上呼吸道肌肉的張力并未完全恢復(fù)；而已更高的閾值作為肌肉張力恢復(fù)的指標(biāo)，有利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[17]。因此新版指南部分內(nèi)容有待完善。

總之，麻醉和恢復(fù)期間基本監(jiān)測(cè)是最低監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)病人病情適當(dāng)增加某些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，但也無(wú)需任一病人均采用當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供的所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。正如該指南開(kāi)篇所提到的有資質(zhì)的、保持高度警惕狀態(tài)的麻醉醫(yī)師全程在崗是保障圍術(shù)期安全的基石。就監(jiān)測(cè)工具而言，雖然智能化、小型化、可視化的監(jiān)測(cè)工具越來(lái)越普及，但僅有傳統(tǒng)的工具-聽(tīng)診器被認(rèn)為是不可少的。當(dāng)前超聲在圍術(shù)期應(yīng)用廣泛，被稱(chēng)為麻醉醫(yī)師的“第三只眼”，有人認(rèn)為它將取代聽(tīng)診器，但熟練使用超聲需要專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；從成本上來(lái)說(shuō)，超聲很難做到像聽(tīng)診器一樣做到隨手可及。最新回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在歐美國(guó)家2010～2020年發(fā)表的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或臨床指南中，不到20%的推薦建議來(lái)源于高質(zhì)量的臨床證據(jù)[18]，因此不能迷信于當(dāng)前專(zhuān)家共識(shí)或臨床指南。綜合來(lái)看，要成為一名優(yōu)秀的圍術(shù)期醫(yī)生，不僅需要加強(qiáng)自身知識(shí)體系建設(shè)，還要培養(yǎng)自己獨(dú)立思考習(xí)慣、以解決臨床問(wèn)題為中心的思維方式、臨床應(yīng)急反應(yīng)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。