2021美國骨科醫(yī)師學會臨床實踐指南：保肢和早期截肢解讀

李皓桓

2021年7月美國矯形外科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)在其官網(wǎng)發(fā)布了美國骨科醫(yī)師學會臨床實踐指南：保肢和早期截肢[1]。該臨床實踐指南(clinical practice guideline,CPG)是由AAOS、主要肢體創(chuàng)傷與康復協(xié)會、矯形創(chuàng)傷協(xié)會、軍事矯形外科醫(yī)師協(xié)會、美國矯形足踝協(xié)會以及肌肉骨骼腫瘤協(xié)會的與會專家代表所共同制訂，并通過美國整形外科醫(yī)生協(xié)會、危重病醫(yī)學會和血管外科學會予以發(fā)布。此CPG的制訂旨在為威脅肢體生存的高能量下肢損傷(high-energy lower extremity trauma，HELET)病人及其家屬提供最佳咨詢，以利于共同決策和設定現(xiàn)實的期望值，以及制訂定基于最佳可用證據(jù)的最優(yōu)治療方案[2-7]。

本保肢或早期截肢CPG是在嚴格篩選審閱了3 800多篇摘要和830多篇文獻全文之后，制訂了11項建議，并得到了36篇嚴格符合納入標準的研究文獻所支持。每項建議都基于對研究相關(guān)主題的系統(tǒng)性審查，其中1項建議被歸類為高水平，6項建議被歸類為中等水平，4項建議被歸類為有限水平。推薦的強度是依據(jù)支持證據(jù)的質(zhì)量來分配的。建議的力度還權(quán)衡了治療的質(zhì)量、數(shù)量和利弊、治療效果、關(guān)鍵成果的數(shù)據(jù)是否可用等相關(guān)指標。

CPG建議分別在時間0(初始外科治療，T0)和時間1(此后的所有時間點，T1)，醫(yī)師團隊在確定是否進行保肢時，應對病人的整體系統(tǒng)性損傷負擔和生理狀態(tài)認真評估。需遵循“生命”的權(quán)重優(yōu)于“肢體”的原則，如額外搶救肢體會增加死亡風險，則應立即采取損傷控制措施或截肢[8-9]。對于T1及以后的處理，CPG則給出進一步建議：在向病人討論有關(guān)保肢或截肢治療的預期效果和決策時，應考慮病人、受累肢體和各種組織類型的累積性損傷負擔。無論治療決定或途徑如何，CPG強烈建議，對所有持續(xù)性HELET病人都應實施心理社會風險因素評估[10-11]。持續(xù)性HELET病人應參與多學科康復計劃(物理和職業(yè)治療以及行為健康干預)，以便能獲得更好的心理狀態(tài)和功能效果[12]。

該指南還試圖解決具體的傷害因素是否是決定保肢或截肢的決定性因素。足底感覺的缺乏和記錄在案的大神經(jīng)(如脛骨)橫斷并不是決定治療途徑的主要因素[13-14]。特定的損傷機制，如鈍性損傷、擠壓傷或沖擊傷，導致脫套或容積性肌肉丟失，被定義為創(chuàng)傷性或手術(shù)性骨骼肌丟失，它會導致功能損害，增加不良結(jié)果的風險。但此版CPG建議大規(guī)模肌肉損傷也不應被視為T0時截肢的絕對指征。同樣，盡管指南建議應盡可能縮減肢體缺血的持續(xù)時間，但血管損傷的硬核征象和肢體缺血的持續(xù)時間都不應作為截肢的絕對指征[15]。該CPG建議醫(yī)生不應將病人吸煙/尼古丁狀態(tài)作為T0時刻的主要決策指標[16]。然而，由于有確鑿證據(jù)表明，吸煙狀況會對肢體功能和心理結(jié)果產(chǎn)生不利影響，因此仍然有必要繼續(xù)進行戒煙干預。

鑒于所謂的保肢評分系統(tǒng)已被證明不是保肢與截肢的可靠指南[17]，也并不能可靠地預測病人的預后[18-19]，本指南建議不要在臨床決策和咨詢中常規(guī)使用這些系統(tǒng)。

一些特定的損傷模式被推薦應盡早討論截肢[20]。專家工作組認為，在決定進行保肢還是截肢時，應考慮先前存在的基礎性共病情況。專家工作組認為，維持或需要下肢截肢的病人應配備適當?shù)募僦?，殘存缺陷的保肢病人應接受評估和/或配備適當?shù)某C形器具。

一、關(guān)于推薦

AAOS/重大肢體創(chuàng)傷和康復聯(lián)合會所制訂的關(guān)于保肢或早期截肢的建議摘要包含循證治療建議列表(www.aaos.org/lsacp)。這些建議采用了循證醫(yī)學方法，制訂過程嚴格控制偏倚，增強透明度，并促進再現(xiàn)性。建議摘要并非旨在單獨列出。醫(yī)療護理應以證據(jù)為基礎，結(jié)合醫(yī)生的專家判斷以及病人所處的環(huán)境，其價值觀、偏好和權(quán)利取向而個性化具體實施，醫(yī)患之間的相互協(xié)作和共同決策至關(guān)重要。

CPG中強烈的推薦意味著支持證據(jù)的質(zhì)量很高；適度推薦意味著益處超過潛在危害(或者在負面建議的情況下，潛在危害明顯超過益處)，但支持證據(jù)的質(zhì)量/適用性弱于強烈推薦；有限的推薦意味著缺乏令人信服的證據(jù)，利益和潛在危害之間存在不明確的平衡關(guān)系。共識建議意味著專家意見支持指南建議，盡管沒有符合指南系統(tǒng)性審查納入標準的經(jīng)驗證據(jù)作為支撐。

二、傷害負擔

1.非肢體特異性損傷：T0和T1

(1)在考慮是否建議初次保肢時，醫(yī)師團隊應充分評估損傷的整體負擔和病人生理狀態(tài)。推薦強度：中等。

(2)在缺乏可靠證據(jù)的前提下，醫(yī)生團隊在肢體重建與截肢決策中應優(yōu)先考慮病人的生存率。當實施更多的搶救嘗試會增加病人死亡風險時，醫(yī)師應考慮肢體特定損傷控制措施(即暫時性)或立即截肢。推薦強度：中等。

2.肢體特異性損傷：T1及以外，醫(yī)師應考慮肢體的累積性損傷負荷(軟組織、血管、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié))，咨詢病人對治療結(jié)果的預期，并就何時進行保肢或截肢治療提出建議。推薦強度：中等。

3.社會心理因素：臨床醫(yī)生應篩查所有HELET病人，評估心理社會風險因素(如抑郁、創(chuàng)傷應激障礙、焦慮、自我效能低下和社會支持差)對病人的影響。推薦強度：強烈。

4.康復：臨床醫(yī)生應建議HELET病人參與康復計劃(如理療、職業(yè)治療和行為健康治療)，以改善心理和肢體功能結(jié)果。推薦強度：中等

5.神經(jīng)損傷：證據(jù)表明，足底感覺或觀察到的神經(jīng)離斷并不是決定保肢與截肢的因素。推薦強度：有限。

6.大量軟組織和肌肉損傷：T1期間，有限的證據(jù)表明，這些因素可能導致不良事件風險增加或肢體功能結(jié)果降低：(1) 擠壓；(2) 鈍性損傷；(3) 爆炸傷；(4) 穿透傷；(5) 脫套傷；(6) 體積性肌肉損失/軟組織損失。推薦強度：有限。

7.血管損傷/肢體缺血：證據(jù)表明，無論是血管損傷的硬核表現(xiàn)還是肢體缺血的持續(xù)時間都不是決定保肢或是截肢的絕對指標。然而，由于長時間缺血的損害，再灌注間隔應保持在實際最低限度。下肢缺血的持續(xù)時間與不良事件直接相關(guān)。推薦強度：有限。

8.吸煙：醫(yī)生不應該考慮病人吸煙/尼古丁的使用作為T0時刻的關(guān)鍵決策因素。醫(yī)生應建議對所有HELET病人進行尼古丁教育/戒煙(戒煙)，有適度證據(jù)表明，吸煙/尼古丁使用對截肢和保肢的結(jié)果都會產(chǎn)生不利影響。推薦力度：中等。

9.下肢損傷評分：醫(yī)生不應使用肢體特異性評分來選擇保肢與截肢，或預測HELET病人的預后。推薦強度：中等。

10.截肢/保肢：需要實施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或足部游離組織移植的損傷模式可能是非急性期截肢的指征，醫(yī)師應在與病人共同決策時予以討論。推薦強度：有限。

11.支具/修復學：專家工作組一致認為所有下肢截肢病人都應安裝合適的假肢。同樣，所有殘存缺陷的下肢保肢病人應評估和/或安裝適當?shù)某C形器。假肢或矯形器的佩戴將是終身的，需要定期重新評估、調(diào)整和/或更換。推薦強度：共識一致。

12.大量肌肉損傷：T0時期，在缺乏可靠證據(jù)的情況下，該工作組一致認為，在決定保肢還是截肢時，需要廣泛清創(chuàng)的大規(guī)模肌肉損傷并不是一個絕對因素。推薦強度：共識一致。

13.并存疾病：在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組一致認為，決定保肢或截肢時，應考慮到先前存在的并存疾病情況。推薦強度：共識一致。

本指南的發(fā)布為醫(yī)師對HELET病人保肢/截肢的治療做出了有益的臨床指導，但特別需要指出的是，本指南中的建議并不是針對個體病人唯一正確的處置方案，醫(yī)師團隊還應依靠自己的臨床判斷、經(jīng)驗、可用資源以及病人和病人家屬的愿望綜合做出合理抉擇。這些建議將成為與受HELET影響的病人及其家屬進行臨床和決策共享的有用模板，并且未來的研究工作中繼續(xù)得到進一步修訂、完善、改進和擴展。