錐形套囊氣管導(dǎo)管臨床應(yīng)用研究進展

袁熹娜，侯惠如，武淑萍，來純云，張金秋，闞庭

（1.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.護理部，北京100853；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 急診科，北京100853）

氣管導(dǎo)管套囊具有固定導(dǎo)管和封閉氣道的重要作用，隨著機械通氣技術(shù)的發(fā)展，臨床中低容量高壓力的球形套囊已被高容量低壓力的柱形套囊替代，但研究發(fā)現(xiàn)柱形套囊直徑大于氣管內(nèi)徑， 在正常充氣的情況下套囊易形成縱向褶皺， 使口腔和鼻咽部的分泌物通過套囊與氣管壁的細(xì)小間隙流入下呼吸道，造成微量誤吸[1-2]。 錐形套囊氣管導(dǎo)管是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型氣管導(dǎo)管， 套囊的直徑和錐形角度可根據(jù)氣管直徑進行調(diào)節(jié)， 對不同形狀和大小的氣管都能起到良好的封閉作用， 從而避免形成套囊褶皺和滲漏通道，有效預(yù)防微量誤吸的發(fā)生[3-4]。微量誤吸是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎 （ventilatorassociated pneumonia, VAP)的重要原因[5-6]。呼吸機相關(guān)性肺炎具有較高的發(fā)病率和病死率， 可導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，ICU 住院時間延長，醫(yī)療成本顯著增加[7-8]。 為預(yù)防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎等人工氣道并發(fā)癥，錐形套囊的應(yīng)用越來越廣泛，但在臨床使用中尚缺乏統(tǒng)一的護理標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。 筆者就錐形套囊氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用情況、 應(yīng)用效果和套囊管理現(xiàn)狀進行綜述，為形成科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的錐形套囊管理規(guī)范提供臨床依據(jù)， 以提升其預(yù)防人工氣道并發(fā)癥的效果。

1 臨床應(yīng)用的錐形套囊氣管導(dǎo)管類型

1.1 不同材質(zhì)的錐形套囊氣管導(dǎo)管 目前臨床應(yīng)用的錐形套囊氣管導(dǎo)管的套囊材質(zhì)主要有聚氯乙烯和聚氨酯，聚氨酯套囊膜的厚度為7 μm，遠薄于聚氯乙烯套囊膜的厚度（>50 μm），可防止氣管導(dǎo)管套囊形成褶皺[9]。 聚氨酯材料的錐形套囊即使充盈不足也可與氣道形成良好的密封， 且對氣管壁黏膜造成的損傷更小。 研究認(rèn)為，與聚氯乙烯材質(zhì)相比，聚氨酯材質(zhì)的錐形套囊防液體滲漏效果更顯著， 所引起的氣管損傷更小[10]。 針對外科高?；颊撸郯滨ヌ啄业呐R床使用效果優(yōu)于其他材料的套囊[11]。 《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》（2014）推薦采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止呼吸機相關(guān)性肺炎，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A 級）[12]。Philippart 等[13]對聚氨酯錐形套囊、聚氨酯柱形套囊、聚氯乙烯錐形套囊和聚氯乙烯柱形套囊進行了液體滲漏量的比較， 認(rèn)為2 種材料的錐形套囊都有良好的預(yù)防液體滲漏作用， 不同的套囊材質(zhì)對微誤吸發(fā)生率的影響無明顯差異。與套囊材質(zhì)相比，套囊的形狀和壓力控制在防止微量誤吸、 預(yù)防并發(fā)癥的臨床應(yīng)用中起到更大作用。

1.2 可吸引沖洗的錐形套囊氣管導(dǎo)管 Caroff 等[14]納入17 個研究、共3 369 例患者的Meta 分析表明，聲門下分泌物引流可降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（OR=0.58；95%CI 為0.51～0.67；I2=0%），聲門下分泌物引流有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎， 已在臨床廣泛應(yīng)用[15]。 錐形套囊可吸引沖洗氣管導(dǎo)管既有新型的錐形套囊，又有位于套囊上方單獨的吸引沖洗管，既能保證套囊與氣管壁之間的密封性， 又能對聲門下分泌物進行及時有效的負(fù)壓吸引與沖洗， 進一步預(yù)防了微量誤吸。 聲門下吸引分為間斷吸引和持續(xù)吸引，2 種方式都能有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[16]。 持續(xù)吸引較間斷吸引更能保證吸引量，但是易使氣道黏膜干燥、出血[17]。 使用錐形套囊可吸引沖洗氣管導(dǎo)管進行聲門下吸引， 可使呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著降低， 但目前對于吸引沖洗方法尚無明確的建議[18-19]。 相關(guān)研究主要集中在分析討論套囊的壓力變化和密閉性[20-21]，錐形套囊可吸引沖洗氣管導(dǎo)管的吸引、沖洗的操作方法、頻次和效果評價等值得后續(xù)研究。

2 錐形套囊氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用效果

2.1 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果 呼吸機相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎，包括撤機、拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。 國外報道呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率為6%～52%，病死率為14.0%～78.9%[22-23]。 在我國呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率為4.91%～26.95%，病死率為26.45%[24-25]。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦應(yīng)用錐形套囊氣管導(dǎo)管預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎[12]，其預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果受到國內(nèi)外研究者關(guān)注。

2.1.1 可降低呼吸機相關(guān)性肺炎早期發(fā)生率 黃玲等[26]通過模擬實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管可減慢聲門下滯留物的滲漏， 延遲呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的時間， 顯著降低了5 d 內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 姜文彬等[27]的臨床研究顯示， 錐形套囊氣管導(dǎo)管對早期呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防具有積極意義；程安琪等[28]的研究結(jié)果也證實，使用錐形套囊氣管導(dǎo)管可延遲機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生時間， 降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。 國外研究評估了錐形套囊對危重患者微量誤吸、氣管支氣管微生物定植、術(shù)后早期肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率4 個方面的影響，結(jié)果顯示：錐形套囊氣管導(dǎo)管減少了微量誤吸和術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率， 但對氣管支氣管微生物定植和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率影響不顯著[13，29-30]。

2.1.2 長期效果存在爭議 既往研究肯定了錐形套囊預(yù)防術(shù)后早期呼吸機相關(guān)性肺炎的效果， 但在降低機械通氣時間、遠期呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、死亡率等長期效果方面仍存在爭議。 1 項納入5 個隨機對照試驗的Meta 分析表明[31]，錐形套囊氣管導(dǎo)管與傳統(tǒng)套囊氣管導(dǎo)管相比， 在呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和ICU 死亡率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 Maertens等[32]分析了錐形套囊預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎短期和長期效果存在差異的原因， 認(rèn)為錐形套囊的創(chuàng)新設(shè)計能夠減少微量誤吸， 從而有效預(yù)防早期呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生， 然而套囊更好的密封導(dǎo)致聲門下分泌物過度積累，當(dāng)出現(xiàn)短暫充氣不足時，大量滯留物進入下呼吸道，抵消了錐形套囊改善密封的效果。與標(biāo)準(zhǔn)套囊相比， 錐形套囊與氣管壁之間的接觸面積最小， 這可能導(dǎo)致錐形套囊活動性的增加和壓力的波動[33]，從而影響其臨床應(yīng)用效果。

2.2 預(yù)防氣道和皮膚損傷的臨床效果 當(dāng)氣囊壓力超過氣道黏膜的毛細(xì)血管灌注壓時， 氣道黏膜持續(xù)受壓部位會出現(xiàn)缺血、 水腫甚至糜爛、 潰瘍等損傷,嚴(yán)重者可形成氣管狹窄或氣管瘺[34]。 與固定直徑的柱形套囊相比， 錐形套囊在氣道壓力發(fā)生變化時會自動調(diào)節(jié)容量， 保證低壓效果， 降低對氣管后壁18.6%的壓力[9]，從而減少氣道損傷。 長期機械通氣患者多由氣管插管發(fā)展為氣管切開， 切開造口處脂肪組織較少，易發(fā)生皮膚壓力性損傷。臨床使用的錐形套囊氣管切開套管固定翼為嵌入式， 柔軟透明易于觀察切開處皮膚情況， 有窗孔的設(shè)計增強了切開造口周圍的空氣流通， 且固定翼與皮膚接觸面積減少，降低了氣管切開造口處皮膚損傷的發(fā)生率[35]。

3 錐形套囊氣管導(dǎo)管套囊壓力管理的臨床研究

3.1 錐形套囊的壓力標(biāo)準(zhǔn) 控制套囊壓力是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施[36]。 套囊壓力過大會造成氣管黏膜損傷性病變[37]，而壓力不足會使套囊與氣管壁密封不牢， 氣管導(dǎo)管套囊壓力<20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素[38]。2005 年，美國胸科學(xué)會與美國感染病學(xué)會建議保持套囊壓力在20 cmH2O 以上[39]。 《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》（2014）推薦的套囊壓力為25～30 cmH2O[12]。 與傳統(tǒng)套囊相比，錐形套囊需要較低的壓力，以便通過更均勻的壓力分布來保持充足密封性[40]。 但在臨床應(yīng)用中，錐形套囊壓力維持仍采用25～30 cmH2O 的范圍。

3.2 錐形套囊的壓力監(jiān)測 正常充氣后套囊壓力會隨時間而波動[41]。 針對柱形套囊的壓力監(jiān)測頻率研究，《人工氣道氣囊的管理專家共識 （草案）》（2014）推薦6～8 h[12]，毛麗潔等[42-43]通過建立壓力衰減數(shù)學(xué)模型，計算出每間隔4.24 h 應(yīng)至少監(jiān)測并校正1 次套囊壓力，并提出臨床監(jiān)測1 次/4 h。 與柱形套囊相比，錐形套囊更易產(chǎn)生壓力波動，錐形套囊氣管插管組患者氣囊壓力維持在正常范圍時間（3.46±1.51）h 小于柱形套囊氣管插管組（6.00±0）h[20]，原因可能是錐形套囊更易移位[36]，當(dāng)移向較粗聲門方向時，氣管壁對套囊的壓力變小，套囊壓力下降。 因此需要加強錐形套囊的壓力監(jiān)測， 氣囊壓力表間斷測量氣囊壓力值存在偏差， 但目前國內(nèi)尚沒有1 種可以直接使用的持續(xù)測壓設(shè)備，有研究表明，錐形套囊使用間接測壓法（在測壓表上加1 個三通管,鎖定測壓表壓力為32 cmH2O 后再連接指示套囊檢測）可減少測壓時的壓力損失[21]。

國內(nèi)外尚沒有相關(guān)指南對錐形套囊的管理進行規(guī)范，目前多采取一般導(dǎo)管的套囊管理方法。適用于錐形套囊的壓力標(biāo)準(zhǔn)、 壓力監(jiān)測方法和監(jiān)測頻率有待進一步研究。

4 展望

目前， 在機械通氣患者中錐形套囊氣管導(dǎo)管的使用并沒有得到普及， 尤其是可吸引沖洗式錐形套囊氣管導(dǎo)管。 錐形套囊的設(shè)計已被證實可以更好地封閉氣道，減少微量誤吸，但在臨床應(yīng)用中錐形套囊氣管導(dǎo)管尚缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的使用規(guī)范和護理方法，套囊的壓力控制并不理想。 錐形套囊壓力與柱形套囊相比更易受臨床其他操作因素影響而產(chǎn)生變化，這可能影響了其預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果。 固定和壓力控制是影響錐形套囊臨床使用效果的重要因素， 可以使用間接測壓法或連續(xù)測壓裝置對錐形套囊壓力進行動態(tài)監(jiān)測， 使其保持在安全范圍。 錐形套囊氣管導(dǎo)管結(jié)合其他措施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果值得進一步研究探討。 錐形套囊可吸引沖洗氣管導(dǎo)管的吸引、 沖洗技術(shù)亟待形成規(guī)范，以便于在臨床推廣，使更多患者收益。