急診科氣管插管患者套囊壓力水平及其影響因素分析

趙桂華，葛明月，殷姜文，王 勝，代志剛，趙延輝

導管套囊是指位于氣管內(nèi)包繞著氣管導管下端的部分，對于需要建立人工氣道行輔助通氣或機械通氣的患者，在氣管插管后醫(yī)師可向套囊內(nèi)注入一定量的氣體，達到固定導管、保證潮氣量供給的作用，同時也可防止患者口咽分泌物或胃內(nèi)容物返流誤吸[1,2]。為防止誤吸，套囊施加在氣管壁上的壓力應超過套囊上方液體柱產(chǎn)生的靜水壓和吸氣時產(chǎn)生的負壓之和[3,4]。套囊充氣過多會引起套囊壓力升高，從而對氣管黏膜壓力增大，造成黏膜的缺血性損傷而引起一系列并發(fā)癥[5,6]。急診科作為各醫(yī)院綜合型科室，具有門診量大、患者情況危急、需要急診醫(yī)師第一時間作出反應等特點，因而在對患者行緊急氣管插管時往往是根據(jù)指感法憑經(jīng)驗為套囊充氣，從而忽略了氣管導管套囊壓力的實際大小，且在套囊壓力方面數(shù)據(jù)匱乏?；谝陨蠁栴}，新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院利用一次性壓力換能器這一測壓手段，收集了在急診科門診及急診重癥監(jiān)護室（intensive care unit, ICU）行氣管插管患者的套囊壓力水平及醫(yī)師情況，并分析基于醫(yī)師因素對套囊壓力大小的影響因素，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 以任意抽樣法（由調(diào)查人員根據(jù)其工作便利而隨意選取樣本的方法）收集2017-11至 2018-03我院急診門診及急診ICU行氣管插管患者的套囊壓力及臨床資料，按照資料篩選標準，最終選取86例資料完整者作為研究對象。其中男50例，女36例；漢族59例，其他民族27例（維族14例，哈族7例，回族6例）；年齡（58.3±13.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（25.3±2.5）kg/m2；測壓時已帶管時間（8.9±2.4）h。

1.2 資料篩選標準 納入標準：（1）氣管插管不超過1 d；（2）年齡 15～75歲；（3）臨床資料完整者。排除標準：（1）測壓前氣管插管已超過24 h；（2）既往有氣管受壓、疤痕或氣管狹窄者；（3）困難插管或反復氣管插管者；（4）有精神疾病者。

1.3 測壓方法 將一次性壓力換能器一端通過三通與氣管導管外置充氣卡夫相連接，另一端通過線纜與監(jiān)護儀連接，待換能器歸零后，將三通轉(zhuǎn)至氣管導管充氣卡夫接口與換能器相通，此時氣管導管套囊壓力的數(shù)值及壓力波形會顯示在監(jiān)護儀上，待數(shù)值穩(wěn)定后，記錄數(shù)值。

1.4 觀察指標 收集患者的年齡、性別、民族、身高、體質(zhì)量、BMI等一般資料，以及插入氣管導管套囊的型號和深度等。收集為患者導管套囊充氣醫(yī)師的職稱、工齡、學歷；收集醫(yī)師對于套囊相關知識的認知情況及有無經(jīng)歷過套囊相關專業(yè)知識的繼續(xù)教育；收集插管環(huán)境等信息。根據(jù)套囊測壓結(jié)果，將所選患者分為壓力正常組（20～30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）與壓力異常組（＜20 cmH2O、＞30 cmH2O）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。采用Logistic回歸分析引起不適當套囊壓力危險因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 氣管導管套囊壓力情況 86例患者氣管導管套囊平均壓力（68.4±22.6）cmH2O，壓力位于正常范圍者占26.7%（23/86），壓力異常者占73.3%（63/86），其中＜20 cmH2O者占5.8%（5/63），＞30 cmH2O者占67.5%（58/63）。

2.2 患者一般資料 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、民族、身高、體質(zhì)量、插入氣管導管型號、深度、目前已帶管時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而套囊壓力異常組BMI高于套囊壓力正常組（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組為套囊充氣醫(yī)師情況比較 基于醫(yī)師角度的套囊壓力描述發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師，工齡≤5年，之前對套囊相關知識不了解，既往未接受過套囊壓力相關知識繼續(xù)教育，參加套囊壓力相關內(nèi)容繼續(xù)教育頻率＜1次/年和在緊急情況下插管的醫(yī)師人群為患者充的導管套囊壓力水平在組內(nèi)比較最高（P＜0.05）。

當對兩組醫(yī)師進行比較時，與壓力正常組相比，異常組中職稱為住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，工齡為≤5年、6～10年，之前對套囊相關知識認知程度為僅了解和不了解，既往未接受過套囊壓力相關知識繼續(xù)教育和培訓頻率為1次/年及以下的醫(yī)師占比較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.4 套囊壓力異常相關因素的Logistic回歸分析將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示，為套囊充氣醫(yī)師職稱、工齡、對套囊相關知識認知程度、是否接受過套囊壓力相關知識專業(yè)培訓、插管環(huán)境是否緊急均是導致氣管插管套囊壓力異常的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表1 兩組行全身麻醉氣管插管患者一般資料比較（±s）

表1 兩組行全身麻醉氣管插管患者一般資料比較（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) 年齡（歲）目前帶管時間（h）男/女 漢族/其他 6.5 7 7.5性別 民族 身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）導管型號 插管深度（cm）壓力正常組 23 55.6±12.8 10/13 8/15 164.3±7.8 61.2±6.3 24.2±2.3 2（8.7） 9（39.1） 12（52.2）22.2±1.4 8.6±2.3壓力異常組 63 59.2±14.7 37/26 44/19 165.5±8.6 62.9±9.1 25.6±2.8 5（7.9） 28（44.4） 30（47.6）22.5±1.6 9.1±2.8 χ2/t 值 －1.040 0.030 0.170 －0.590 －0.980 －2.150 0.190 －0.790 －0.770 P值 0.302 0.850 0.683 0.559 0.334 0.035 0.908 0.429 0.446

表2 兩組為套囊充氣急診科醫(yī)師情況比較（±s）

表2 兩組為套囊充氣急診科醫(yī)師情況比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

指標 例數(shù) 套囊壓力（cmH2O）壓力正常組（n=23）壓力異常組（n=63） χ2值 P值職稱 9.700 0.022住院醫(yī)師 39 69.0±16.8 5（12.8） 34（87.2）主治醫(yī)師 24 62.3±12.9 7（29.2） 17（70.8）副主任醫(yī)師 16 45.4±13.6 7（43.8） 9（56.2）主任醫(yī)師 7 33.8±17.5 4（57.1） 3（42.9）F值 16.400 P值 ＜0.001工齡（年）9.560 0.023≤5 28 61.3±19.5 3（10.7） 25（89.3）6～10 33 56.0±17.3 8（24.2） 25（75.8）11～20 19 48.2±21.3 9（47.4） 10（52.6）＞20 6 35.2±15.8 3（50.0） 3（50.0）F值 4.070 P值 0.010學歷1.350 0.510?？?12 54.5±17.9 3（25.0） 9（75.0）本科 40 49.1±15.6 13（32.5） 27（67.5）研究生及以上34 38.7±16.4 7（20.6） 27（79.4）F值 5.880 P值 0.004套囊相關知識認知25.470＜0.001掌握 13 36.8±18.2 10（76.9） 3（23.1）熟悉 11 42.3±17.8 5（45.5） 6（54.5）僅了解 35 51.7±19.5 6（17.1） 29（82.9）不了解 27 65.4±20.1 2（ 7.4） 25（92.6）F值 7.920 P值 ＜0.001有無套囊壓力專業(yè)技能培訓38.150＜0.001 17 34.3±15.7 14（82.4） 3（17.6）無69 61.8±17.9 9（13.0） 60（87.0）t 值 －5.800 P值 ＜0.001參加套囊壓力相關內(nèi)容繼續(xù)教育頻率有9.180 0.010 1次/3個月 4 32.6±13.2 3（75.0） 1（25.0）1次/6個月 7 41.1±15.8 4（57.1） 3（42.9）＜1次/年 75 63.5±17.4 16（21.3） 59（78.7）F值 10.900 P值 ＜0.001插管環(huán)境1.350 0.245緊急 31 62.7±15.1 6（19.4） 25（80.6）非緊急 55 48.0±16.5 17（30.9） 38（69.1）t值 4.090 P值 ＜0.001

表3 氣管插管套囊壓力異常醫(yī)師影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著氣管插管率的升高，關于氣管插管并發(fā)癥的報道越來越多[7,8]。2006年Lovett等[9]報道：僅在美國，每年的氣管插管例數(shù)就1 300～2 000萬次，而插管后氣道相關并發(fā)癥的發(fā)病率也較高，為15%～94%。氣管黏膜損傷的發(fā)展可視為氣管黏膜低灌注的直接后果，隨著套囊壓力升高，氣管黏膜受壓增加，黏膜下的組織血液供應進一步減少，直到壓力超過50 cmH2O時黏膜的血供完全被阻斷[10]，從而誘發(fā)黏膜水腫、出血、形成潰瘍及壞死，嚴重者可出現(xiàn)氣管狹窄、氣管破裂或氣管食管瘺等危及生命的并發(fā)癥[5,6,11]。

現(xiàn)階段可用的測量氣管導管套囊壓力的方法主要有：指感法、固定注氣法、最小閉塞體積法、專用套囊測壓法[12-15]。指感法作為臨床中感知套囊壓力最常用的手段，其方法主要是在套囊充氣后，醫(yī)師或護士用手指觸摸壓力指示小氣囊，根據(jù)手指感覺到的氣囊軟硬程度判斷此刻的套囊壓力。有研究顯示，與專用套囊測壓裝置相比，上述任何一種方法都不能有效且準確的測量套囊壓力[16,17]。專用套囊測壓表雖能精確監(jiān)測氣管黏膜受到的壓力，但因其價格昂貴，臨床普及度并不高，且以上為套囊充氣的方法均取決于操作者個人的主觀感受，不能直觀、精確、數(shù)字化地反映氣管導管套囊壓力的大小，讓操作者清楚意識到套囊的壓力水平，導致醫(yī)師在套囊壓力相關知識上認知欠缺或經(jīng)驗不足的情況。一次性壓力換能器測壓法最初是由Doyle[18]提出并經(jīng)過 Sole[19]驗證：該方法優(yōu)于指感法測壓，與專用套囊測壓表法結(jié)果相當，是一種可接受的技術，并且越來越多地被用于套囊壓力的連續(xù)監(jiān)測，作為一種可視化、精準醫(yī)療技術，可直觀、精確的反映套囊壓力大小。

臨床中推薦的最佳套囊壓力為20～30 cmH2O[20-23]。Svenson等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由救護人員插管，58%患者的初始套囊壓力＞40 cmH2O，第一次記錄的平均套囊壓力為（63±34）cmH2O。在另一項研究中，53名護理人員所充平均套囊壓力為108 cmH2O，而醫(yī)師能夠發(fā)現(xiàn)套囊壓力＞25 cmH2O的靈敏度僅為13%[25]。一項前瞻性觀察研究測量了85名院前環(huán)境患者和22名醫(yī)院間轉(zhuǎn)診患者的套囊壓力，79%患者的套囊壓力＞27 cmH2O，平均套囊壓力為56 cmH2O[26]。這些研究表明，在院前環(huán)境中，氣管導管套囊壓力明顯高于推薦水平。本研究發(fā)現(xiàn)，當急診科醫(yī)師使用指感法為導管套囊充氣時，所得到的套囊壓力值遠高于推薦值，平均范圍在（68±23）cmH2O，其中有58例患者測得的套囊壓力超過正常，占67.5%；壓力接近正常范圍的有23例，占26.7%；壓力低于正常值的有5例，占5.8%。

一項對麻醉醫(yī)師的隨訪研究結(jié)果表明，操作者無論工作年限長短，均存在對氣管導管套囊過度充氣的情況[27]。Ozcan等[28]研究發(fā)現(xiàn)套囊壓力值隨著麻醉醫(yī)師工作時間的延長和經(jīng)驗的增加而降低。目前，鮮有基于急診科醫(yī)師的個體差異對院前急救或急診科插管患者套囊壓力影響的報道。本研究發(fā)現(xiàn)，患者氣管導管套囊壓力值隨著急診科醫(yī)師職稱增加和工齡延長呈下降的趨勢，分析原因可能為高職稱和工作時間更長的醫(yī)師人群對于氣管導管套囊壓力相關知識有更多的接觸和認識，在為套囊充氣時有更大的概率使套囊壓力值位于正常范圍內(nèi)，因此在專業(yè)培訓和臨床實踐中，在氣道管理和套囊壓力方面進行教育、培訓和評估能力培養(yǎng)是十分重要的。而基于醫(yī)師學歷不同對套囊壓力的影響分析時，本研究發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯的相關性，高學歷人群并未表現(xiàn)出可能會使套囊壓力位于正常范圍內(nèi)的傾向，其原因可能為不同學歷醫(yī)師人群在職稱和工齡的分布上離散性較強，同時也說明了不同學歷的醫(yī)師人群在套囊壓力這一問題上知識的欠缺。另外，在套囊相關知識的認識上，之前就掌握或?qū)@一知識非常熟悉的急診科醫(yī)師給出的導管套囊壓力顯然低很多，但并不是每一次所充的套囊壓力都在正常范圍內(nèi)，因此也說明了相關知識的專業(yè)培訓并不能完全替代測壓裝置，臨床中采取適宜手段進行套囊壓力的監(jiān)測仍然必不可少。在急診醫(yī)師插管當時環(huán)境的評估中，結(jié)果顯示當插管為緊急環(huán)境時，其發(fā)生套囊壓力異常的概率高于插管環(huán)境安靜或有充分時間準備時。當在緊急環(huán)境下行氣管插管時，往往會因時間緊迫或急需對患者實施下一步的生命支持治療從而忽略套囊壓力的大小，從而造成壓力過高或過低。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段院前急救或急診氣管插管患者套囊壓力遠高于正常值，急診科醫(yī)師職稱、工齡、對套囊相關知識認知程度、既往是否受過套囊壓力相關培訓及插管環(huán)境是套囊壓力的影響因素。因此，筆者建議各醫(yī)院急診科配備專用側(cè)壓裝置或采用一次性壓力換能器監(jiān)測患者套囊壓力，同時開設套囊相關知識專項培訓班對醫(yī)師進行培訓，以減少不合適套囊壓力的發(fā)生率。

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