超細(xì)腹腔鏡在膽總管手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

張光全，劉堯，謝亮，鄭柳，姚波，侯金平，范雪嬌

（成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都，610051）

腹腔鏡膽總管手術(shù)的微創(chuàng)化、多元化及創(chuàng)新理念仍在不斷發(fā)展，更微小的創(chuàng)傷、手術(shù)部位切口瘢痕更隱蔽甚至無瘢痕是醫(yī)患雙方追求的目標(biāo)[1-5]。常用普通腹腔鏡直徑為5～10 mm，2018 年1 月至2020 年12 月我們應(yīng)用2.9 mm 超細(xì)腹腔鏡行膽總管手術(shù)365例，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2020 年12 月我院擇期行膽總管手術(shù)的365例患者的臨床資料，其中男193例，女172例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石313例，原發(fā)性膽總管結(jié)石29例，膽囊結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張及可疑結(jié)石23例。19～81 歲，平均（45.4±6.1）歲。術(shù)前合并癥:高血壓病65例，糖尿病71例，膽源性胰腺炎輕型16例，冠心病18例。術(shù)前診斷主要依據(jù)生化檢驗(yàn)、彩超、CT、磁共振胰膽管造影或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石；（2）原發(fā)性膽總管結(jié)石；（3）膽囊結(jié)石伴膽總管直徑＞8 mm 及可疑結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）肝膽管結(jié)石??；（2）膽道多次手術(shù)史；（3）膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；（4）膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。

1.2 主要器械 一套普通腹腔鏡設(shè)備配雙顯示器，全套腹腔鏡手術(shù)器械，包括2.9 mm 腹腔鏡、3 mm 專用Trocar。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) 采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取頭高左傾位。采用三孔法施術(shù)，臍上緣做10 mm 弧形切口，穿刺10 mm 一次性普通Trocar，置入10 mm 普通腹腔鏡；劍突下15 mm 處穿刺3 mm 專用Trocar，置入2.7 mm 剝離鉤；右上腹肋緣下穿刺3 mm Trocar，置入2.7 mm 抓鉗。需切除膽囊時(shí)，先游離膽囊并結(jié)扎膽囊管，暫不切斷膽囊管，以利牽拉；膽囊床電凝止血，解剖顯示膽總管，用細(xì)電鉤切開膽總管10 mm。退出臍部10 mm 腹腔鏡，插入膽道鏡，劍突下戳孔置入2.9 mm 腹腔鏡，經(jīng)臍孔置入膽道鏡探查，膽囊管鉗夾，取出膽囊標(biāo)本，取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，膽管下段結(jié)石嵌頓時(shí)使用碎石儀。采用雙顯示器可克服反復(fù)更換10 mm 與2.9 mm 腹腔鏡的顯示問題，利于膽道鏡與腹腔鏡的操作。用4-0 可吸收線“8”字一期縫合膽總管2～3 針，膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽管下段明顯炎癥水腫時(shí)，放置細(xì)徑T 管引流。術(shù)畢仔細(xì)對合腹壁臍部10 mm 切口，3/0 可吸收線皮內(nèi)縫合，上腹兩個(gè)3 mm 切口不縫合。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪349例（95.6%）患者1 個(gè)月至3 年，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，對腹壁切口恢復(fù)情況進(jìn)行微信隨訪，除術(shù)后2 d及出院后3 d 門診復(fù)查外，患者分別于手術(shù)后1 周、1 個(gè)月、半年等將腹部切口照片發(fā)回。

2 結(jié) 果

膽道鏡探查顯示，301例（82.5%）膽總管內(nèi)存在結(jié)石，64例（17.5%）探查陰性。術(shù)中328例（89.9%）膽總管一期縫合，37例（10.1%）膽總管內(nèi)膽管壁上炎性絮狀物附著較多，放置細(xì)徑T 管引流。術(shù)后3例（0.82%）一期縫合患者發(fā)生殘余結(jié)石，出現(xiàn)上腹痛、皮膚鞏膜輕度黃疸，對癥處理觀察一周，2例細(xì)小結(jié)石自然排石后癥狀體征緩解，1例EST 治愈。37例放置T 管引流的患者恢復(fù)順利，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半年隨訪，腹部瘢痕均不明顯，患者對手術(shù)部位的美容效果滿意。

3 討論

為使膽總管手術(shù)更微創(chuàng)，腹腔鏡技術(shù)從4 孔、3 孔發(fā)展至兩孔，但始終無法實(shí)現(xiàn)腹壁無瘢痕[6-10]的目的。近年報(bào)道較多的單孔技術(shù)雖然增加了美容效果，但至今“筷子效應(yīng)”的技術(shù)難題仍然存在，孫正華等[11]為了克服單孔腹腔鏡手術(shù)中的“筷子效應(yīng)”進(jìn)行了技術(shù)改良，取得一定效果，但并未完全解決。單孔的目的是隱蔽臍部切口，術(shù)后腹壁更美觀；2.9 mm超細(xì)腹腔鏡的優(yōu)勢不但可達(dá)到這一目的，而且臍部切口相較單孔手術(shù)更小，無“筷子效應(yīng)”的技術(shù)困難，操作更容易，并發(fā)癥更少，更安全[12-14]。主要技術(shù)特點(diǎn)是2 個(gè)主操作孔僅3 mm，術(shù)后無需縫合，愈合后無瘢痕。而普通腹腔鏡手術(shù)中的2 個(gè)操作孔分別為10 mm、5 mm，其中10 mm 主操作孔取石時(shí)多延長至12～15 mm，愈合后存在一定瘢痕。本術(shù)式中，臍部10 mm 穿刺孔愈合后由于臍部自然皺褶的隱蔽性達(dá)到了無瘢痕的效果。筆者所在科室以往也施行單孔腹腔鏡手術(shù)，自從應(yīng)用2.9 mm 腹腔鏡后，術(shù)者均認(rèn)為較單孔手術(shù)容易操作，尤其膽總管取石、一期縫合、放置T 管等，均不存在單孔手術(shù)的“筷子效應(yīng)”，術(shù)畢無需關(guān)閉臍部切口。超細(xì)腹腔鏡的臍部切口僅為10 mm，創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于單孔手術(shù)，更加微創(chuàng)，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，我們對于單孔手術(shù)的選擇越來越少。使用2.9 mm超細(xì)腹腔鏡施行膽總管手術(shù)，克服了“筷子效應(yīng)”，操作時(shí)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣順暢，表明超細(xì)腹腔鏡技術(shù)安全可行，而且更加微創(chuàng)，因此超細(xì)腹腔鏡技術(shù)具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

我們體會(huì)，此術(shù)式需克服兩點(diǎn)困難:（1）膽道鏡長度問題:經(jīng)臍向上方劍突下的膽總管插入膽道鏡，再轉(zhuǎn)向下進(jìn)鏡觀察膽管下段，操作者會(huì)感覺膽道鏡長度不夠，即膽道鏡已全部插入但仍未見Oddi 括約肌開口，此刻采用頭部抬高足不動(dòng)體位或?qū)⒛毑縏rocar 完全送入腹腔即可見Oddi 括約肌開口。（2）膽道鏡弧度問題:由臍部進(jìn)鏡向上插入膽管后再轉(zhuǎn)向下段膽管，膽道鏡前端屈曲角度應(yīng)滿足180°，膽道鏡插入膽總管5～10 mm 時(shí)鏡端屈曲向下的同時(shí)操作者將膽道鏡向上稍用力利于前端轉(zhuǎn)向下段。取石網(wǎng)籃套住結(jié)石向外拉出時(shí)，臍部方向的力與網(wǎng)籃內(nèi)的結(jié)石因銳角阻力較大，過于用力，結(jié)石容易嵌頓或撕裂膽管，此刻只需將膽道鏡向外退出20～30 mm，露出取石網(wǎng)籃，助手用鉗夾住取石網(wǎng)籃沿膽總管上段方向順行用力，結(jié)石可較容易地取出。

對于膽總管下段嵌頓較緊的質(zhì)硬結(jié)石、術(shù)中需使用碎石儀的患者，膽總管下段慢性炎癥、充血水腫及較多炎性絮狀物附著，加上碎石操作難免造成嵌頓結(jié)石局部膽管壁出血，一期縫合膽總管存在風(fēng)險(xiǎn)，可選擇3 mm 的12 號T 管經(jīng)右上腹肋緣下切口引出，劍突下切口引出同樣直徑的乳膠管，使上腹部兩根引流管均經(jīng)腹壁3 mm 孔引出，術(shù)后不留瘢痕。如果擔(dān)心術(shù)后殘余結(jié)石，必須放置18 號以上T 管時(shí)，可經(jīng)腹壁5 mm 以上切口引出，術(shù)后經(jīng)腹壁瘺道行膽道鏡取石術(shù)，但切口愈合后可能存在瘢痕。本組37例（10.1%）放置T 管，其中18 號以上T 管僅6例（1.6%），術(shù)后腹壁留有瘢痕。

以往腹腔鏡聯(lián)合ERCP 取石適于膽總管內(nèi)徑＜5 mm、術(shù)中膽道鏡不能插入的細(xì)徑膽總管，超細(xì)腹腔鏡聯(lián)合ERCP 取石仍適于上述情況。但近年保護(hù)Oddi 括約肌功能已達(dá)成共識(shí)，因?yàn)槟懩医Y(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，Oddi 括約肌功能是正常的，治療性ERCP 不可逆地切開了功能復(fù)雜的Oddi 括約肌，存在爭議。如果膽總管內(nèi)徑＞5 mm，超細(xì)腹腔鏡可一次性解決膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的問題，且保護(hù)了功能正常的Oddi括約肌，使患者獲益最大。

超細(xì)腹腔鏡上腹部的兩個(gè)3 mm 操作孔對腹壁創(chuàng)傷微小，患者術(shù)后疼痛更輕，幾乎無需應(yīng)用止痛藥，康復(fù)更快，半年后腹部基本達(dá)到了無瘢痕的效果，具有一定的美容效果，更受患者尤其年輕女性的歡迎，達(dá)到了使患者受益的預(yù)期目標(biāo)。