應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎綜合醫(yī)院護(hù)理組織應(yīng)急能力管理體系的構(gòu)建

詹昱新，喻姣花，李素云，李梅，王瑩，桂玲莉，余艷蘭，李尊柱，李潔瓊，凌華

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢430033；2.華中科技大學(xué)附屬武漢中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢430014；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院放化療胸部腫瘤二病區(qū)，湖北 武漢430071；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科，湖南 長沙410007；5.北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730；6.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，陜西 西安710061；7.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江西 南昌330006）

國內(nèi)外研究提示醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)SARS、H7N9、MERS 等突發(fā)傳染病疫情時(shí)， 防疫人員的核心應(yīng)急能力與醫(yī)院組織應(yīng)急管理水平具有密切相關(guān)性[1-2]。護(hù)理組織應(yīng)急能力管理體系的科學(xué)性、 全面性及實(shí)踐性對(duì)護(hù)理組織和人員正確應(yīng)對(duì)和防控傳染病疫情具有重要意義。因此，本研究基于文獻(xiàn)分析和理論研究，結(jié)合專家函詢和層次分析法，構(gòu)建綜合醫(yī)院護(hù)理組織應(yīng)對(duì)COVID-19 的應(yīng)急能力管理體系， 為規(guī)范疫情防控管理提供科學(xué)依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立課題組 本課題組包括5 名成員。 職稱：高級(jí)2 名，副高級(jí)1 名，中級(jí)2 名；學(xué)歷：博士1 名，碩士2 名，本科2 名。職務(wù)：護(hù)理部副主任1 名，負(fù)責(zé)把控項(xiàng)目研究方向和政策解讀；總護(hù)士長2 名，負(fù)責(zé)實(shí)施項(xiàng)目研究、對(duì)策擬定、專家訪談和聯(lián)系函詢專家；護(hù)理部護(hù)士長1 名，安全干事1 名，負(fù)責(zé)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、擬訂評(píng)價(jià)指標(biāo)，編制、發(fā)放、回收和分析函詢問卷及整理數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索分析 全面檢索Up To Date、National Guideline Clearinghouse （NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）、中國指南網(wǎng)、Up To Date、Joanna Briggs Institute （JBI）、Cochrane圖 書 館、PubMed、Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、世界衛(wèi)生組織、美國國家疾病控制與預(yù)防中心、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、健康界、中國疾病預(yù)防與控制中心、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室， 查詢相關(guān)政策文件和法律法規(guī)。 中文檢索關(guān)鍵詞：“2019 新型冠狀病毒肺炎/新型冠狀病毒/冠狀病毒感染/急性呼吸道傳染病/公共衛(wèi)生事件”“管理/護(hù)理管理/應(yīng)急管理/救援/教育培訓(xùn)/應(yīng)急預(yù)案/人力資源/職業(yè)防護(hù)/醫(yī)院感染/職業(yè)暴露/心理”。 英文檢索主題詞：“corona virus disease 2019/COVID-19/novel coronavirus /coronavirus infection/acute respiratory infectious diseases/public health”“nurs*/management/ nrsing management/emergency management/coping strateg*/emergency strateg*/response”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 擬定指標(biāo)條目池 課題組對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，參考綜合災(zāi)難應(yīng)對(duì)周期（預(yù)防、準(zhǔn)備、應(yīng)對(duì)、 恢復(fù)） 和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于2020 年應(yīng)對(duì)COVID-19 的防控方案及2020 年WHO 為應(yīng)對(duì)COVID-19 應(yīng)急管理提出的突發(fā)事件行動(dòng)框架為指標(biāo)構(gòu)建理論框架[3-4]，通過頭腦風(fēng)暴和專家訪談后最終初步擬定應(yīng)對(duì)COVID-19 綜合醫(yī)院護(hù)理組織的應(yīng)急能力管理體系的指標(biāo)條目池，包括5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、47 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 制訂首輪函詢問卷 包括卷首語、 基本信息和函詢內(nèi)容3 部分。 函詢內(nèi)容包括：（1）三級(jí)指標(biāo)及內(nèi)涵，專家對(duì)各指標(biāo)的重要性判斷依據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法予以賦值，從“很不重要”到“很重要”依次賦值為1～5 分， 并提供專家修改和補(bǔ)充意見欄；（2）專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)的自我評(píng)價(jià)。

1.4.2 函詢專家選取標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究目的采用方便抽樣，確定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有本科及以上學(xué)歷，專業(yè)技術(shù)職務(wù)中級(jí)及以上；（2）具有豐富的傳染病救護(hù)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理專家和醫(yī)療專家； （3）在三級(jí)甲等醫(yī)院從事呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域工作10 年及以上；（4）在本次疫情防控中直接參與一線護(hù)理或管理工作；（5） 自愿參加本研究且能完成2 輪專家函詢。 排除標(biāo)準(zhǔn)：第2 輪專家函詢中排除第1 輪中全部選擇“很不熟悉”或問卷質(zhì)量低的專家。 所有專家均取得知情同意，自愿參加本研究。

1.4.3 發(fā)放函詢問卷 本研究2 輪專家函詢通過電子郵件發(fā)放和回收， 第2 輪問卷根據(jù)第1 輪問卷的意見結(jié)果進(jìn)行增加、刪減、修改評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容，附專家意見匯總。為避免記憶影響偏倚，本研究中指標(biāo)的遴選標(biāo)準(zhǔn)為： （1）重要性賦值均數(shù)>3.5；（2）變異系數(shù)<0.20；（3）滿分比>20%[5]。 同時(shí)滿足以上3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以保留，不滿足時(shí)參考專家意見，最后經(jīng)課題組集體討論決定取舍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 進(jìn)行錄入和整理，采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)資料進(jìn)行描述性分析和非參數(shù)檢驗(yàn)。專家積極系數(shù)以函詢問卷回收率表示； 權(quán)威程度系數(shù)用Cr 表示， 計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2， 其中Ca 為專家的判斷系數(shù)，Cs 為專家對(duì)研究內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)。 專家的Cr>0.7為可接受范圍，說明專家的意見可信度高。 指標(biāo)變異程度用變異系數(shù)（CV）表示，協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）表示。 使用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重， 運(yùn)用yaaph 11.0 確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，當(dāng)一致性系數(shù)<0.1， 說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本資料 本研究2 輪函詢選取來自武漢市4 所肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院和北京、上海、四川、陜西、江西的5 所三級(jí)甲等醫(yī)院共計(jì)30 名專家，且所有專家均參與武漢市疫情一線救援工作。專家年齡34～53（42.67±5.31）歲；男10 名，女20名；相關(guān)領(lǐng)域工作年限：11～32（20.73±5.91）年；學(xué)歷：本科14 名，碩士12 名，博士4 名；職稱：中級(jí)職稱12 名，副高級(jí)職稱10 名，正高級(jí)職稱8 名；職務(wù)：感染科主任2 名，感染科專職護(hù)士2 名，感染科專職醫(yī)生1 名， 護(hù)理部主任4 名， 護(hù)士長12名，專科護(hù)士7 名，總護(hù)士長2 名；急性呼吸道傳染疾病救援經(jīng)歷：0 次10 名，1 次11 名，2 次7 名，3 次2 名。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性 本研究中2 輪專家函詢問卷回收率均為100%；2 輪專家函詢的積極系數(shù)均為1.0，說明專家對(duì)本研究的積極性較高。 第1輪專家的Ca 為0.953，Cs 為0.833，Cr 為0.893。 第2輪專家Ca 為0.950，Cs 為0.846，Cr 為0.898。說明本研究函詢專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 本研究的第1 輪函詢結(jié)果：各指標(biāo)的重要性得分均數(shù)為4.72～5.00 分，滿分比為67%，變異系數(shù)均值0.05～0.17，肯德爾和諧系數(shù)為0.082，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 第2 輪結(jié)果：各指標(biāo)的重要性得分均數(shù)為4.55～5.00 分，滿分比為55.8%，變異系數(shù)0～0.140，肯德爾和諧系數(shù)W 為0.300， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.4 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢后根據(jù)指標(biāo)條目的遴選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和小組討論，最終確定應(yīng)對(duì)COVID-19 綜合醫(yī)院護(hù)理組織的應(yīng)急能力管理體系，包括一級(jí)指標(biāo)5 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)16 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)66 個(gè)。詳見表1。第1 輪函詢有18 人提出建議，修改7 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和16 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。 第2 輪函詢有5 人提出建議，修改4 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

表1 應(yīng)對(duì)COVID-19 綜合醫(yī)院護(hù)理組織應(yīng)急能力管理體系三級(jí)指標(biāo)及權(quán)重

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建過程的科學(xué)性強(qiáng) 本研究構(gòu)建的應(yīng)對(duì)COVID-19 護(hù)理組織應(yīng)急能力管理體系是基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究分析， 并結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)政策文件和法律法規(guī)的理論模型為構(gòu)建框架，研究方法更合理、科學(xué)，為指標(biāo)體系的初期構(gòu)建奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過結(jié)合德爾菲法和層次分析法，將專家對(duì)各指標(biāo)的重要性判斷進(jìn)行量化處理后獲得各維度各層級(jí)的指標(biāo)權(quán)重, 為護(hù)理組織的應(yīng)急能力管理體系進(jìn)行了明確的重要性排序， 提高了研究結(jié)果的客觀性和科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)體系構(gòu)建過程的可信度高 本研究嚴(yán)格遵循函詢專家的代表性和權(quán)威性原則，對(duì)函詢專家資質(zhì)進(jìn)行了嚴(yán)格的遴選，最終涵蓋了具有豐富的重大傳染病救護(hù)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理、護(hù)理管理和醫(yī)療專家。所有專家均在本次疫情防控中直接參與一線護(hù)理或行政管理工作，并在呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域工作10 年以上，且多位專家具有急性呼吸道傳染病救援經(jīng)歷，保障了指標(biāo)體系臨床實(shí)踐的適用性和可及性。 2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家均積極配合并給予相關(guān)意見和補(bǔ)充說明，充分體現(xiàn)了對(duì)本研究的高度重視。 2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.893 和0.898， 肯德爾和諧系數(shù)分別為0.082 和0.300，變異系數(shù)均<0.2，說明專家意見的協(xié)調(diào)性和一致性好，研究結(jié)果可信度高。

3.3 指標(biāo)體系的權(quán)重及內(nèi)容分析

3.3.1 疫情應(yīng)急處理能力 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《衛(wèi)生部關(guān)于法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息發(fā)布方案》的指導(dǎo)意見，面對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)給予正確及時(shí)的應(yīng)急處理和組織救援[6]。 本研究一級(jí)指標(biāo)中疫情應(yīng)急處理能力的權(quán)重得分最高， 充分體現(xiàn)了函詢專家對(duì)應(yīng)急處理能力管理體系的重視程度。 其二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重得分最高的前3 個(gè)依次為應(yīng)急實(shí)踐管理能力、患者病情處理能力和應(yīng)急安全管理能力。應(yīng)急實(shí)踐管理能力中權(quán)重最高的三級(jí)指標(biāo)為職業(yè)防護(hù)實(shí)踐和職業(yè)暴露處理。 闞庭等[7]對(duì)醫(yī)護(hù)人員傳染病突發(fā)事件核心應(yīng)急能力指標(biāo)體系研究中， 提出個(gè)人防護(hù)為應(yīng)急救援的首要原則，與本研究結(jié)果一致。 同時(shí)，正確及時(shí)地處理職業(yè)暴露是對(duì)職業(yè)防護(hù)失效的關(guān)鍵應(yīng)急舉措。 患者病情處理能力中權(quán)重得分最高的三級(jí)指標(biāo)是患者的病情評(píng)估與監(jiān)測。 高質(zhì)量的護(hù)理工作體現(xiàn)在正確評(píng)估監(jiān)測、早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)傾向、杜絕不良結(jié)局發(fā)生[7-8]。早期識(shí)別感染重癥患者，有助于早期及時(shí)、合理地救治，減少反復(fù)院內(nèi)轉(zhuǎn)診和患者在接診科室滯留時(shí)間。 有效監(jiān)測在傳染病突發(fā)事件發(fā)生前和暴發(fā)過程中預(yù)警并確定事件嚴(yán)重程度至關(guān)重要。本研究函詢專家補(bǔ)充提出對(duì)于疫情應(yīng)急安全管理，既需要高度關(guān)注隔離患者和隔離單元的安全管理，同時(shí)加強(qiáng)非隔離患者和非隔離單元的安全管理，因此增加了對(duì)發(fā)熱門診、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心和口腔五官科等特殊單元的安全管理指標(biāo)的構(gòu)建，強(qiáng)化相關(guān)工作制度和流程預(yù)案的建立和落實(shí)，實(shí)施精細(xì)化管理以確保醫(yī)療護(hù)理安全[9]。

3.3.2 疫情應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備能力 本研究一級(jí)指標(biāo)中疫情應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備能力指標(biāo)權(quán)重得分排序第2，其二級(jí)指標(biāo)根據(jù)權(quán)重得分高低依次為疫情應(yīng)急預(yù)防控制知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案和法律法規(guī)。 護(hù)理人員思想上需要具備傳染病防控和急診救治的理念，加強(qiáng)對(duì)傳染病防治及流行病學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控意識(shí)和診治水平。 函詢專家補(bǔ)充意見提示護(hù)理人員需首先熟練掌握自我職業(yè)防護(hù)和醫(yī)院感染防控管理知識(shí)的前提下為患者進(jìn)行治療、護(hù)理，才能更好地做好自身防護(hù)和患者救治工作。 醫(yī)院護(hù)理組織對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定與完善為疫情防控提供了有力保障。本次疫情防控中，隨著對(duì)COVID-19 不斷深入的科學(xué)研究， 醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)聯(lián)合多部門不斷更新和完善疫情相關(guān)應(yīng)急知識(shí)體系、應(yīng)急策略及各級(jí)管理規(guī)范。

3.3.3 疫情應(yīng)急預(yù)防能力 衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)急能力體現(xiàn)在預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力上[10]。 本研究一級(jí)指標(biāo)中疫情應(yīng)急預(yù)防能力指標(biāo)權(quán)重得分排序第3，其二級(jí)指標(biāo)根據(jù)權(quán)重得分高低依次排序?yàn)橐咔閼?yīng)急評(píng)估和預(yù)判能力。應(yīng)急評(píng)估能力中的三級(jí)指標(biāo)根據(jù)權(quán)重高低排序?yàn)橐咔轱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、職業(yè)環(huán)境評(píng)估、防護(hù)用具評(píng)估和患者心理評(píng)估。 提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力是應(yīng)急評(píng)估的重要環(huán)節(jié)，可有效預(yù)警傳染病突發(fā)事件，有助于了解現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不足，有利于及時(shí)介入[11]；職業(yè)環(huán)境和防護(hù)用具評(píng)估能力的高低直接影響到職業(yè)防護(hù)效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生事件、信息提供、事件初始環(huán)節(jié)的預(yù)警與控制、 提供醫(yī)療和心理衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究通過構(gòu)建疫情信息獲取、客觀分析、思維應(yīng)變和判斷決策4 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，以有效應(yīng)對(duì)傳染病疫情發(fā)生前和暴發(fā)過程中的預(yù)警和判斷疫情的嚴(yán)重程度。3.3.4 疫情應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力 疫情應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力是提高疫情全面防控效率的重要基礎(chǔ)。 本研究一級(jí)指標(biāo)中應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力指標(biāo)權(quán)重得分排序第4。其中，函詢專家一致同意護(hù)理人力調(diào)配、培訓(xùn)督導(dǎo)和健康教育是構(gòu)建組織協(xié)調(diào)能力的3 個(gè)重要指標(biāo)。護(hù)理人員從防災(zāi)、 減災(zāi)和救災(zāi)的不同階段中都是緊急醫(yī)學(xué)救援的重要主力軍， 其合理配置和機(jī)動(dòng)調(diào)節(jié)在應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中至關(guān)重要[12]。 因此，綜合醫(yī)院護(hù)理組織應(yīng)在人員與技術(shù)方面提前儲(chǔ)備人力機(jī)動(dòng)庫，建立一支專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍，通過定期培訓(xùn)演練和臨床實(shí)訓(xùn)，結(jié)合疫情的流行病學(xué)特點(diǎn)、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理規(guī)范進(jìn)行緊急強(qiáng)化培訓(xùn)，以提高應(yīng)急處置和職業(yè)防護(hù)能力。 第1 輪函詢專家補(bǔ)充增加2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)物資統(tǒng)籌和溝通協(xié)作的應(yīng)急管理能力，并一致認(rèn)為護(hù)理組織直接參與防護(hù)物資統(tǒng)籌管理和建立良好的橫向溝通協(xié)作機(jī)制，是有效提高疫情應(yīng)急組織工作效率和效應(yīng)的有力保障。 面對(duì)疫情，護(hù)士既是患者病情的密切監(jiān)測者，更是健康知識(shí)的積極傳播者，對(duì)患者、照護(hù)者及公眾開展線上多途徑的健康教育工作和宣傳普及防疫知識(shí)，以提高公眾防控意識(shí)和能力。3.3.5 疫情應(yīng)急支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)能力 心理支持干預(yù)在處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的重要作用， 可以有效緩解突發(fā)事件所產(chǎn)生的不良影響， 對(duì)推動(dòng)社會(huì)和諧、安定都有著巨大作用[13]。 本研究構(gòu)建的應(yīng)急支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)能力的二級(jí)指標(biāo)中， 通過建立護(hù)士和患者的個(gè)體與群體的應(yīng)急支持與調(diào)適系統(tǒng)， 督促管理者從護(hù)患雙方的心理危機(jī)視角制訂干預(yù)準(zhǔn)則， 成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理危機(jī)干預(yù)小組， 建立線上與線下相結(jié)合的心理支持和普查機(jī)制，針對(duì)性地落實(shí)護(hù)患個(gè)體和群體的分級(jí)干預(yù)措施，促進(jìn)雙方的個(gè)體和群體應(yīng)對(duì)疫情時(shí)不良情緒反應(yīng)的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。