腹腔內(nèi)補片植入修補術的歷史、現(xiàn)狀與展望

曹 楨，劉子文

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京，100730）

腹壁缺損的治療目前已相對成熟，但對全球疝和腹壁外科醫(yī)師而言仍富有挑戰(zhàn)性。開放手術修補缺損需廣泛游離前腹壁組織，術后切口發(fā)生感染風險較高，一定程度上延長了住院時間，為改善此問題，學者們將腹腔鏡技術與開放術式的理念相結合提出許多新技術。盡管隨著新材料的創(chuàng)新、新技術的探尋及腔鏡平臺的更新?lián)Q代，腹腔內(nèi)補片植入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）目前仍是治療腹壁缺損的主流術式。本文現(xiàn)就IPOM 的歷史演變、發(fā)展現(xiàn)狀及展望作一綜述。

1 IPOM 的歷史演變

在腹腔鏡技術的蓬勃發(fā)展及廣泛應用下，1972 年Bourgeon 首次提出腹腔內(nèi)補片修補術的概念，實現(xiàn)了腹壁到腹腔修補的轉(zhuǎn)變。1992 年Toy 等聯(lián)合報道腹腔內(nèi)補片修補術治療腹股溝疝[1]。1993 年LeBlanc 等將腹腔內(nèi)補片修補理念應用于腹壁切口疝的治療，開創(chuàng)了腹腔鏡腹壁切口疝修補術的新模式，憑借微創(chuàng)、腹壁創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)勢，得到患者的選擇，更成為切口疝修補術的主要推薦術式。隨著技術的不斷進步，不僅局限于半月線疝、腰疝等原發(fā)性腹壁疝或較小切口疝的治療，也已逐漸用于腹直肌分離、腹壁腫瘤等復雜或巨大腹壁缺損的修補，腹腔鏡IPOM 較低的術后切口感染率使其更適于容易發(fā)生感染的患者，如肥胖、合并糖尿病、免疫功能障礙等。

在IPOM 的發(fā)展歷程中，最具代表性的是腹壁功能的重建。在發(fā)展早期、中期，疝外科醫(yī)生多選擇不關閉缺損。因其帶來的一系列手術并發(fā)癥（血清腫、復發(fā)、補片膨出等），使外科醫(yī)生意識到關閉缺損的重要性與必要性[2]。國際內(nèi)鏡疝學會于2014 年在《腹腔鏡腹壁切口疝治療指南》中明確指出，腹腔鏡腹壁切口疝修補術并不是無張力修補，應使腹壁保持一定程度的生理張力[3]。同年，我國《腹壁切口疝診療指南（2014 年版）》亦指出，在切口疝治療中，盡可能關閉疝缺損以增強患者腹壁功能[4]。疝和腹壁外科部分學者認為，切口疝的修補不僅是缺損的修補，更應注重重塑腹壁、增強功能，因此提出腹腔鏡切口疝修補術“加強法”（IPOM-Plus或IPOM+）的概念，即為關閉缺損。不關閉缺損的IPOM 稱為“標準IPOM（sIPOM）”或“橋接IPOM”。

2 IPOM 的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 腹腔內(nèi)補片修補術在腹股溝疝中的應用 1991 年Arregui 報道腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療腹股溝疝；1992 年Toy 等應用IPOM治療腹股溝疝；同年，Mckernan 提出腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）。TAPP、IPOM、TEP 成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的主要術式，因其微創(chuàng)優(yōu)勢得到疝外科醫(yī)生的青睞。20 世紀90 年代的研究表明，因IPOM 術后并發(fā)癥較多、復發(fā)率較高逐漸在腹股溝疝的治療中淘汰，TAPP 及TEP 已廣泛用于腹股溝疝的治療。TAPP、TEP 適于絕大多數(shù)腹股溝疝患者，但對有保護精索需要、下腹部放療史、既往多次下腹部手術史、多次復發(fā)疝、心肺狀況不能耐受長時間手術的患者，因其腹股溝管后壁、腹股溝區(qū)腹膜及腹膜前間隙可能存在纖維化，可選擇IPOM，既可避免精索損傷、腹膜剝離困難，又可縮短手術時間[5-7]。此類患者選擇IPOM 可降低解剖腹膜前間隙帶來的相關并發(fā)癥，但術后復發(fā)率較高，究其原因可能是選用補片規(guī)格較小、補片由Cooper韌帶滑脫及固定不牢導致移位等。部分學者認為此類患者應采用前入路方式修補，Andersen 等回顧性分析2004～2010 年為37例腹膜纖維化腹股溝疝患者行IPOM 的臨床資料，與Lichtenstein 相比，IPOM 在術后再次復發(fā)、疼痛方面具有一定優(yōu)勢[8]。針對此類罕見、復雜腹股溝疝患者，最佳治療方案仍存有爭議，IPOM 可作為外科醫(yī)生考慮術式之一。

2.2 腹腔內(nèi)補片修補術在腹壁缺損中的應用 IPOM 已在腹壁缺損的治療中得到廣泛應用，可在機械強度的支撐下恢復部分腹壁功能。橋接IPOM 是修補小、中型切口疝及缺損＜10 cm 腹壁疝成熟有效的術式。因橋接IPOM 存在一定局限性，在此基礎上重大改進即為加強IPOM，強調(diào)腹壁缺損的關閉。此術式的經(jīng)驗證實，可進一步減少術后復發(fā)、血清腫及補片膨出等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會指出腹壁缺損是否關閉由外科醫(yī)師決定，但證據(jù)等級為弱推薦，仍需高質(zhì)量研究證實[10]。根據(jù)關閉缺損的方式可分為體外與體內(nèi)關閉、連續(xù)或間斷關閉。體外關閉可通過縫合線穿引器經(jīng)皮穿刺懸吊，體表刺傷的數(shù)量可能增加切口感染、縫合肉芽腫及影響術后美觀等；體內(nèi)關閉可通過腹腔內(nèi)直接縫合得以實現(xiàn)，但對縫合要求較高，對術者而言相對具有難度，應根據(jù)自身技術水平選擇合適的縫合方式。大多數(shù)學者采用0～2 號不可吸收縫線關閉缺損，且間斷縫合間距為1 cm[11]，國際內(nèi)鏡疝學會推薦使用不可吸收縫線關閉缺損[12]。相較于橋接IPOM，加強IPOM 可關閉缺損，但當缺損＞10 cm 時，即使降低腹腔內(nèi)壓力，仍存在張力關閉的可能性，此時推薦采用內(nèi)鏡下組織分離技術。1990 年內(nèi)鏡下組織分離技術由Ramirez 等提出，實現(xiàn)在加強IPOM 基礎上治療腹壁疝或切口疝[13]。但隨著腹腔鏡腹壁切口疝修補術的不斷發(fā)展，巨大腹壁缺損對IPOM 而言已不再是障礙；文獻報道，加強IPOM 最大可關閉的缺損寬度為14 cm，但部分患者存在一定危險因素，如肥胖、腹壁順應性差等，即使缺損＜10 cm，仍存在張力關閉現(xiàn)象[14]。基于以上情況，推薦使用一些臨床參數(shù)評估患者采用加強IPOM 關閉缺損的可能性，包括身體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、缺損位置等。

補片的應用是腹壁缺損修補的核心，IPOM 需采用腹腔內(nèi)防粘連補片，多為組織隔離補片，為具有防粘連涂層的全微孔材料或帶微孔材料的復合補片，植入體內(nèi)后隔離層約2周吸收，新生腹膜約10 d 長入，可達“腹膜化”效果。最新研究認為，可將IPOM 修補理念理解為腔鏡下Sublay 術式，補片的防粘連涂層吸收后，合成補片被新生腹膜包裹。如因補片鋪展不平，腹膜化后未能完全包裹，易致合成補片對腹腔內(nèi)臟器的侵蝕，引起術后腸粘連、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥[15]。目前，對于IPOM 所用補片的類型缺乏相關指南，外科醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗使用補片，各種防粘連補片各有千秋，仍待進一步多中心隨機對照研究評估其使用及相關并發(fā)癥，為指南制定提供依據(jù)。

補片的重疊是決定手術效果及術后并發(fā)癥的關鍵，尤其合并糖尿病、腹直肌分離等危險因素的患者[16]。LeBlanc 為明確補片重疊面積對腹壁疝修補術后疝復發(fā)的影響程度進行Meta 分析，結果表明在腹腔鏡腹壁疝修補術中，疝復發(fā)的風險隨補片重疊面積的增加而降低[17]。因此，國內(nèi)外專家曾廣泛認為，補片與缺損周圍的正常組織應重疊至少3～5 cm。Hauters 等對213例行橋接IPOM 的切口疝或腹壁疝患者進行前瞻性研究，結果發(fā)現(xiàn)補片與缺損面積比值而非補片重疊程度是預測疝復發(fā)的重要危險因素[18]。根據(jù)補片重疊程度修補缺損的方式已于2019 年國際內(nèi)鏡疝學會發(fā)布的腹腔鏡腹壁疝、切口疝治療指南中所摒棄，推薦IPOM 選擇補片時應依據(jù)補片與缺損面積比值＞16∶1 或半徑比＞4∶1 進行修補[12]。

補片的固定方式與手術效果、術后患者生活質(zhì)量息息相關，如何有效固定一直是國內(nèi)外專家討論的問題。適當?shù)貙⒀a片固定于腹壁是IPOM 修補的前提，現(xiàn)固定方式包括縫線、固定器釘合、醫(yī)用膠或這些技術相互組合。采用縫線直接縫合因角度問題存在一定難度，有學者采用機器人縫合固定可相對簡化操作。Chan 等回顧分析84例行加強IPOM 修補（補片與釘槍數(shù)量比≤4∶1）74例行加強IPOM 修補（補片與釘槍數(shù)量比＞4∶1）的腹壁疝或切口疝患者的臨床資料，隨訪結果表明，對于有復發(fā)風險因素的腹壁疝與切口疝患者，加強IPOM 修補中釘槍數(shù)量的選擇應依據(jù)補片與釘槍數(shù)量比≤4∶1 的標準[19]。部分學者認為，穿透性固定方式（縫線、可吸收或不可吸收釘槍等）可導致術后急性或慢性疼痛、腸瘺，甚至心包填塞，建議使用非穿透性固定方式（醫(yī)用膠），這種膠粘技術能在很大程度上消除補片表面與腹膜間的間隙，有效減少血清腫的形成、補片移位及疝復發(fā)的風險[20]。Wilson 為138例切口疝患者行IPOM 修補，采用醫(yī)用膠固定補片，隨訪40 個月以上，結果表明氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠固定補片是安全、可行的，術后血清腫較少，可減少穿透腹膜相關并發(fā)癥的發(fā)生[21]。有學者針對Wilson 的結果提出異議，醫(yī)用膠僅是將補片與腹膜相貼附，但補片應完全固定于腹壁，以防止從柔韌的腹膜上移位[22]。醫(yī)用膠固定機械力量相對薄弱，在特定病例如小、中型缺損患者中適用，但在較大缺損時仍建議有創(chuàng)固定。2011 年機器人技術開始應用于疝修補術，2014 年獲美國FDA 認證。由于其優(yōu)越的人體工程學特征，在關閉缺損、補片固定等方面具有顯著優(yōu)勢。機器人技術解決了腹腔鏡檢查的局限性，明顯提高了靈敏度。大多數(shù)疝外科醫(yī)生行腹腔鏡腹壁切口疝修補術與機器人腹壁疝修補術時，通常選用機器人IPOM 術式。Fuenmayor 等回顧分析31例行機器人腹壁疝修補術加強IPOM 的腹壁疝或切口疝患者的臨床資料，結果提示，機器人IPOM 安全、有效，可考慮作為一線治療方案[23]。

加強IPOM 術式在過去近十年得到廣泛應用，眾多臨床研究亦肯定了其治療效果。從術后并發(fā)癥角度，加強IPOM相較橋接IPOM 可能具有更好的療效，但患者術后生活質(zhì)量尚不清楚。Saijo 等對14例行橋接IPOM 患者、19例行加強IPOM 患者的術后生活質(zhì)量采用36 項簡表調(diào)查分析進行評分，結果顯示，術后1 年生活質(zhì)量均優(yōu)于術前，加強IPOM 在減少術后血清腫方面具有一定優(yōu)勢，但兩種術式在生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學意義[24]，考慮系該研究為回顧性研究、樣本量較少、兩組患者基線不同等造成。加強IPOM 雖在腹壁缺損關閉方式、補片固定及重疊方式等方面取得了滿意的研究結果，但尚未建立標準化的治療方案且推薦證據(jù)水平仍較低，仍需前瞻性、高質(zhì)量、大宗隨機對照臨床研究證實。

3 IPOM 的展望

IPOM 在過去近30 年中得到迅猛發(fā)展，是現(xiàn)階段腹腔鏡腹壁切口疝修補術的主流術式。雖在腹壁缺損的關閉、補片重疊及固定方面已逐漸達成共識，但其治療效果目前仍不滿意。未來發(fā)展的三大方向為:新材料的創(chuàng)新、新技術的探尋及腔鏡平臺的更新?lián)Q代。

IPOM 的理念趨于完美，但尚缺乏理想修補材料的支撐。盡管腹腔內(nèi)補片多為防粘連補片，有學者試圖采用液體抗粘連劑，其被認為是可快速降解的腹膜保護劑，其降解率及可耐受性仍存疑，且對機體而言仍是異物，可引起急性或慢性免疫應答反應、炎癥、腸粘連、腸梗阻、腸瘺等腹腔內(nèi)并發(fā)癥，甚至導致潛在的更嚴重的術后并發(fā)癥，如補片感染、慢性疼痛、再次手術困難等。目前，市場上不同類型防粘連補片對機體的影響尚未明確，當務之急是新材料的創(chuàng)新，研發(fā)出一種具備類似腹膜結構又像肌筋膜般可增強腹壁結構的完美補片，IPOM 的前景會更加廣闊。目前IPOM 技術相對成熟安全，外科醫(yī)生可針對其適應證熟練施術。然而現(xiàn)階段修補材料的限制推動了在IPOM 理念基礎上不斷探索新的術式，更加強調(diào)微創(chuàng)與腹壁功能重建的概念[25-26]。腹壁功能的重建不僅只是恢復腹壁的完整性、功能性，更應盡可能避免過多的分離腹壁組織。近年，腔鏡平臺在外科領域內(nèi)以突飛猛進的速度更新?lián)Q代，涌現(xiàn)出單孔腹腔鏡、3D、4K、達芬奇等一系列新設備。腔鏡平臺的操作性強、靈活便捷，進一步推動了IPOM 的發(fā)展。術式的不斷進步離不開腔鏡平臺的依托，相信基于更新的設備，腹壁缺損的治療會擁有更佳的解決方案。

綜上，IPOM 修補腹壁缺損遠未達到理想腹壁功能重建的要求，應依據(jù)患者缺損部位、缺損大小及是否合并其他疾病進行個體化的選擇。可以預見的是，新材料的創(chuàng)新、新技術的探尋、腔鏡平臺的更新?lián)Q代對未來手術效果的提升會起到關鍵的促進與幫助作用。