腹腔鏡治療胃網(wǎng)膜血管瘤破裂出血:附2例報告

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科 印隆寬，劉建軍，馮以國，賀 林，王 瑋，王 攀

胃網(wǎng)膜血管瘤自發(fā)性破裂出血較罕見，此類患者一般無新近腹部外傷史、手術(shù)史、抗凝治療和/或系統(tǒng)性血管疾病史；臨床上可聯(lián)合常規(guī)腹部超聲、腹部CT 及腹腔穿刺等輔助檢查加以診斷；治療方式可根據(jù)病情發(fā)展選擇，急性期一般選擇手術(shù)治療，效果較佳，技術(shù)成熟的醫(yī)院選擇腹腔鏡手術(shù)可取得良好效果[1]。目前國內(nèi)外較少有腹腔鏡手術(shù)治療胃網(wǎng)膜血管瘤破裂出血的報道，我們收治2例胃網(wǎng)膜血管瘤自發(fā)性破裂出血伴腹腔內(nèi)巨大血腫患者，均行腹腔鏡手術(shù)，療效良好。例1 女，61 歲，因“中上腹隱痛2 月余，加重1 天”于2018 年9 月16 日收入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科?；颊咦允鋈朐呵? 月余無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛及臍周牽扯樣疼痛，為持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加重。于當(dāng)?shù)乜诜爸雇此帯保ň唧w藥名、劑量不詳）治療后，腹痛癥狀緩解，遂未進(jìn)一步檢查與治療。入院前1 天，步行上樓時出現(xiàn)腹部持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈，呈陣發(fā)性加重，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服“止痛藥”（具體藥名、劑量不詳）后，癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)頭暈、乏力，伴大汗淋漓等不適，遂來我院就診。患者自發(fā)病大便正常，小便呈濃茶色1 天，體重?zé)o明顯變化。入院體格檢查:體溫36.5℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓126/80 mmHg。急性面容，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚濕冷、彈性減弱。腹部平坦，腹壁皮膚無破損、疤痕、瘀斑、出血點、靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。中上腹深壓痛、中度反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音呈強(qiáng)陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音弱1～2 次/min，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血。輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞:9.84×109/L，中性粒細(xì)胞:78.6%，紅細(xì)胞:3.03×1012/L，血小板:130×109/L，血紅蛋白:91 g/L，紅細(xì)胞壓積:0.283（參考值:0.4～0.5），凝血功能檢查未見異常。腹部B 超:腹盆腔積液，肝周積液間距約3.9 cm，脾周約2.2 cm，下腹約3.2 cm，盆腔約2.8 cm。腹部增強(qiáng)CT 提示:腹盆腔積液，胃大彎側(cè)團(tuán)片狀稍高密度影約9.8 cm×6.9 cm×6.5 cm，肝周、脾周積血（圖1a）。急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見腹盆腔血性液體共約1 400 mL，胃體大彎側(cè)網(wǎng)膜內(nèi)探及10 cm×8 cm×8 cm 的橢圓形包塊伴周圍血凝塊包裹（圖1b）。包塊邊界尚清，伴活動性出血，緊鄰胃體大彎側(cè)，難以與之分離。超聲刀充分游離包塊后，距包塊邊緣約3 cm 處用腔內(nèi)切割閉合器完整切除血腫及胃大彎側(cè)部分楔形胃壁（圖1c），術(shù)后予以止血、抗感染、對癥等治療，術(shù)后病檢提示:胃網(wǎng)膜組織符合血管瘤伴出血（圖1d），患者術(shù)后7 d 痊愈出院，門診隨訪1 年，患者未述特殊不適。例2 男，81 歲，因“腹痛20 h”于2020 年12 月13 日收入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科。患者自述，入院前20 h 無明顯誘因出現(xiàn)中上腹陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后加重，不伴畏寒、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮診斷“腹腔占位”，予以止痛、對癥等治療，癥狀無明顯緩解，并逐漸出現(xiàn)腹脹，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，大便未解，小便呈濃茶色，體重?zé)o明顯變化。既往史:高血壓病史約10 年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，平時服用硝苯地平控制血壓，未規(guī)律監(jiān)測血壓。1 年余前患者因“腦梗塞”，致左側(cè)肢體肌力減退，病后長期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣治療。入院體格檢查:體溫36.5℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓138/90 mmHg。急性面容，皮膚濕冷、彈性減弱。腹部平坦，腹壁皮膚無破損、疤痕、瘀斑、出血點、靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。中上腹壓痛、反跳痛，無肌緊張。腹部未觸及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音呈強(qiáng)陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音弱，2～3 次/min，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞:15.89×109/L，中性粒細(xì)胞:80.1%，紅細(xì)胞:3.27×1012/L，血小板:91×109/L，血紅蛋白:107 g/L，紅細(xì)胞壓積:0.311，凝血功能指標(biāo)正常。腹部增強(qiáng)CT:（1）腹腔干起始部局部管腔明顯狹窄，管壁可見少許鈣化灶，考慮動脈粥樣硬化改變。腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈、右側(cè)髂外動脈鈣化斑塊形成，部分伴附壁血栓形成。（2）左上腹腔血腫形成，血腫與胃壁大彎側(cè)分界不清，腹盆腔積液/血（圖2a）。完善術(shù)前檢查后行腹腔鏡探查，術(shù)中見腹盆腔血性液體共約1 000 mL，血腫位于胃大彎側(cè)，大小約10 cm×9 cm×3 cm，血腫與胃壁分界不清，距血腫邊緣2～3 cm連同部分胃壁，用切割閉合器切除部分胃壁與血腫，術(shù)中充分止血，創(chuàng)面置一血漿引流管。術(shù)后病檢提示:網(wǎng)膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（圖2b），患者術(shù)后8 d 痊愈出院，門診隨訪6 個月未見明顯異常。

圖1 a:CT 示胃大彎側(cè)腫物（白色箭頭所示），肝周、脾周積液/積血（紅色箭頭所示）；b:血腫與胃壁大彎側(cè)分界不清；c:術(shù)中整塊切除血腫及部分楔形胃壁；d:術(shù)后病檢示胃網(wǎng)膜組織符合血管瘤伴出血（HE×100）

圖2 a:CT 示左上腹腔血腫形成，血腫與胃分界不清（白色箭頭所示），腹盆腔積液/血（紅色箭頭所示）；b:術(shù)后病檢示網(wǎng)膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（HE×100）

討論 導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的原因很多，包括創(chuàng)傷、醫(yī)源性、動脈瘤破裂、婦科疾病、惡性腫瘤、炎癥及自身免疫，而自發(fā)性或特發(fā)性出血的病因較少。腹部卒中是由于腹腔內(nèi)不明原因?qū)е碌母骨粌?nèi)血管自發(fā)性破裂，從而引起腹腔內(nèi)、腹膜后急性出血，伴或不伴休克癥狀的一類急腹癥，其具體發(fā)病機(jī)制、原理目前尚不明確，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道可能存在的發(fā)病原因:（1）腹腔臟器血管畸形、內(nèi)臟腫瘤、凝血功能異常、肝硬化、高血壓、動脈硬化、風(fēng)濕、免疫系統(tǒng)疾病等。Wang 等[2]報道了內(nèi)臟血管破裂可導(dǎo)致腹腔出血；Kumari 等[3]報道了妊娠期間可發(fā)生無明顯誘因、自發(fā)性的腹腔內(nèi)出血。亦有報道，胰腺腫瘤纖維瘤是導(dǎo)致腹腔出血的少見病因之一[4]。此外，巨大肝癌及女性子宮肌瘤的破裂也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)意外出血[5-7]。Aseni 等[8]觀察到無外傷原因、合并肝硬化門脈高壓的患者發(fā)生自發(fā)性的腹腔內(nèi)出血。Xu 等[9]報道，患有動脈硬化的患者亦有自發(fā)性腹腔內(nèi)出血的可能。Merichal 等[10]報道，胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的以腹腔出血為主要表現(xiàn)的急腹癥。Lin 等[11]報道，腹腔的某些靜脈曲張可導(dǎo)致腹腔自發(fā)性出血的急腹癥表現(xiàn)。（2）少數(shù)不存在任何既往病史的年輕人[1]，亦有腹部卒中的情況發(fā)生。（3）本文所報道的2例由于胃網(wǎng)膜血管瘤破裂導(dǎo)致的腹部卒中，在眾多因素中，屬更為少見的病因。

此類患者多為急性起病，輔助檢查包括血常規(guī)、腹部B 超、腹部X 片、腹部CT、CTA、造影、介入等；必要的體格檢查包括腹部詳細(xì)查體，觸診時可有出血部位的壓痛、反跳痛甚至肌緊張；出血量大時，叩診可發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性或強(qiáng)陽性；診斷性腹腔穿刺或陰道后穹隆穿刺（女性）可抽出不凝血等。綜合這些檢查，可有助于判斷腹腔有無出血。

根據(jù)患者出血量及生命體征情況選擇不同的處理措施:（1）保守治療:對于診斷尚不明確、出血量較小或生命體征平穩(wěn)等情況予以保守治療，如止血、輸血、補(bǔ)液等治療；（2）手術(shù)治療:對于手術(shù)指征明確，出血量較大、保守治療效果差或無效的病例，在積極糾正休克的同時予以手術(shù)探查，探查分為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)。Hwang 等[1]報道，腹腔鏡下治療“腹部卒中”取得良好療效，但如果腹腔鏡手術(shù)困難可考慮中轉(zhuǎn)開腹或直接開腹探查；（3）介入治療:部分患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，影像學(xué)檢查已明確出血部位，但如果出血位置特殊，手術(shù)風(fēng)險較大，可通過介入的方式進(jìn)行治療，也可取得較好療效[1]。

文獻(xiàn)報道[1，12-13]，非手術(shù)治療腹部卒中的死亡率接近100%。腹部卒中的手術(shù)治療若能明確出血部位并及時進(jìn)行正確處理，可使死亡率降低至8.6%左右；而出血部位不明確的手術(shù)病例死亡率約為54.8%，死因主要是失血性休克及其嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。由此可見，積極手術(shù)治療可取得較好的治療效果，若能發(fā)現(xiàn)出血灶，并徹底止血，患者預(yù)后良好。

本文報道的2例胃網(wǎng)膜血管瘤自發(fā)性破裂出血，作為腹部卒中的少見原因之一，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)少見報道，此類疾病的具體機(jī)制目前仍不十分清楚，對其診斷考慮主要有以下的高危因素:（1）合并心腦血管疾病的高齡患者，如高血壓、動脈硬化、高血脂、冠心病等，對于長期口服抗凝藥物治療的患者，更應(yīng)考慮其存在的可能[1]。如本文例2 患者同時患有原發(fā)性高血壓，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，同時有腦梗塞病史，長期口服阿司匹林抗凝治療。部分無高危因素、無明顯誘因的患者也可發(fā)生此病[14]。（2）伴有先天血管畸形的患者亦可發(fā)生腹部卒中，尤其在暴飲暴食、酗酒等情況下，發(fā)生劇烈嘔吐后，更容易導(dǎo)致腹部卒中的發(fā)生[15-16]。我們報道的這2例患者，雖然生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，考慮均為老年患者，對出血的耐受性較差，進(jìn)一步經(jīng)B 超、CT 等證實腹腔內(nèi)出血量較大，保守治療的成功率較低，因此選擇手術(shù)治療，效果良好，術(shù)后分別于門診隨訪6 個月、12 個月，均未見明顯異常。既往多采用開放手術(shù)，近年腹腔鏡技術(shù)已得到快速發(fā)展，并具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，本文2例患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，療效良好，術(shù)后恢復(fù)較快，均于術(shù)后1 周左右痊愈出院。因此，對于腹部卒中患者，尤其老年患者，非緊急情況下腹腔鏡手術(shù)可作為首選的治療方案，當(dāng)然這有待于我們增加病例數(shù)進(jìn)一步探索。

綜上，臨床醫(yī)生在面對具有高危因素的腹部卒中患者時，應(yīng)考慮有無胃網(wǎng)膜血管瘤自發(fā)破裂的可能，并在具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取腹腔鏡手術(shù)治療，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者快速康復(fù)。