代謝綜合征合并多發(fā)胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)1例報告

山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院普通外科中心 鄭文博，朱健康，程玉剛，仲明惟，張光永

全球肥胖人口的快速增長促進了減重外科的迅速發(fā)展，胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）患者行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的病例報道也逐漸增加，但大部分為術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)或聯(lián)合手術(shù)切除。GIST 是少見的胃腸道間葉組織來源的腫瘤，近年發(fā)病率略有增加[1-2]。本文報道的1例胃間質(zhì)瘤合并代謝綜合征患者，術(shù)前發(fā)現(xiàn)胃底及胃體大彎側(cè)多發(fā)胃間質(zhì)瘤，經(jīng)獨立的LSG 治療后胃間質(zhì)瘤得到根治，且患者體重、血糖、血壓明顯改善，恢復(fù)良好。在本病例報告中，我們強調(diào)因代謝綜合征而計劃行LSG、術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)合并胃良性腫瘤的患者，盡可能一次手術(shù)，以期解決患者所有的臨床問題，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時減輕患者經(jīng)濟負擔?；颊吲?2 歲，因“血糖控制不佳1 月余”入院，空腹血糖約為15 mmol/L。既往2 型糖尿病病史7 年余，規(guī)律服用鹽酸二甲雙胍片（早兩片、中兩片、晚三片）、阿卡波糖片（一次兩片，3次/d）、鹽酸吡格列酮片（一次兩片，1 次/d）、重組甘精胰島素注射液睡前15 U，多次因血糖控制不佳入住我院內(nèi)分泌科；“高血壓病”病史30 余年，血壓最高達150/110 mmHg，規(guī)律服用纈沙坦氫氯噻嗪片1 片qd，琥珀酸美托洛爾1 片qd，富馬酸比索洛爾片一片qd，血壓控制可。多囊卵巢綜合征病史30 余年，既往行X 線深部照射治療。高尿酸血癥病史6 年余，未規(guī)律治療。家族史:父母已故，母親生前有糖尿病，父親生前有高血壓病。1 兄3 姐，大姐有糖尿病、高血壓病、中風(fēng)病史，二姐有糖尿病、高血壓病史，三姐有高血壓病史。專科查體:身高164 cm，體重88 kg，體重指數(shù)32.72 kg/m2，血壓135/79 mmHg。輔助檢查:2020 年5 月10 日葡萄糖14.77 mmol/L，5 月8 日腹部CT 示:肝左葉與胃體間異常信號，建議結(jié)合臨床隨診，必要時增強掃描；脂肪肝。于內(nèi)分泌科控糖治療后患者血糖平穩(wěn)，因患者訴近半年上腹部疼痛不適，行胃鏡檢查:（1）胃底黏膜下病變（間質(zhì)瘤? 平滑肌瘤?）；（2）胃體黏膜下病變（間質(zhì)瘤? 平滑肌瘤?）；（3）慢性萎縮性胃炎伴急性活動；（4）十二指腸降段病變（皺襞堆積?）。見圖1、圖2。為行手術(shù)治療遂轉(zhuǎn)入胃腸外科，于2020 年5 月29 日行LSG。術(shù)中探查見:肝臟呈脂肪肝樣改變，邊緣圓鈍，網(wǎng)膜脂肪堆積。腫瘤位于胃底、胃體大彎側(cè)，考慮為胃間質(zhì)瘤，決定行袖狀胃切除術(shù)。首先顯露幽門，距幽門4 cm 于胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)游離胃大彎，向上至His 角，顯露左膈肌腳，將胃大彎側(cè)、胃底完全游離。請麻醉科醫(yī)師臺下經(jīng)口置入引導(dǎo)管，引導(dǎo)管頭部過幽門至十二指腸。在引導(dǎo)管標記引導(dǎo)下，采用內(nèi)鏡下切割閉合器距幽門6 cm 處沿大彎側(cè)切除多余的胃體、胃底，切緣處連續(xù)縫合加固，放置引流管一根。術(shù)中出血約50 mL。大體標本示:漿膜面查見腫物3 枚，大者1.2 cm×1 cm×1 cm，切面灰白色，質(zhì)韌，位于漿膜下，余者長徑0.8～1.5 cm，性質(zhì)同大者。術(shù)后病理示:胃體大彎側(cè)黏膜下至漿膜下原發(fā)GIST，梭形細胞型，核分裂象計數(shù):1/50 HPF（5 mm2），手術(shù)切緣陰性，危險度評估腫瘤均為極低危險。免疫組化:2 號標本:CD117（+）、CD34（+）、DOG1（+）、S-100（-）、SDHB（+）、SMA（-）、PHH3（個別+）、Ki-67（約5%）。4 號標本:SMA（-）、CD117（+）、DOG1（+）。見圖3。術(shù)后1 年隨訪，患者體重68 kg，體重指數(shù)25.28 kg/m2。2 型糖尿病藥物治療方案更改為門冬胰島素注射液，每次用量:4 IU，三餐前皮下注射；德谷胰島素注射液，每次用量6 U，睡前一次皮下注射。高血壓藥物治療方案為琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg/片，1 片/次，1 次/d；厄貝沙坦氫氯噻嗪片，1 片/次，1 次/d，血壓控制在107/60 mmHg。復(fù)查血糖指標:葡萄糖5.35 mmol/L，糖化血紅蛋白6.30%。復(fù)查胃鏡提示:賁門松弛，黏膜光滑。殘胃:黏液湖渾濁，量中等；胃體見縱行瘢痕，表面光滑，胃腔變小呈袖管狀。見圖4。

圖1 胃鏡顯示胃底隆起性病變（藍染部分）

圖2 胃鏡顯示胃體大彎側(cè)隆起性病變（藍染部分）

圖3 胃大體標本

圖4 術(shù)后1 年復(fù)查胃鏡

討論 中國肥胖癥患者已超過9 000 萬，成為全球肥胖人口第一大國，同時也是胃癌大國；據(jù)報道全球近半數(shù)的男性胃癌新發(fā)病例在中國[3-4]。東亞人群胃癌好發(fā)于胃小彎側(cè)，因此中國肥胖癥的手術(shù)治療方案主要為LSG[5-6]。與傳統(tǒng)Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比，LSG 手術(shù)難度小，術(shù)后并發(fā)癥少，且保留了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后可行胃鏡檢查，避免了胃癌漏診。遺憾的是，我國減重手術(shù)近十年開始快速發(fā)展，但術(shù)后胃癌發(fā)病率的相關(guān)研究尚未大規(guī)模開展，尚不明確減重手術(shù)后胃癌的發(fā)病情況。

GIST 是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，可發(fā)生在胃腸道的任何部位。最常見的部位是胃，其次為小腸、結(jié)腸、直腸。大多數(shù)GIST 不會表現(xiàn)出臨床癥狀，因此生活中通常難以發(fā)現(xiàn)。全球GIST 的發(fā)病率為1～2 人/10 萬，患病率則為13 人/10 萬[7]。而在減重手術(shù)中，將以往所有報告的病例加在一起，則可以得出0.72%（每1 000 人中有7 人）的發(fā)生率，仍遠高于一般人群[8]。具體原因考慮與微小GIST 常規(guī)胃鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

本例患者體重指數(shù)為32.72 kg/m2，長期患有2 型糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合征，具有顯著的高血壓與2 型糖尿病家族史，且血糖長期控制不佳，屬于典型的代謝綜合征。對于無明顯腹部癥狀的肥胖癥患者，本醫(yī)療中心術(shù)前不常規(guī)行胃鏡檢查，該患者于內(nèi)分泌科治療期間因腹部不適行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底及胃體大彎側(cè)兩處胃間質(zhì)瘤，為行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入胃腸外科。術(shù)前討論考慮患者胃間質(zhì)瘤均位于胃底及胃體大彎側(cè)，且嚴重肥胖，代謝綜合征難以控制，因此決定行LSG。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)3枚腫瘤，均為極低危險，因此無需服用靶向藥。術(shù)后隨訪，患者體重明顯減輕，體重較前減輕20 kg（23%），血糖及血壓較前控制明顯好轉(zhuǎn)，口服藥物較前種類、劑量下調(diào)。胃鏡檢查未見復(fù)發(fā)。

考慮到肥胖癥手術(shù)患者的胃間質(zhì)瘤發(fā)生率明顯高于一般人群，我們對本中心2019 年開展減重手術(shù)以來的59例減重手術(shù)患者的病理進行復(fù)習(xí)，另發(fā)現(xiàn)1例51 歲女性，術(shù)前腹部CT 及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后病理提示:胃肌壁內(nèi)單發(fā)原發(fā)GIST，梭形細胞型，大小0.7 cm×0.4 cm×0.4 cm，核分裂象計數(shù):0/50 HPF（5 mm2），瘤細胞異型性:輕，手術(shù)切緣陰性，極低危險。半年隨訪，未見復(fù)發(fā)傾向。截至目前，本中心減重手術(shù)患者GIST 發(fā)病率為3.4%，遠高于既往文獻報告，考慮減重手術(shù)患者基數(shù)太少，導(dǎo)致偏差較大。

此外，我們還進行了文獻復(fù)習(xí)，本例是以往報告中唯一1例通過LSG 切除的多發(fā)GIST[9]。以往病例報告中的袖狀胃切除合并胃間質(zhì)瘤，往往是術(shù)后病理回顧意外發(fā)現(xiàn)，僅有的幾例術(shù)前發(fā)現(xiàn)，也多行聯(lián)合手術(shù)切除，本例患者成功施行了獨立的LSG，既根治了多發(fā)胃間質(zhì)瘤，也改善了患者的代謝綜合征。

本例是國際上首次報道的多發(fā)胃間質(zhì)瘤合并代謝綜合征的LSG，通過一次手術(shù)，解決了患者多個臨床問題，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時減輕了患者的經(jīng)濟負擔。