癌癥患者行超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管的對照研究

谷小燕，楊金芳，謝華琴，張亞瓊

（1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽；2.襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽441021）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）、 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter, CVC）、 植入式靜脈輸液港（venous port access，VPA）為癌癥患者提供了長期、安全的靜脈輸液通道[1-3]。 臨床上有部分癌癥患者如雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肢體缺如等各種原因不宜留置PICC， 而VPA 費(fèi)用較高不能普及， 因此，CVC 就成了此類患者靜脈置管的最佳選擇。因鎖骨下靜脈穿刺置管相較頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管具有便于維護(hù)、并發(fā)癥少、患者耐受性好、不易污染等優(yōu)點(diǎn)而成為CVC 的首選方式[4-5]， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管可在超聲的“透視效應(yīng)”下達(dá)到精準(zhǔn)穿刺[5]。 當(dāng)前臨床普遍運(yùn)用一次性使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC 導(dǎo)管）行鎖骨下靜脈穿刺置管，其在危重患者搶救、補(bǔ)液輸血、營養(yǎng)支持、腫瘤化療等治療中發(fā)揮著重要的作用[2，5-6]，由于CVC 導(dǎo)管外延管較長，為TPU 材料，材質(zhì)較硬，加上導(dǎo)管的縫合固定等，患者舒適度較低[7]，其相關(guān)性不良反應(yīng)及非計(jì)劃性拔管頻頻發(fā)生[6]。硅膠材質(zhì)的PICC 導(dǎo)管柔軟有彈性[8]，可尾端修剪，我市某2 家三級甲等醫(yī)院腫瘤治療中心研究將PICC 導(dǎo)管用于癌癥患者超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

選擇2017 年1 月—2018 年12 月在我市某2家三級甲等醫(yī)院住院行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管的癌癥患者為研究對象。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 歲；（2） 患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等需要長期反復(fù)治療者；（3）凝血功能正常；（4）患者強(qiáng)烈要求行鎖骨下靜脈置管或存在1 項(xiàng)不宜行PICC 置管的情況，如：雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、雙側(cè)肩周炎、肢體缺如、腋下包塊致上肢回流障礙、有外周血管手術(shù)史；雙上肢感知運(yùn)動功能障礙；（5）擬穿刺部位皮膚無感染、放療、手術(shù)傷口；（6）鎖骨下靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈走向無腫瘤壓迫、 血管外科手術(shù)史及血管畸形狹窄；（7）配合研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上腔靜脈綜合征、血栓性疾病；（2）凝血功能異常；（3）因基礎(chǔ)疾病需要使用抗凝藥物者；（4）有精神疾病，或意識不清，語言表達(dá)障礙；（5）帶管期間有使用抗菌藥物者。 本研究經(jīng)襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和襄陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會批準(zhǔn)（編號分別為：2016-127；KYLS2016103）

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，觀察組74 例，男43 例，女31 例；年齡26～77（51.44±13.28）歲；診斷：乳腺癌23 例，肺癌20 例，胃腸癌13 例，其他18 例；穿刺靜脈：右鎖骨下靜脈70 例，左鎖骨下靜脈4 例；穿刺靜脈內(nèi)徑11.60～20.10（15.62±4.78）mm，置管長度13.00～17.00（15.38±1.39）cm；凝血4 項(xiàng)結(jié)果：凝血酶原時(shí)間11.03～15.00（13.01±1.22）s，活化部分凝血活酶時(shí)間22.70～42.95（32.26±6.17）s，纖維蛋白原2.07～3.99（2.94±0.65）g/L，凝血酶時(shí)間測定14.11～19.98（16.97±1.58）s。 對照組74 例，男39 例，女35 例；年齡28～76（53.61±14.72）歲；診斷：乳腺癌21例，肺癌23 例，胃腸癌15 例，其他15 例；穿刺靜脈：右鎖骨下靜脈72 例，左鎖骨下靜脈2 例；穿刺靜脈內(nèi)徑11.90～20.20（15.74±4.32）mm，置管長度13.00～17.00（15.45±1.36）cm；凝血4 項(xiàng)結(jié)果：凝血酶原時(shí)間11.02～15.00（13.33±1.36）s，活化部分凝血活酶時(shí)間23.01～42.89（33.06±5.51）s，纖維蛋白原2.09～3.99（2.86±0.51）g/L，凝血酶時(shí)間測定14.07～19.76（16.12±1.01）s。 2 組患者性別、年齡、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間測定、診斷、穿刺靜脈、穿刺靜脈內(nèi)徑、置管長度的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 操作者及置管材料 本研究的置管操作均由固定的2 名具有麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者操作完成，這2 名麻醉醫(yī)師碩士學(xué)位， 均接受過血管超聲相關(guān)知識、 塞丁格技術(shù)置管及改良塞丁格技術(shù)置管的培訓(xùn)與考核， 有5 年以上超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管工作經(jīng)驗(yàn)，以減少因操作手法和技術(shù)帶來的誤差。所有的置管操作前均進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評估， 所有患者均簽署置管知情同意書。 PICC 導(dǎo)管材料選擇為山東百多安公司的三向瓣膜式經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管套裝，CVC 材料選擇珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CVC-1 型14G 20 cm 一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包，所有患者均使用山東百多安公司BA-50 便攜式多普勒彩色超聲儀引導(dǎo)穿刺。

2.2 操作方法

2.2.1 觀察組 癌癥患者置入PICC 導(dǎo)管， 采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置管[9]。 （1）擺體位；（2）確定穿刺點(diǎn)：用血管超聲儀評估擬穿刺側(cè)鎖骨下靜脈， 確定穿刺點(diǎn)并在穿刺點(diǎn)部位用記號筆做上標(biāo)記；（3）預(yù)測置管長度：從標(biāo)記點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的距離+2 cm；（4）消毒鋪巾；（5）穿刺送引導(dǎo)導(dǎo)絲；（6）擴(kuò)皮；（7）送入血管鞘；（8）送管：導(dǎo)管送至預(yù)測置管長度后，需要將多余導(dǎo)管修剪掉，由于安裝連接器時(shí)有2 cm 導(dǎo)管被接入了連接器，另需1 cm 便于導(dǎo)管體外部分U 形擺放固定，因此修剪導(dǎo)管時(shí)體外需要保留導(dǎo)管至少3 cm；（9）導(dǎo)管定位：行X 線胸部正位片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

2.2.2 對照組 患者置入CVC 導(dǎo)管，采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行鎖骨下靜脈置管。在觀察組基礎(chǔ)上，當(dāng)靜脈穿刺成功送入導(dǎo)絲并退出穿刺針后，擴(kuò)皮，將擴(kuò)張管套沿引導(dǎo)導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)的皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，將CVC 導(dǎo)管套入導(dǎo)絲并送入，待導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈后，邊送導(dǎo)管邊退引導(dǎo)導(dǎo)絲，直至將導(dǎo)管送至預(yù)定置管長度，同觀察組方法排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，連接輸液接頭，于距離穿刺點(diǎn)0.8～1 cm處連接導(dǎo)管固定夾并與皮膚縫合，穿刺點(diǎn)加壓貼膜固定，X 線胸片定位，記錄。

2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較2 組置管操作時(shí)間。 局部麻醉開始至置管成功貼膜固定所需時(shí)間為置管操作時(shí)間；（2）比較2 組帶管并發(fā)癥發(fā)生情況。 帶管并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)感染、 導(dǎo)管脫出、 鎖骨下靜脈血栓形成、導(dǎo)管堵塞。 穿刺點(diǎn)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管入口處輕者出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，重者出現(xiàn)膿性分泌物[10]。 脫管：導(dǎo)管體內(nèi)部分滑出體外。鎖骨下靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴或不伴鎖骨下部位腫脹、發(fā)紅、觸痛，多普勒超聲檢查見鎖骨下靜脈實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊， 靜脈管腔明顯擴(kuò)張，探頭擠壓不塌陷，未見明顯血流信號[9]。 堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)： 既不能輸入液體也不能抽出回血或能夠輸入液體但輸液速度減慢不能抽出回血[11]。 （3）比較2 組非計(jì)劃拔管率。 非計(jì)劃拔管是指在患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束時(shí)，由于各種原因（包括意外過失）導(dǎo)致的導(dǎo)管不能再繼續(xù)使用，必須提前將其拔除[12]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±S 表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時(shí)間的比較 2 組癌癥患者超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺均1 次成功，置管成功率均100%；觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時(shí)間短于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 見表1。

表1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時(shí)間的比較（±S，min）

表1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時(shí)間的比較（±S，min）

組別 n 置管操作時(shí)間觀察組 74 4.11±0.31對照組 74 6.96±0.85 t 7.341 P 0.003

3.2 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者鎖骨下靜脈血栓、穿刺點(diǎn)感染率、導(dǎo)管脫出率、導(dǎo)管堵塞率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 見表2。

表2 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例，%）

3.3 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計(jì)劃拔管率的比較 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計(jì)劃性拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計(jì)劃拔管率的比較

4 討論

4.1 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能縮短置管操作時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時(shí)間短于對照組（P<0.01）。究其原因，對照組所采用的置管方法為塞丁格技術(shù)，即引導(dǎo)導(dǎo)絲送入成功后，用擴(kuò)張管套沿引導(dǎo)導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)的皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，然后將CVC 導(dǎo)管套入引導(dǎo)導(dǎo)絲并送入[4]，此時(shí)沒有一個開放的通道供CVC 導(dǎo)管送入，皮下組織對導(dǎo)管的送入將產(chǎn)生阻力，導(dǎo)管需要在導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用下依賴操作者的助推力和自身的韌性通過皮下組織進(jìn)入血管， 實(shí)際操作過程中常由于CVC 導(dǎo)管前端較柔軟韌性不足而難以將導(dǎo)管一次性輕松通過皮下組織而送入血管， 需要反復(fù)用力嘗試送管，延長了置管操作時(shí)間，此外，在導(dǎo)管送至預(yù)定刻度后，安裝導(dǎo)管固定夾以及縫合操作均會耗費(fèi)操作時(shí)間，本研究中對照組置管操作耗時(shí)（6.96±0.85）min，用時(shí)較長。 觀察組所采用的置管方法為改良塞丁格技術(shù)，即引導(dǎo)導(dǎo)絲送入成功后，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲送入帶擴(kuò)張器的可撕裂血管鞘，退出擴(kuò)張器及引導(dǎo)導(dǎo)絲后，經(jīng)鞘管送入導(dǎo)管[9]，此時(shí)鞘管在皮膚與血管之間建立了一個開放的通道，導(dǎo)管送入過程中無阻力，可順利送入導(dǎo)管[13]，且導(dǎo)管送入后僅需修剪導(dǎo)管和安裝連接器，無需縫合，省時(shí)省力，置管操作用時(shí)僅（4.11±0.31）min，與對照組比較，其置管操作時(shí)間明顯縮短。

4.2 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能減少穿刺點(diǎn)感染率 本研究結(jié)果顯示，對照組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染16 例，觀察組僅出現(xiàn)1例穿刺點(diǎn)感染，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確對導(dǎo)管的安全留置和有效使用至關(guān)重要，導(dǎo)管過深，可引發(fā)心律失常、心臟壓塞等，導(dǎo)管過淺，易致導(dǎo)管異位、藥物或機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓形成等， 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 處為佳， 體表測量置管長度的方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的距離[11]，因此，患者的置管長度是依據(jù)實(shí)際測量所得。CVC-1 型14G 一次性使用中心靜脈導(dǎo)管長度為20 cm，其為一體式導(dǎo)管，導(dǎo)管前端為圓弧設(shè)計(jì)，長度一定，不能修剪，置管后多會出現(xiàn)導(dǎo)管外露，為防止外露導(dǎo)管滑入體內(nèi)或脫出，在距離穿刺點(diǎn)0.8～1 cm 處常連接導(dǎo)管固定夾并與皮膚縫合固定，此導(dǎo)管固定夾為兩部分卡扣而成，其卡扣咬合面縫隙及與皮膚接觸面均成為維護(hù)死角，容易滋生細(xì)菌， 易致穿刺點(diǎn)感染。 為盡可能的提高CVC 導(dǎo)管的消毒效果，每次維護(hù)時(shí)均需向上牽拉外延管以抬高固定夾， 方便含消毒劑的棉球進(jìn)入固定夾與皮膚接觸面之間擦拭消毒， 反復(fù)的牽拉外延管以及棉球進(jìn)入固定夾下方的擦拭消毒， 易致固定夾與皮膚之間的縫合裂開?？p合裂開后，每次維護(hù)消毒時(shí)均需翻轉(zhuǎn)固定夾，因固定夾體積較大，翻轉(zhuǎn)幅度也相對較大，極易引起導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處進(jìn)出，容易引起穿刺點(diǎn)感染，甚至菌血癥[14]。 而應(yīng)用PICC 導(dǎo)管行鎖骨下靜脈置管后， 外露部分僅有1 cm 導(dǎo)管和連接器，連接器表面光滑、無縫隙、無維護(hù)死角，消毒效果有保障， 每次維護(hù)消毒時(shí)翻轉(zhuǎn)連接器對導(dǎo)管深淺無影響。

4.3 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能減少靜脈血栓形成 本研究結(jié)果顯示，對照組鎖骨下靜脈血栓形成9 例，觀察組無靜脈血栓形成，2 組鎖骨下靜脈血栓形成率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 導(dǎo)管的材質(zhì)也是患者靜脈血栓形成的影響因素， 使用材質(zhì)相對較硬的導(dǎo)管，血管內(nèi)皮機(jī)械損傷的嚴(yán)重程度較高，靜脈內(nèi)膜受損可致靜脈壁的炎性反應(yīng)，釋放炎性因子，引起炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6 水平變化，參與激活凝血酶原，誘發(fā)靜脈血栓形成， 聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管相較硅膠材質(zhì)導(dǎo)管硬[15-16]，有研究表明聚氨酯導(dǎo)管機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率高于硅膠導(dǎo)管[17]，有研究報(bào)道，應(yīng)用聚氨酯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%， 硅膠管為20%[15]，本研究中PICC 導(dǎo)管為硅膠材料制成，材質(zhì)柔軟，導(dǎo)管外露1 cm，每次維護(hù)消毒時(shí)翻轉(zhuǎn)連接器對穿刺點(diǎn)無機(jī)械刺激，組織相容性好，導(dǎo)管表面行抗血栓處理，可降低血小板粘附和防止血栓形成，而CVC 導(dǎo)管為聚氨酯材料制成，材質(zhì)較硬，靜脈血栓形成率會增加， 同時(shí)上述固定夾與皮膚的縫合裂開后，每次維護(hù)翻轉(zhuǎn)固定夾引起導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出穿刺點(diǎn)，也易引起細(xì)菌性或/和機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓[14]。此外，本研究中CVC 導(dǎo)管外徑為1.75 mm，PICC 導(dǎo)管外徑為1.4 mm，對照組和觀察組患者鎖骨下靜脈直徑為分別為（15.74±4.32）mm、（15.62±4.78）mm，雖然2 組導(dǎo)管-靜脈比均<45%，但導(dǎo)管直徑的大小是靜脈血栓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，置入的導(dǎo)管直徑與靜脈血栓發(fā)生率呈正相關(guān)[15]。 因此，從導(dǎo)管材質(zhì)和導(dǎo)管直徑方面來講，觀察組靜脈血栓形成率與對照組相比處于優(yōu)勢地位。

4.4 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能減少導(dǎo)管脫出率 本研究結(jié)果顯示，觀察組無脫管發(fā)生，對照組脫管7 例，2 組脫管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 體外導(dǎo)管較長，患者活動、翻身、穿脫衣物都會對導(dǎo)管造成牽絆，必然影響導(dǎo)管的攜帶質(zhì)量。本研究觀察組所使用的百多安公司PICC 導(dǎo)管為尾端修剪式導(dǎo)管，導(dǎo)管總長60 cm，置管后導(dǎo)管修剪保留3 cm，安裝連接器時(shí)2 cm 導(dǎo)管被接入連接器內(nèi)，實(shí)際導(dǎo)管外露1 cm，連接器長度4.5 cm，因此導(dǎo)管體外長度就包含連接器長度+導(dǎo)管外露長度等于5.5 cm，導(dǎo)管體外長度較短，連接器體積小且輕便，固定簡單牢固，不易脫管，不影響美觀和舒適度，日常生活、活動對導(dǎo)管的攜帶也無影響。 CVC 導(dǎo)管長度為20 cm，外延管長14 cm，本研究中對照組平均置管長度為（15.45±1.36）cm，平均導(dǎo)管體外長度即外延管長度+導(dǎo)管外露長度為（18.62±1.39）cm。導(dǎo)管體外部分較長，重量相對較重，患者活動、翻身、穿脫衣物時(shí)對導(dǎo)管的牽絆， 又由于上述固定夾與皮膚的縫合裂開后， 導(dǎo)管的初步固定作用喪失， 極易引起脫管。

4.5 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能降低導(dǎo)管堵塞率 本研究結(jié)果顯示觀察組帶管過程中無導(dǎo)管堵塞發(fā)生， 對照組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞6 例，2 組導(dǎo)管堵塞率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。癌癥患者血液呈高凝狀態(tài)，留置導(dǎo)管期間常發(fā)生導(dǎo)管堵塞[18]，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，深靜脈導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率高達(dá)21.37%[19]， 導(dǎo)管堵塞易致非計(jì)劃拔管，影響患者治療，增加患者再次穿刺的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用[20]。 咳嗽、惡心嘔吐、用力排便等均導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，靜脈壓高于深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壓力，可使血液返流[18]，此外導(dǎo)管長期漂浮于血管中，影響血液循環(huán)，血液沖擊導(dǎo)管的前端，形成渦流也易導(dǎo)致血液反流入導(dǎo)管[21]，本研究中CVC 導(dǎo)管為前端開口式導(dǎo)管，導(dǎo)管前端持續(xù)開放，不具備避免血液反流功能，上述原因極易導(dǎo)致血液反流入導(dǎo)管內(nèi)，形成血凝性堵管，而本研究中PICC 導(dǎo)管為三向瓣膜式導(dǎo)管，導(dǎo)管的末端是密閉式結(jié)構(gòu)，側(cè)壁開口，瓣膜向外打開即可入藥，無操作時(shí)瓣膜呈自動關(guān)閉狀態(tài)，能有效防止血液反流[22]，可明顯減少堵管發(fā)生率。 但頻繁咳嗽、頑固性惡心嘔吐等導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力急劇增大，仍可導(dǎo)致上腔靜脈血液進(jìn)入導(dǎo)管，引起血凝性堵管。 1項(xiàng)不同導(dǎo)管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，三向瓣膜式導(dǎo)管的堵塞發(fā)生率明顯低于末端開口導(dǎo)管[17]，有研究顯示PICC 導(dǎo)管同CVC 導(dǎo)管相比，其留置時(shí)間長，不需要肝素封管，可有效防止導(dǎo)管堵塞，減少了護(hù)理工作量和治療費(fèi)用[23]。

4.6 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能降低非計(jì)劃拔管率 臨床不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管[24]，預(yù)防非計(jì)劃拔管是醫(yī)院護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容[12]。 主觀意愿及客觀因素是靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的主要原因，主觀意愿包括局部不適、維護(hù)繁瑣、影響日?；顒印⒂绊懲庥^等， 客觀因素為各種并發(fā)癥， 包括導(dǎo)管脫出、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)感染、堵管等[25]。 體外導(dǎo)管的長短對導(dǎo)管的固定、攜帶效果都會產(chǎn)生影響，對照組的體外導(dǎo)管較長，維護(hù)時(shí)需要粘貼的膠布較多，連同體積較大的導(dǎo)管固定夾， 影響美觀的同時(shí)患者的舒適度也下降，同時(shí)較長的體外導(dǎo)管也會影響患者活動、翻身、穿脫衣物的自由度，此外，并發(fā)癥的高發(fā)增加了患者生理、 心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 其從主觀意愿上對CVC 導(dǎo)管產(chǎn)生了排斥， 對照組10 例患者自訴CVC導(dǎo)管體外部分較長且硬，長期攜帶不舒適、不美觀，對日常生活影響較大， 其中有的患者導(dǎo)管曾經(jīng)出現(xiàn)過并發(fā)癥，擔(dān)心再次出現(xiàn)并發(fā)癥，以致心情煩躁、焦慮，主觀意愿強(qiáng)烈要求拔管，心理疏導(dǎo)、勸解無效，經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長、 責(zé)任護(hù)士綜合評估分析認(rèn)為CVC 導(dǎo)管帶給患者的痛苦大于其優(yōu)勢，最終同意并予以拔管。各種并發(fā)癥是非計(jì)劃拔管的直接原因，對照組7 例導(dǎo)管意外全部脫出，9 例靜脈血栓患者經(jīng)抗血栓治療后拔管，7 例穿刺點(diǎn)感染者由于患者免疫力低、 汗液較多等原因局部抗感染處理效果不佳予以拔管，1 例堵管再通失敗拔管，最終本組非計(jì)劃拔管率46%。 觀察組體外導(dǎo)管較短，維護(hù)簡單，易于固定，對患者日常生活、活動和美觀度、舒適度無明顯影響，僅有1 例患者因身體虛弱，不便往返醫(yī)院維護(hù)而要求拔管，本組非計(jì)劃拔管率僅1%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

利用超聲技術(shù)可進(jìn)行血管定位，觀察血管內(nèi)徑、深度、走向、血流及血管變異等，可實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地完成靜脈穿刺[26]，本研究在超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈置管，結(jié)果所有患者均1 次靜脈穿刺成功，無出血血腫、血?dú)庑氐却┐滩l(fā)癥。 研究顯示， 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈置PICC 導(dǎo)管，能明顯縮短置管操作時(shí)間，減少帶管并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率， 值得臨床借鑒應(yīng)用。PICC 導(dǎo)管材料費(fèi)用較CVC 高，但對照組帶管并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管率較高，本研究的不足之處在于未對處理并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管后再次置管等護(hù)理成本進(jìn)行核算，擬在下一步的研究中探討。